低血容量休克學(xué)習(xí)課件

低血容量性休克有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損主要死因：組織低灌注、大出血、感染和再灌注損傷，多器官功能障礙綜合征（ＭODS），死亡率創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10%~40％。最常見的原因創(chuàng)傷失血。1編輯版ppt低血容量性休克各種原因引起的循環(huán)容量丟失

低血容量性休克有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足細(xì)胞代謝紊亂和功能受損

2編輯版ppt液體丟失顯性丟失失血如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。非顯性容量丟失血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)；3編輯版ppt傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)：精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷；收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（<20mmHg）；尿量＜0.5ml/（kg·h）；心率＞100次/分；中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）＜8mmHg

4編輯版ppt早期診斷早期診斷：1.血乳酸；2.堿缺失；3.每搏量（SV）；4.心排量（CO）；5.氧輸送（DO2）；6.氧消耗（VO2）；7.胃黏膜CO2張力(Ｐg(shù)CO2)、8.混合靜脈血氧飽和度（SvO2）

推薦意見：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性。推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測。5編輯版ppt失血的分級正常人血容量占體重的7％，一個(gè)70kg體重的人約有5升。高齡者占體重的6％；兒童的血容量占體重的8％~9％，新生兒估計(jì)血容量占體重的9％~10％。6編輯版ppt失血的分級(以體重７０kg為例)7編輯版ppt監(jiān)測一般監(jiān)測皮溫、色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。維持平均動脈壓（MAP）在60~80mmHg；當(dāng)尿量<0.5ml/（kg·h）時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇；中心體溫<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙8編輯版ppt有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測IBP較NIBP高5~20mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)，NIBP測壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動脈壓力，而IBP測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道。推薦意見：對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。9編輯版pptCVP、PAWPCVP、PAWP，用于監(jiān)測前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液；單個(gè)測量價(jià)值不大，動態(tài)變化有意義；近年來受多種因素的影響，CVP和PAWP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠密切10編輯版pptPICCOCO和SV監(jiān)測休克時(shí)CO與SV可有不同程度降低。連續(xù)地監(jiān)測CO與SV，有助于動態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。11編輯版ppt氧代謝監(jiān)測全身灌注指標(biāo)DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等局部組織灌注指標(biāo)如胃黏膜內(nèi)pH值（pHi）與PgCO212編輯版pptDO2、SvO2DO2、SvO2可評估低血容量休克早期復(fù)蘇效果。ScVO2與SVO2有一定的相關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實(shí)是指導(dǎo)嚴(yán)重感染和感染性休克液體復(fù)蘇的良好指標(biāo)。DO2、SvO2對低血容量休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值缺少有力的證據(jù)。13編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測血常規(guī)監(jiān)測動態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動性出血。電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測對了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要

凝血功能監(jiān)測包括PLT計(jì)數(shù)、PT、APTTINR、D-二聚體。14編輯版ppt治療1.病因治療2.液體復(fù)蘇

3.輸血治療

4.血管活性藥與正性肌力藥5.酸中毒6.腸黏膜屏障功能的保護(hù)15編輯版ppt病因治療病因治療基本措施；早期進(jìn)行手術(shù)止血，無法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評估床邊超聲CT檢查特異性和敏感性更好。16編輯版ppt病因治療1.推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施；2.推薦意見：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血；3.推薦意見：應(yīng)迅速利用包括超聲和ＣＴ手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人。17編輯版ppt液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇晶體溶液(NS和BSS)膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)；5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，不推薦18編輯版ppt液體復(fù)蘇晶體液NS和BSS；液體復(fù)蘇效果沒有明顯差異。大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒、對血乳酸水平有影響高張鹽溶液：包括高滲鹽右旋糖酐注射液（HSD7.5%NaCl＋6%dextran70）、高滲鹽注射液（HS7.5%、5%或3.5％氯化鈉）及11.2％乳酸鈉等高張溶液；效果優(yōu)于NS和BSS，死亡率無影響19編輯版ppt液體復(fù)蘇人工膠體：羥乙基淀粉（HES）其滲透壓約為300mOsm/L。安全性方面，對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)。明膠和右旋糖苷；推薦意見：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。天然膠體白蛋白天然的血漿蛋白質(zhì),構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75%~80%，維持容量與膠體滲透壓的主要成份；有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。20編輯版ppt復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，可以同等程度的恢復(fù)組織灌注。推薦意見：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。21編輯版ppt復(fù)蘇液體的輸注靜脈通路的重要性中心靜脈導(dǎo)管、肺動脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。推薦意見：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路。22編輯版ppt輸血治療濃縮紅細(xì)胞；血小板；新鮮冰凍血漿；冷沉淀23編輯版ppt輸血治療推薦意見：對于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療；有活動性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者：血紅蛋白保持在較高水平；無活動性出血的病人：1個(gè)單位（200ml）的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g/L，血細(xì)胞壓積升高約3%。臨床制訂的輸血指征為血紅蛋白≤70g/L

