甲狀腺疾病的診治

關(guān)于甲狀腺疾病的診治第1頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺外科的歷史大約1500年意大利文藝復(fù)興時(shí)期LeonardodaVinci首先確認(rèn)和描述了甲狀腺腺體。1791年DeSault首先成功的實(shí)施了甲狀腺部分切除術(shù)。當(dāng)時(shí)的手術(shù)死亡率在40％左右。19世紀(jì)50年代（1850s）甲狀腺切除術(shù)被認(rèn)為“對(duì)病人充滿危險(xiǎn)和對(duì)家庭來說無疑是喪失親人的驚人之舉”。19世紀(jì)中葉三個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)的發(fā)生改變了甲狀腺外科的狀態(tài)（麻醉、消毒、止血鉗）。第2頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺外科的歷史EmilTheodoreKocher，他被認(rèn)為是甲狀腺外科之父。1909年Kocher由于其在生理、病理以及甲狀腺外科手術(shù)方面的貢獻(xiàn)獲得了諾貝爾獎(jiǎng)。IndicationsforoperationsonthethyroidglandhavevariedsinceexcisionwasfirstdescribedbyKocherinthelate1800s.第3頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺生理解剖特點(diǎn)分為左右葉，中間由峽部相連。重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動(dòng)。由內(nèi)外兩層被膜包裹，手術(shù)時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。血流豐富：上、下動(dòng)脈，上、中、下靜脈。與旁腺及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。影響全身能量及物質(zhì)代謝：加速細(xì)胞氧化率，提高人體代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解。第4頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三SuperiorVSuperiorARecurrentNlaryngealNMiddleVCarotidAInferiorAVagusNInferiorVClavicleAnatomyofThyroidGland第6頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺功能合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素（T3，T4）第7頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺素的作用加快細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)三大物質(zhì)代謝，產(chǎn)熱促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，影響腦和長(zhǎng)骨第8頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺疾病的檢查（一）甲狀腺功能檢查法（二）形態(tài)學(xué)檢查法

1全身檢查和頸部觸診

2超聲波檢查

3甲狀腺同位素掃描

4頸部X線

5CT6細(xì)針穿刺第9頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三全身表現(xiàn)Cardiacabnormal心臟癥狀Neurosis神經(jīng)癥狀Oculardisturbance眼部癥狀Disturbanceincreaseoffoodconsumptionandlossofbodyweight食欲亢進(jìn)，體重下降Heatintoleranceanddiaphoresis怕熱出汗第10頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三局部檢查外形及硬度腫塊的固定度氣管移位隨吞咽、腺葉的活動(dòng)度第11頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三EvaluationofThyroidEnlargementⅠgrade:themassissmallthan3cmindiameterⅡgrade:themassisabout3-5cmindiameterⅢgrade:multiplenodulescanbepalpated,theneckisenlargedslightlyⅣgrade:deformationofneckanddominantnodules第12頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三BasalMetabolicRate(BMR)Gale’s法：BMR=脈率＋脈壓－111Thenormalrateis10%orso

正常值10％左右第13頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺疾病分類（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（二）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（三）甲狀腺腫瘤（四）甲狀腺炎癥第14頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥

（Hyperthyroidism）原發(fā)性甲亢：Graves’病，突眼性甲狀腺腫、or毒性甲狀腺腫，20~40歲，女性，彌漫性腫大，突眼繼發(fā)性甲亢：Plummer’s病。40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，不對(duì)稱，不突眼高功能腺瘤：無突眼，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)第15頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)腺體本身植物神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)眼征基礎(chǔ)代謝第17頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三診斷臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率測(cè)定甲狀腺吸碘率測(cè)定血清T3、T4含量測(cè)定B-us第18頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查基礎(chǔ)代謝率（BMR）：BMR=（脈率+脈壓）-111（注意檢測(cè)環(huán)境）正常：±10%輕度：+20~30%中度：+30%~60%重度：>60%甲狀腺攝131I率：正常：24小時(shí)：30~40%甲亢：2小時(shí)>25%，24小時(shí)>50%血清T3和T4：甲亢：T3>正常4倍T4>正常2.5倍第19頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三————————————————————————————————————————————

