血液透析的抗凝技術(shù)楊鋒

血液透析的規(guī)范化

抗凝技術(shù)

朝陽醫(yī)院腎內(nèi)科楊鋒抗凝效果的重要性有效抗凝的影響1、直接關(guān)系到液體濾過效果2、溶質(zhì)的清除效果3、濾器的使用壽命無效抗凝的影響

1超濾濾下降2濾器凝血3出血抗凝目的1減少膜接觸反應(yīng)

2維持濾器的功能完整性

3血管通路的有效性

4影響膜接觸的細(xì)胞因子和

其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合理想抗凝目標(biāo)1不影響全身凝血系統(tǒng)

2應(yīng)用最小劑量的抗凝劑，

保證血液透析正常運(yùn)行

凝血過程內(nèi)凝途徑外凝途徑ⅫaⅪaⅨa+Ⅷ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+Ⅹa+Ⅴ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)纖維蛋白原(Ⅰ)凝血酶(Ⅱa)ⅩⅢ纖維蛋白(Ⅰa)ⅩⅢa交聯(lián)纖維蛋白ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纖維蛋白原(Ⅰ)纖維蛋白(Ⅰa)APTTPTTTAd會ap嫩te嚷d左fr掌om尚:Ku畢wa損ha寨raM玻et刊a勺l.Ar睡te同ri蛙os叮cl地erTh順ro抬mbVa在scBi邁ol20限02腔;裙22景:爆32腫9–奪34呆.血小懂板聚隸集牢固傅、但堵可逆滅性的探粘附不可莊逆的君粘附盤狀世靜止所期血創(chuàng)小板狀的掃亦描電紐奉鏡圖活化棵的血爺小板什聚集脹纖維雅蛋白籠條帶流動殘的盤州狀血翠小板滾動壓的球愈形血腫小板半球卵形血詢小板平鋪瘡的血蓮小板體外在循環(huán)基與凝兩血體外摘循環(huán)構(gòu)裝置研（穿順刺針桂、靜走脈內(nèi)洽插管通、導(dǎo)管岔、透荷析膜嗚等）東表面赤有不客同的停致凝界血性血小漢板黏遵附、館聚集凝血血漿兵蛋白京附著產(chǎn)生漢血栓紙素A2，激活舊凝血貌級聯(lián)瞎反應(yīng)體外籍循環(huán)巖促進(jìn)形凝血扛的因凳素低血鬧容量高血講細(xì)胞殿比容高超塘濾率透析蛾通路稼再循政環(huán)透析律中血曠液或幟血液策制品御的輸肉注透析堆中脂誤肪制彈劑的昆輸注使用睬動靜奔脈壺千（空攪氣暴質(zhì)露，敞氣泡陵形成艦，血御液振故蕩）理想犁的抗辰凝劑何的特毅點(diǎn)1用量環(huán)小，須維持幫體外托循環(huán)閉有效俱時蒙間長2不影豬響血貧濾器慚膜的氧生物恭相容降性3抗血觀栓作屠用強(qiáng)4出血雷危險帳小5藥物涌作用尋時間鑼短，揚(yáng)且局那限于濾器眠內(nèi)6監(jiān)測挨簡便赤易行創(chuàng)，適戴合床撿邊使用7長期紋使用襖無全傻身副評作用8可有紛相應(yīng)喪的拮加抗藥目前尾常用帳的抗構(gòu)凝方聽法1．普華通肝米素抗丸凝法2.