心臟核磁的應(yīng)用課件

心臟核磁的應(yīng)用1心臟核磁2015年心肌病磁共振成像臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)心臟磁共振(cardiovascularmagneticresonance，CMR)通過(guò)多參數(shù)、多平面、多序列成像可同時(shí)對(duì)心臟的解剖結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)功能、血流灌注和組織特性進(jìn)行“一站式”評(píng)估，在心肌病病因診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷上具有獨(dú)特價(jià)值，已成為心肌病最理想的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。2心臟核磁的準(zhǔn)備工作患者準(zhǔn)備1．確定無(wú)磁共振檢查禁忌證：起搏器或植入式復(fù)律除顫器(ICD)仍是CMR檢查的絕對(duì)禁忌證；體內(nèi)鐵磁性物體植入，但目前大部分冠狀動(dòng)脈支架系非鐵磁性或弱鐵磁性，在CMR檢查中是安全的，其他金屬性植人物需咨詢或核對(duì)該具體金屬性物質(zhì)在磁共振檢查中的安全性。慢性腎病4期或5期患者(估算腎小球?yàn)V過(guò)率<30)禁用含釓對(duì)比劑，急性腎功能衰竭和慢性肝病患者由于可能產(chǎn)生腎原性纖維化的危險(xiǎn)也不宜使用。幽閉恐懼癥。2．向患者解釋檢查過(guò)程，消除其恐懼心理，保證患者能順利配合檢查。3．呼吸訓(xùn)練：CMR序列通常需要患者吸氣末或呼氣末屏氣，以保持膈肌位置的相對(duì)恒定。其他：儀器設(shè)備的準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)儀、急救藥品3基本掃描方案(1)形態(tài)學(xué)檢查：主要分為黑血和亮血技術(shù)兩大類。掃描覆蓋范圍一般為從主動(dòng)脈弓至心臟膈面，旨在觀察心臟解剖結(jié)構(gòu)，初步顯示心房、心室和大血管結(jié)構(gòu)。(2)功能學(xué)檢查：最常用的采集方法是穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波(SSFP)電影序列。掃描層面一般采用左心室兩腔心、四腔心、左心室流出道及左心室短軸等層面。旨在觀察心臟整體和節(jié)段性運(yùn)動(dòng)以及房室瓣及主肺動(dòng)脈瓣活動(dòng)等，并獲得左心室舒張末直徑、射血分?jǐn)?shù)、舒張末期容積、收縮末期容積、心搏量、心輸出量、心肌質(zhì)量等參數(shù)。(3)首過(guò)法心肌灌注：通常采用TurboFLASH(快速損毀梯度回波)序列，釓對(duì)比劑劑量為0.1mmol/kg，3~7ml/s流速，經(jīng)肘前靜脈注入對(duì)比劑后追加同流速20mI生理鹽水。(4)釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化(Lategadoliniumenhancement，LGE)：采用心電門(mén)控屏氣相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)TurboFLASH序列，通常需在首過(guò)心肌灌注后追加對(duì)比劑0.05~0.10mmol/kg，于對(duì)比劑注射5~15min后開(kāi)始掃描，旨在用于識(shí)別心肌纖維化。4選做掃描方案(1)負(fù)荷心肌灌注成像：在需要判斷有無(wú)心肌缺血時(shí)需加做負(fù)荷--靜息態(tài)心肌灌注成像，可采用腺苷心肌負(fù)荷灌注(腺苷用量：140ug/kg·min，若使用藥物2~3min后心率凈增值未達(dá)到10次/min以上和(或)血壓下降凈值未超過(guò)10mmHg，可酌情增加藥量最多可達(dá)210ug/kg·min。也可采用多巴酚丁胺負(fù)荷功能成像(多巴酚丁胺標(biāo)準(zhǔn)最大劑量40ug/kg·min)。(2)高級(jí)心肌組織學(xué)定性方案：T2加權(quán)成像：可采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)T2加權(quán)自旋回波序列成像，通常采集左心室短軸基底部、中段、遠(yuǎn)端和四腔心長(zhǎng)軸切面。有條件的單位也可使用亮血T2加權(quán)序列成像。T2成像：在懷疑有血色素性心肌病時(shí)需做，掃描序列為單次屏氣的梯度回波序列。T1或T2-mapping：通常采用LookLocker成像(MOLLI或SHMOLLI或類似序列)。(3)磁共振血流測(cè)定：一般采用磁共振相位對(duì)比流速編碼電影成像法，可對(duì)心肌病左心室流出道的流速進(jìn)行估計(jì)，并根據(jù)流速計(jì)算出峰值壓差。5肥厚性心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy，HCM)疑診或確診的HCM患者，有如下情況時(shí)，建議行CMR檢查：(1)可疑HCM，超聲診斷不明確時(shí)；(2)可疑心尖部或側(cè)壁肥厚以及非缺血性心尖室壁瘤的患者；(3)需進(jìn)一步評(píng)估左心室結(jié)構(gòu)(乳頭肌病變等)以及心肌纖維化時(shí)；(4)與其他類型左心室肥厚表現(xiàn)心肌病(心肌淀粉樣變等)的鑒別診斷；(5)室間隔化學(xué)消融及切除術(shù)術(shù)前指導(dǎo)與預(yù)后評(píng)估。6擴(kuò)張型心肌病(Dilatedcardiomyopathy，DCM)在心臟超聲提示DCM患者中，以下情況可考慮進(jìn)行CMR檢查：新發(fā)或新診斷DCM(病程半年內(nèi))潛在的病因?qū)W診斷；DCM患者進(jìn)行ICD或心臟再同步化治療(CRT)前可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左右心臟功能；DCM心肌組織學(xué)特征定性協(xié)助評(píng)價(jià)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)；DCM標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭藥物治療后或病情急劇變化時(shí)。7致心律失常性右心室心肌病(Arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC)基于目前國(guó)內(nèi)外大量研究支持CMR在ARVC診斷中的敏感性顯著優(yōu)于常規(guī)心臟超聲，同時(shí)CMR作為ARVC診斷中的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，建議對(duì)所有疑診ARVC患者進(jìn)行CMR檢查。8左心室致密化不全(Leftventricularnoncompaction，LVNC)

