淀粉樣腦血管病腦

淀粉樣腦血管病腦第1頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦血管淀粉樣變性CerebralAmyloidAngiopathyCAA是由于不可溶性的淀粉樣蛋白B肽和其他淀粉樣肽在軟腦膜和皮質(zhì)的動(dòng)脈、微動(dòng)脈和毛細(xì)血管壁的沉積，從而表現(xiàn)的一些臨床和病理特征。目前為老年人高血壓性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂腦出血之外的自發(fā)性腦出血的常見(jiàn)原因之一第2頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三CAA發(fā)病率CAA好發(fā)于老年人(家族性CAA除外)，其發(fā)病率和嚴(yán)重程度均隨年齡增長(zhǎng)而增加。60-69歲為5％--10％，70--79歲約25％，80-89歲約40％，90歲以上超過(guò)50％。男女發(fā)病率無(wú)差異。CAA約占腦出血發(fā)病原因的5％～10％，目前已成為原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見(jiàn)病因之一。第3頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制散發(fā)性CAA病因不清，有多種推測(cè)。全身性理論認(rèn)為血循環(huán)內(nèi)的β淀粉樣蛋白沉積在腦內(nèi)血管，導(dǎo)致腦血管壁削弱和血腦屏障的崩潰。正常情況下，血腦屏障阻止蛋白和其他大分子從血管內(nèi)進(jìn)入到腦組織。當(dāng)血腦屏障崩潰時(shí)，β淀粉樣蛋白通過(guò)血管壁漏出，沉積在腦實(shí)質(zhì)，形成一種異常結(jié)構(gòu)稱為神經(jīng)炎斑。第4頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二種理論認(rèn)為，構(gòu)成β淀粉樣蛋白的淀粉狀蛋白原纖維由血管周圍小膠質(zhì)細(xì)胞或與腦血管壁接觸的支持細(xì)胞產(chǎn)生。第5頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三種理論認(rèn)為腦組織細(xì)胞產(chǎn)生β淀粉樣蛋白。已知神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)均能產(chǎn)生淀粉狀蛋白前體蛋白，并隨年齡增長(zhǎng)和細(xì)胞應(yīng)激而產(chǎn)生增多。在正常狀態(tài)下，β淀粉樣蛋白可恒定地被分解、去除，在腦實(shí)質(zhì)中僅以可溶狀態(tài)微量存在。某種原因使β淀粉樣蛋白代謝平衡一旦破壞，即變成高度不溶性的β淀粉樣蛋白沉著在細(xì)胞間，加上變性的神經(jīng)細(xì)胞突起和反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成老年斑，β淀粉樣蛋白沉積在血管壁引起CAA。第6頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三與CAA相關(guān)的病理特征：1、優(yōu)先累及腦膜小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，大腦和小腦皮層2、易累及后腦區(qū)域，枕葉最常受累3、血管壁不易被白色染料染色4、與年齡增長(zhǎng)和癡呆有關(guān)5、與高血壓和動(dòng)脈硬化缺乏關(guān)聯(lián)6、與其他器官淀粉樣變無(wú)關(guān)第7頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三淀粉樣蛋白沉積血管破裂的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)，同無(wú)出血的CAA相比，CAA腦出血病人常存在CAA血管病變合并癥，這可能與出血的易感性有關(guān)，其中纖維素樣壞死和動(dòng)脈瘤形成可能參與CAA腦出血血管破裂的發(fā)病機(jī)制。第8頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三淀粉樣沉積物在小血管內(nèi)沉積，使之變硬變脆，更易損傷，在血壓波動(dòng)時(shí)可能發(fā)生腦內(nèi)出血。淀粉樣物沉積后，小血管也可能形成動(dòng)脈瘤或血管壁膨脹，被拉伸的血管變細(xì)，在較大壓力下時(shí)血管可能破裂。另外，淀粉樣沉積物可能破壞平滑肌細(xì)胞或?qū)е卵鼙诘难装Y，這可能使血管壁更易破裂。第9頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三表現(xiàn)CAA出血多局限于雙側(cè)大腦半球的皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)，沿腦回在軟膜下擴(kuò)散，常為多發(fā)點(diǎn)片狀，出血灶可相互融合。極易破入蛛網(wǎng)膜下腔，而破入腦室者甚為少見(jiàn)。CAA相關(guān)腦出血多分布在頂、顳、枕葉，與CAA病理改變血管分布并不完全一致，具體機(jī)制不清。第10頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三第11頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷CAA的臨床診斷有一定難度，各種鋪助檢查對(duì)CAA無(wú)特征性意義，只有通過(guò)病理檢查才能確診。CAA受累的血管壁常規(guī)HE染色在光鏡下呈均一無(wú)結(jié)構(gòu)的、強(qiáng)嗜伊紅的玻璃樣即淀粉樣改變剛果紅染色呈桔紅色，在偏振光顯微鏡下顯示黃綠色雙折光，這一特性被認(rèn)為是確診CAA最特異的方法。第12頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦CT或MRI可能發(fā)現(xiàn)腦葉出血、卒中或點(diǎn)狀出血血管造影術(shù)對(duì)于診斷CAA無(wú)幫助，但可能用來(lái)除外動(dòng)脈瘤。第13頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別CAA出血必需與其他類型腦出血相鑒別CAA中，出血典型發(fā)生在腦葉區(qū)域，經(jīng)常破入蛛網(wǎng)膜下腔(腦和覆蓋膜之間)，并經(jīng)常發(fā)生在夜間。而在高血壓性出血，出血通常在腦深部，破入腦室或腦深部的腔，并在日間活動(dòng)時(shí)發(fā)生。腦出血的其他原因：動(dòng)靜脈畸形、外傷、動(dòng)脈瘤、腦腫瘤內(nèi)出血、血管炎(腦血管炎癥)或出血性疾病。一般合并認(rèn)知功能減退的老年人，出現(xiàn)非外傷性、非高血壓性、影像學(xué)提示腦表淺部位出血的病人，應(yīng)該考慮到本病。第14頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療高血壓應(yīng)該得到有效控制，甚至正常血壓也可降低只要耐受藥物治療的副作用。血液稀釋劑如華法令，抗血小板制劑如阿司匹林或溶解血栓的藥物可能導(dǎo)致CAA病人出血，因此如果可能應(yīng)該避免應(yīng)用。如果其他疾病如心臟病需要這些藥物治療，相對(duì)增加的危險(xiǎn)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮其有益作用。對(duì)CAA并發(fā)腦出血者手術(shù)的選擇應(yīng)持慎重的態(tài)度(一般