低分寨子肝拴素抗脊凝法3.無肝朱素透恰析4.其他威抗凝丑方法1、肝君素肝素長是從精牛肺逐或豬女腸粘布膜中顧提取焰的一滾組分哀子量頭不一棉的多涌聚陰泊離子理酸性食粘多湖糖混烤合物與內(nèi)紛皮細(xì)怨胞和碼巨噬訴細(xì)胞后和血譽(yù)漿蛋未白相擔(dān)結(jié)合倘（峽血小滑板因油子4和vo剪nWi文ll旗eb必ra黎nd因子帶）肝素穿的結(jié)究構(gòu)平均價分子呼量為12嶄,0趨00道爾醒頓由40-4荷5個糖基癥單位牌組成肝素液抗凝體機(jī)制常規(guī)智肝素行抗凝廁法辟分兩降步：1.濾器勤管路索肝素北化：耕透析弄前用版肝素器鹽水胞（25亦00凱IU塘/L）循拒環(huán)15～30分鐘籠。2.透析撞開始銜首劑敏肝素20擠00～30喘00蠢IU（16～24尼mg放)或0.闊3～0.終5m鳥g/店kg。叢維持般持續(xù)置泵入呼肝素50餃0～20侍00餅IU考/h（4～16船mg貿(mào)/h撓)。拍監(jiān)測AP典TT、AC班T延長報(bào)基礎(chǔ)進(jìn)值的80％普通爽肝素植透析云的個赴體化錘在垃充分添抗凝撓的基縮慧礎(chǔ)上版調(diào)整碧肝素烈劑量淺使其徒最小第化，翼經(jīng)2~策3次透撞析制錦定出豪個體弊化的見抗凝臣處方普通妄肝素條的缺蠟點(diǎn)翅低偽分子漸肝素卷優(yōu)點(diǎn)易引器起出郊血并近發(fā)癥相對陳生物間半衰篩期短可引著起骨脆質(zhì)疏陰松：用抑制姑骨形才成促進(jìn)詳骨吸種收。影響拖脂質(zhì)匙代謝干擾軋血小咳板功孝能不易民引起谷出血亞并發(fā)砌癥相對而生物溉半衰箭期長引起環(huán)骨質(zhì)回疏松兇的副討作用狐較小具有孟良性鹿降脂寸作用細(xì)胞轎保護(hù)泊作用對血悼小板異影響羅小2.低分似子肝軋素抗銅凝法ER擾A-恐ED儀TA（歐衫洲腎噴臟協(xié)壯會-歐洲攀血透仿和移杜植協(xié)足會）腥指膠南明吉確指正出:“L客MW源H安全饒性良簽好療效鉆可靠使用根方便LM孝WH比普瘦通肝衣素更沖適宜援血透刷”低分勺子肝姨素抗客凝機(jī)處制Na田dr慕op草ar歌in速碧扮林En伍ox瓣ap籃ar炊in克賽Da議lt難ep社ar忘in法安擺明Pa乎rn默ap砌ar云in栓復(fù)享欣ar煉de硬pa醫(yī)ri菌nti法nz絮ap插ar杜inCY榨2嫂22ce浩rt收op鎖ar哥inHe軋pa副ri響n中(P儉M)普通弱肝素%片段>7500道爾頓%片段介于2500&7500道爾頓之間%片段<2500道爾頓肝素怨的分妹子量淘分布普通捏肝素15態(tài)00即0法安瀉明60潑0054香00速避女凝45指00克賽抗因詢子II媽a活性對血仿小板扒因子4的敏銹感性與白丙蛋白秒非特鳳異性叛結(jié)合較少罷抑制杯凝血惠酶的爐產(chǎn)生抗因仇子Xa活性對血牢小板面因子4的耐侵受性與白霉蛋白趙非特透異性熱結(jié)合培少抑制疏凝血怒酶的犬產(chǎn)生 血透時預(yù)防血凝塊形成 體重(kg) 血透開始時注射速碧林?劑量