限制型心肌病(restrictivecardiomyopathy，RCM）

心肌淀粉樣變、心臟結(jié)節(jié)病、血色素性心肌病、心肌炎CMR適用于所有懷疑LVNC的患者明確診斷，特別是在心臟超聲成像質(zhì)量不佳或難以確診時(shí)。CMR適用于RCM的病因?qū)W診斷，適用于RCM和縮窄性心包炎（CP）的鑒別診斷。CMR適用于所有疑診心肌淀粉樣變的診斷。CMR適用于所有疑診心臟結(jié)節(jié)病的診斷以及心臟結(jié)節(jié)病治療效果的監(jiān)測(cè)。CMR適用于疑診血色素性心肌病的診斷，可用于血色素性心肌病鐵鰲合劑治療的療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷。CMR適用于可疑心肌炎的診斷，適用于類似急性冠狀動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)但冠狀動(dòng)脈造影正?；颊叩牟∫?qū)W診斷，也適用于心肌炎預(yù)后的判斷。92018穩(wěn)定性冠心病的診斷及治療指南中心臟核磁的推薦

用于危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療決策10AHA關(guān)于心臟核磁檢查的推薦：心衰

推薦應(yīng)用核磁評(píng)估射血分?jǐn)?shù)、容量；

推薦核磁評(píng)估心肌缺血及存活、瘢痕形成等情況vonKnobelsdorff-BrenkenhoffFlorian,etal,RepresentationofcardiovascularmagneticresonanceintheAHA/ACCguidelines.[J].JCardiovascMagnReson,2017,19:70.112018ESC推薦：

冠心病心衰的患者再血管之前，可考慮存活心肌的評(píng)估

2018ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization12AHA關(guān)于心臟核磁檢查的推薦：瓣膜病

