危重病人的觀察及護理教學課件

危重病人的

觀察與護理1二、危重病人支持性護理一、危重病人的病情觀察評估學習的內容重點23一般情況生命體征意識狀態(tài)一、危重病人的病情觀察評估

心理反應瞳孔4嘔吐與排泄表情與面容皮膚與黏膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)（一）一般情況51.表情與面容

急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。62.皮膚與黏膜

應觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。73.姿勢與體位

觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。

84.飲食與營養(yǎng)

危重病人分解代謝增強,攝入量減少，消化、吸收功能減退。應觀察病人進食、飲水情況，準確記錄出入液體量，評估營養(yǎng)、水分能否滿足機體的基本需要。

95.嘔吐與排泄

注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。10（二）生命體征體溫脈搏呼吸血壓111.體溫

體溫低于35℃，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。手術后吸收熱一般不超過38℃。122.脈搏

應觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化。脈率＜60次/分或＞140次/分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質紊亂、藥物中毒等。133.呼吸

應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。144.血壓

血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴重的表現(xiàn)。

注意脈壓差

30——40mmhg.15昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡

意識障礙是指個體對內外環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。161.嗜睡

是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。172.意識模糊

其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。183.昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。

194.昏迷

是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。（1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。輕度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。20睜眼反應（E）語言反應（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼分5分：回答正確6分：遵囑動作3分：呼喚睜眼分4分：回答錯誤5分：定位動作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲C分：腫脹睜不開1分：無任何反應2分：刺激伸直

T分：插管或氣切無法發(fā)聲1分：無任何反應21形狀、大小和對稱性對光反應瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應是許多疾病病情變化的一個重要指標。四、瞳孔221.形狀、大小和對稱性

正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經等。232.對光反應

正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。24

（五）心理反應

對病人心理狀態(tài)的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。25病情觀察與記錄１保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護理4提供心理護理加強臨床護理26（一）病情觀察與記錄

及時觀察、準確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準確及時做好各項護理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并做好應急處理。27（二）保持呼吸道通暢

昏迷病人頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進病人咳嗽、排痰，改善通氣，預防繼發(fā)感染。28（三）確保病人安全

對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。

29加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導管通暢（四）加強臨床護理

301.注意眼、口、鼻及皮膚的護理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。312.補充營養(yǎng)及水分

應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應補充足夠的水分。323.維持排泄功能

保持大小便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。334.保持各種導管通暢

危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。

345.維持肢體功能

要保持關節(jié)功能位，病情允許者，可