Classi-SerumT3T4Enlarge-Exoph-Autoimmunityficationmentthalmosdisease

分類血清T3,T4腺體增大突眼自身免疫性疾病

———————————————————————————————————————————PrimaryIncreaseDiffusibleYesMaybe

原發(fā)性增加 彌漫性有 可能是

SecondaryIncreaseAsymmetricalNoNo

繼發(fā)性增加不對(duì)稱性無不是

——————————————————————————————————————————————————第20頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三治療內(nèi)科治療同位素治療外科手術(shù)治療第21頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三一般治療適當(dāng)休息補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)靜第22頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三抗甲狀腺藥物治療優(yōu)點(diǎn)療效較肯定一般不引起永久性甲減方便、經(jīng)濟(jì)、安全缺點(diǎn)療程長(zhǎng)1—2年停藥后復(fù)發(fā)率高肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥第23頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥病情輕，甲狀腺輕、中度腫大20歲以下青少年、兒童、老年患者妊娠婦女術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者輔助放射性131I治療第24頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三放射性131I治療攝取和濃集碘β射線對(duì)甲狀腺的毀損效應(yīng)抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成簡(jiǎn)便、安全、療效明顯第25頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥中度甲亢，25歲以上對(duì)抗甲狀腺藥物過敏、長(zhǎng)期無效、復(fù)發(fā)不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)、不愿手術(shù)某些高功能結(jié)節(jié)非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫第26頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥妊娠、哺乳期婦女年齡在25歲以下嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核外周血WBC<3×109

或N<1.5×109

重癥浸潤(rùn)性突眼癥甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘者“冷結(jié)節(jié)”第27頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲亢的手術(shù)治療第28頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

外科手術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。藥物治療控制后復(fù)發(fā)。腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。中度以上原發(fā)甲亢。繼發(fā)甲亢合并早、中期妊娠（4-6個(gè)月）者。懷疑合并甲狀腺癌者。第29頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)妊娠早期（3月前）及晚期（6月后）輕癥可用藥物治療者第30頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)方碘劑（lugol氏液）：作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲狀腺素的釋放。成分：碘酊5g+碘化鉀10g+蒸餾水100ml，每滴含碘6.5mg，人體每日需碘0.1-0.2mg。用法：增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。

第31頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)時(shí)機(jī)癥狀緩解心率低于90次/分基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下

第32頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)范圍雙葉甲狀腺次全切除術(shù)。一葉甲狀腺全切+對(duì)側(cè)次全切除。切除要求：切除甲狀腺組織的79%—90%。第33頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后并發(fā)癥窒息損傷神經(jīng)手足搐搦甲狀腺危象甲狀腺功能減退突眼加劇第34頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺危象指甲狀腺毒癥病情極度加重，危及病人生命，死亡率高發(fā)生率：國(guó)外占住院病人1-2%

現(xiàn)少見，老年人多見第35頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理大量甲狀腺激素進(jìn)入循環(huán)中血中游離甲狀腺激素水平增加機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)降低腎上腺素能活力增加甲狀腺激素在肝內(nèi)清除降低第36頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三誘因應(yīng)激狀態(tài)感染、手術(shù)、放射性碘治療嚴(yán)重軀體疾病CHF、低血糖、敗血癥等口服過量TH制劑嚴(yán)重精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺第37頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三臨床特點(diǎn)高熱（術(shù)后12~36h內(nèi)）中樞神經(jīng)系癥狀：極度興奮、昏迷、心動(dòng)過速、心衰消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸“淡漠型”甲亢危象第38頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三治療早期診斷、早期治療目的：糾正嚴(yán)重的甲狀腺毒癥，去除誘因，保護(hù)機(jī)體臟器處理：①降溫②吸氧③碘劑④激素⑤鎮(zhèn)靜劑⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黃制劑第39頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率5%，甚至更高，女性好發(fā)。第40頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三病因攝入碘缺乏。甲狀腺激素需要量增加。甲狀腺激素生物合成和分泌障礙第41頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。合并（繼發(fā)）甲亢。惡變：發(fā)生率4～17%第42頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)適應(yīng)癥巨大甲狀腺腫影響外觀及生活出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)繼發(fā)甲亢：Plummer`病可疑或肯定惡變