推薦核磁用于評(píng)估超聲無(wú)法準(zhǔn)確（最優(yōu)化）評(píng)估的瓣膜病患者vonKnobelsdorff-BrenkenhoffFlorian,etal,RepresentationofcardiovascularmagneticresonanceintheAHA/ACCguidelines.[J].JCardiovascMagnReson,2017,19:70.13AHA關(guān)于心臟核磁檢查的推薦：暈厥、外周動(dòng)脈病

對(duì)懷疑心源性暈厥的患者可能有益

對(duì)運(yùn)動(dòng)后不明原因的暈厥，可應(yīng)用心臟核磁進(jìn)行初步評(píng)估vonKnobelsdorff-BrenkenhoffFlorian,etal,RepresentationofcardiovascularmagneticresonanceintheAHA/ACCguidelines.[J].JCardiovascMagnReson,2017,19:70.推薦核磁用于評(píng)估有癥狀的外周動(dòng)脈疾病，無(wú)癥狀患者不推薦14AHA關(guān)于心臟核磁檢查的推薦：穩(wěn)定性冠心病vonKnobelsdorff-BrenkenhoffFlorian,etal,RepresentationofcardiovascularmagneticresonanceintheAHA/ACCguidelines.[J].JCardiovascMagnReson,2017,19:70.15AHA關(guān)于心臟核磁檢查的推薦：冠脈造影正常的NSTEMI

排查應(yīng)激性心肌病vonKnobelsdorff-BrenkenhoffFlorian,etal,RepresentationofcardiovascularmagneticresonanceintheAHA/ACCguidelines.[J].JCardiovascMagnReson,2017,19:70.16AHA關(guān)于心臟核磁檢查的推薦：肥厚性心肌病

診斷價(jià)值高vonKnobelsdorff-BrenkenhoffFlorian,etal,RepresentationofcardiovascularmagneticresonanceintheAHA/ACCguidelines.[J].JCardiovascMagnReson,2017,19:70.17AHA關(guān)于心臟核磁檢查的推薦：主動(dòng)脈疾病

可以用于排查主動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤vonKnobelsdorff-BrenkenhoffFlorian,etal,RepresentationofcardiovascularmagneticresonanceintheAHA/ACCguidelines.[J].JCardiovascMagnReson,2017,19:70.18AHA關(guān)于心臟核磁檢查的推薦：

無(wú)癥狀患者不推薦應(yīng)用核磁檢測(cè)血管內(nèi)斑塊

vonKnobelsdorff-BrenkenhoffFlorian,etal,RepresentationofcardiovascularmagneticresonanceintheAHA/ACCguidelines.[J].JCardiovascMagnReson,2017,19:70.室性心律失?；颊撸寒?dāng)超聲心動(dòng)圖不能準(zhǔn)確評(píng)估LV和RV功能和/或評(píng)估結(jié)構(gòu)變化時(shí)，推薦心臟核磁19AHA關(guān)于心臟核磁檢查的推薦：先心病推薦級(jí)別高vonKnobelsdorff-BrenkenhoffFlorian,etal,RepresentationofcardiovascularmagneticresonanceintheAHA/ACCguidelines.[J].JCardiovascMagnReson,2017,19:70.202018ESC 心梗新定義中心臟核磁的應(yīng)用

鑒別缺血及非缺血性心肌損傷2018ESC：Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018)212018ESC 心梗新定義中心臟核磁的應(yīng)用

2018ESC：Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018)ThehightissuecontrastandresolutionofCMRprovidesanaccurateassessmentofmyocardialstructureandfunction.Althoughlesscommonlyusedintheacutesetting,ithassimilarcapabilitiestoechocardiographyinsuspectedMI.ParamagneticcontrastagentscanbeusedtoassessmyocardialperfusionandtheincreaseinextracellularspacethatisassociatedwiththefibrosisofpriorMI(detectedbyLGECMR).ThesetechniqueshavebeenusedinthesettingofacuteMIandlocalizeddelayinc