<50 0.3ml 50~69 0.4ml ≥70 0.6ml若血義透時會間超愁過4小時艷，應(yīng)阿再給槐予較扯少劑辛量低管分子?，此辯后血休透所用叨劑量妖應(yīng)根廊據(jù)初皇次血畝透觀掀察到姑的效貧果進(jìn)權(quán)行調(diào)半整。憶在有素出血危險廳性病超人血罰透，屠低分省子?用量每應(yīng)是逮常用軌劑量晃的一培半。低分喉子對雞血液靈透析稅患者句的用煙法Fr散ax曉ip還an卷in身eSu蝴mm翠ar僅y蕉of掠P敵ro涼du引ct遙C幕ha灣ra屆ct鴨er攏is泡ti煩cs低分竊子肝頃素：宮血液姐透析彩抗凝麻治療脾的首向選其抗屢凝療爐效至葬少與只普通允肝素斜相當(dāng)出血萍并發(fā)藏癥更離少使用公更方號便，葉無需舍監(jiān)測Xa因子真活性LM慎WH是不摟可替霧換使霞用的美國FD暫A指南序：“FD練A提請躬醫(yī)生企和其蘿他醫(yī)誘務(wù)人格員在依使用獵時應(yīng)喉該特娛別考響慮到蓮，低冰分子綁肝素段不可比以與晶普通貪肝素販簡單痛地按讓單位逃進(jìn)行啄換算迎；某紹一低芹分子逢肝素評也不唱可與寸另一琴低分瓣子肝演素替煤換使頁用”低分死子肝到素也躬有出好血的突風(fēng)險符，必派要時要可給遞魚精糖蛋白袍中和宮。鋤每1m蛇g中和10棚0抗Xa長IU3.無肝蕉素透舊析適應(yīng)擊癥：1、活佛動性籌出血2、重襪度血詞小板獲減少3、其陽它因優(yōu)素?zé)o別法應(yīng)拘用肝缺素的獻(xiàn)病人方法1、肝胖素鹽分水（30安00～50淚00性IU膛/L閥)沖洗戒管路幕濾器30分鐘偷，再私用生帖理鹽躬水沖五洗干乒凈。2、高跨血流媽量透詞析，Qb>2蒼50朗ml悼/m濃in3、嚴(yán)擾密監(jiān)縫測靜右脈壓種和跨彼膜壓毅。4、每15～30分鐘銳用10們0～20脹0m床l鹽水墻沖洗掩一次輸透析域器禁忌般癥嚴(yán)重值心衰嚴(yán)重刃水鈉被儲留嚴(yán)重飾肺水犯腫需大喝超濾振量及外血流瓦動力遭學(xué)不君穩(wěn)定勤的病果人4.其他恨抗凝昌方法枸櫞貨酸鈉障抗凝闖法前列斬環(huán)素基抗凝放法甲磺惜奈莫婚司他販（FU番T)日本什已在探應(yīng)用戊糖裝單體指南5.帆2：無棵出血嶺傾向枯患者勵的透天析抗至凝無出挺血傾毫向患挺者透鐮析抗擁凝可巴采用摩普通幕肝素語或低旺分子脖量肝櫻素。雕（證窩據(jù)水眠平：A級）與普袖通肝碗素比作較，疫低分迷子肝寫素更觸安全帝（證培據(jù)水鄰平：A級）希、便謹(jǐn)于使成用（貪證據(jù)師水平道：C級）父且治目療效邊果相筆當(dāng)（證據(jù)魂水平霜：A級）印。低分繞子肝唯素其飛他優(yōu)醒點(diǎn)包勿括：洞改善意脂質(zhì)冶代謝黃（證近據(jù)水診平：B級）友、減煩少高牲鉀血則癥（證據(jù)腐水平餅：B級）稠和減壞少透皇析失由血（證據(jù)童水平慘：C級）掃。指南5.腫3：出開血傾貧向患悠者的棋透析叉抗凝出血張傾向險患者課應(yīng)避創(chuàng)免全邀身肝聽素化前抗凝伏，可疫使用室無肝草素治狗療并脾定時糖生理航鹽水憤沖洗級管路/濾器身或采壘用局都部枸異櫞酸穗抗凝鞋。因增再加透敢析后跡出血此危險城，不骨推薦贏局部毒肝素館化抗凝凝。（證價據(jù)水壟平：A級）指南5.坐4：肝到素誘握導(dǎo)血徐小板窗減少嘗癥HI尾T患者閘可采滔用水皂蛭素冠、枸化櫞酸穴或肝肝素類跨似物躺抗凝膛。（證就據(jù)水導(dǎo)平：A級）指南5.伍5：肝插素副石作用如在維持保性血區(qū)液透牢析治森療過鋤程中茄出現(xiàn)快普通證肝素副相關(guān)侮副作秀用，襯應(yīng)盡