第43頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式單純結(jié)節(jié)摘除甲狀腺大部切除甲狀腺全切除第44頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后治療甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)或支持療法。第45頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺腫瘤甲狀腺良性腫瘤：濾泡性、乳頭狀惡性腫瘤：濾泡細(xì)胞癌--乳頭狀、濾泡狀、未分化癌濾泡旁細(xì)胞癌--髓樣癌甲狀腺淋巴瘤和肉瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：腎細(xì)胞癌等第46頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺腺瘤分乳頭狀和濾泡狀青年女性好發(fā)：40歲以下。單發(fā)結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血者生長(zhǎng)快。癌變率10%。20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀。治療以手術(shù)為主。

第47頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1%，女性好發(fā)。第48頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三提示惡性病變的因素非流行地區(qū)14歲以下兒童或60歲以上甲狀腺結(jié)節(jié)成年男性甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)既往有頸部X-Ray接觸史，甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)者。同位素掃描為冷結(jié)節(jié)：10%為惡性。甲狀腺癌家族史或家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤迅速增大的甲狀腺腫塊聲帶麻痹結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、觸之不痛、與臨近組織固定局部淋巴結(jié)腫大或肺及骨的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第49頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生頻度第50頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺惡性腫瘤的病理學(xué)特征第51頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三治療以手術(shù)治療為主患側(cè)全切+峽部切除+對(duì)側(cè)大部切除有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴清掃未分化癌預(yù)后差，以非手術(shù)治療為主：放、化療第52頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三放射性131碘治療對(duì)晚期不能切除者高齡不宜手術(shù)者遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移：需行甲狀腺全切術(shù)第53頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三藥物治療以甲狀腺素為主術(shù)后反饋性抑制TSH分泌以防止復(fù)發(fā)放射性碘治療無效者

第54頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺炎第55頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三分類按病程分急性亞急性慢性按病理改變和病因分感染與非感染性化膿性與非化膿性假結(jié)核性肉芽腫性第56頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三分類一急性甲狀腺炎細(xì)菌性病毒性物理性亞急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性纖維性甲狀腺炎寂靜型甲狀腺炎散發(fā)性無痛性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎第57頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三分類二感染性甲狀腺炎細(xì)菌性病毒性物理性自身免疫性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性纖維性甲狀腺炎散發(fā)性無痛性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎其他創(chuàng)傷性甲狀腺炎放射性甲狀腺炎全身性疾病第58頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三亞急性甲狀腺炎

(subacutethyroiditis)

病因：病毒對(duì)甲狀腺的感染所致，本病是一種可以自行恢復(fù)的甲狀腺感染性疾病。。流行病學(xué)：本癥在女性較男性多3～6倍。好發(fā)年齡在30～50歲之間。兒童少見。病理：特征性的表現(xiàn)為濾泡的膠質(zhì)構(gòu)成中央核，周邊圍以多形核巨細(xì)胞，因此，本病又稱為“巨細(xì)胞”甲狀腺炎，濾泡改變進(jìn)而形成肉芽腫。第59頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第60頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第61頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)特征性的表現(xiàn)甲狀腺部位疼痛，嚴(yán)重病例伴有發(fā)熱，病前患者常先有上呼吸道感染病人常常訴說心悸、神經(jīng)過敏及倦怠，倦怠常非常明顯，這是本病的特點(diǎn)之一。甲狀腺觸診呈輕度到中度腫大，質(zhì)硬，伴有結(jié)節(jié)，有劇烈觸痛，?？梢姷揭蝗~甲狀腺受侵較另外一葉嚴(yán)重。第62頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快甲狀腺功能T3﹑T4升高，甲狀腺吸I131率低于正常，呈現(xiàn)分離現(xiàn)象甲狀腺穿刺：有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變第63頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)伴急性出血