24編輯版ppt輸血治療推薦意見：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充。血小板血小板計(jì)數(shù)<50x109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子的不足，早期改善凝血功能。輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。冷沉淀含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常。

25編輯版ppt血管活性藥與正性肌力藥推薦意見：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。不常規(guī)使用血管活性藥；僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人。26編輯版ppt血管活性藥與正性肌力藥多巴胺

1~3μg/（kg·min）血管擴(kuò)張，增加尿量；

2~10μg/（kg·min）β受體，增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量；＞10μg/（kg·min）收縮血管；多巴酚丁胺β1，β2-受體激動劑，可使心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林

僅用于難治性休克，增加外周阻力來提高血壓，收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血27編輯版ppt酸中毒推薦意見：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。注：1.代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療；2.過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧；3.在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.20。28編輯版ppt腸黏膜屏障功能的保護(hù)胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧，胃腸黏膜屏障功能減弱；腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移，細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位；保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位；29編輯版ppt糾正低體溫低體溫(<35℃)血小板的功能；降低凝血因子的活性；影響纖維蛋白的形成。推薦意見：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常

增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性30編輯版ppt復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo)

傳統(tǒng)指標(biāo)神志改善、心率減慢＜120次/分、血壓升高，MAP＞60mmhg尿量增加；＞0.5ml/hr/kg50%~85%的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，病死率增高。推薦意見：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)

31編輯版ppt復(fù)蘇終點(diǎn)監(jiān)測1.氧輸送與氧消耗；2.混合靜脈氧飽和度(SvO2)；3.血乳酸；4.堿缺失；5.胃黏膜內(nèi)pH（pHi）；胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)；6.其他。32編輯版ppt氧輸送與氧消耗心臟指數(shù)＞4.5L/(min·m2)；氧輸送>600ml/(min·m2)；氧消耗>170ml/(min·m2)

；復(fù)蘇早期達(dá)到上述指標(biāo)，存活率明顯上升，可作為一個(gè)預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。

33編輯版ppt混合靜脈氧飽和度(SvO2)混合靜脈氧飽和度(SvO2)感染性休克復(fù)蘇的指標(biāo)，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的證據(jù)34編輯版ppt血乳酸血乳酸(≤2mmol/L)，持續(xù)≥4mmol/L，預(yù)后不佳；血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后推薦意見：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。35編輯版ppt堿缺失堿缺失反映全身組織酸中毒的程度輕度(-2~-5mmol/l)，中度(<-5~≥-15mmol/L)，重度(<-15mmol/L)。堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的機(jī)率越高，住院時(shí)間越長。推薦意見：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。36編輯版ppt胃黏膜內(nèi)pH（pHi）和胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)

休克具有早期預(yù)警意義反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)胃黏膜內(nèi)pH（pHi）胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)PgCO2<6.5kPa,值越大,缺血越嚴(yán)重pHi復(fù)蘇到>7.3037編輯版ppt未控制出血的失血性休克復(fù)蘇未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型；嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、消化道出血；婦產(chǎn)科出血38編輯版ppt未控制出血的失血性休克

早期液體復(fù)蘇稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后,凝血塊脫落，造成再出血；血液稀釋，血紅蛋白降低,減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。