38例胃大部分切除術后殘胃癌的外科治療

38例胃大部分切除術后殘胃癌的外科治療

【摘要】目的：探討殘胃癌的臨床特點、診斷和手術治療。方法：回顧性分析某院收治38例殘胃癌的臨床資料。結果：殘胃癌缺乏典型癥狀；BillrothⅡ式術后發(fā)生率高；僅2例為早期胃癌，其余均屬中、晚期；可發(fā)生在殘胃的任何部位；根治切除率為％(23／38)；3年、5年生存率分別為％、％。結論：對胃大部分切除術后患者定期隨診并胃鏡檢查有利于早期發(fā)現殘胃癌，手術仍然是最有效的治療手段，根治性手術可提高患者的生存率。

【關鍵詞】胃殘癌；臨床特征；外科治療

胃、十二指腸因良性病變行胃大部切除術后5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱為殘胃癌，近年來發(fā)病率逐年升高［2］。筆者收集了我院2002～2007年62例殘胃臨床資料，對其中38例殘胃癌的發(fā)病機制、早期診斷、外科治療進行回顧性分析。

1臨床資料

一般資料

38例患者中男22例，女16例，年齡41～73歲，平均(±)歲；發(fā)現殘胃癌至首次手術時間8～25年，平均(±)年。480例殘胃原手術方式BillrothⅠ式230例，發(fā)現12例殘胃癌，發(fā)生率％(12／230)；BillrothⅡ式250例，發(fā)現27例殘胃癌，發(fā)生率％(26／250)，有顯著性差異(χ2=，P＜)。胃潰瘍術后殘胃癌發(fā)生率％(27／210)高于十二指腸潰瘍術后的殘胃癌的發(fā)生率％(11／270)(χ2=16．6，P＜)。

臨床表現

早期多無特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，表現為上腹不適、腹痛、胸骨后燒灼感及惡心、嘔吐、反酸、噯氣、黑便等；晚期病例則表現為貧血、進行性消瘦和惡液質。出現癥狀距確診2～16個月，平均間隔(±)月。

輔助檢查

術前均常規(guī)行上消化道鋇餐檢查和／或胃鏡，胃鏡檢查結合活檢證實為殘胃癌的確診率％(28／30)；消化道鋇餐檢查僅％(7／15)診斷為殘胃癌。

治療方法

7例腫瘤廣泛轉移未手術；4例僅行剖腹探查術；4例行姑息性手術；23例行殘胃癌根治術：單純殘胃全切除3例，殘胃全切除聯合其他腹部臟器切除20例。

2結果

殘胃癌發(fā)生部位：吻合口21例、小彎側7例、大彎側4例、胃底賁門部4例、整個殘胃2例。BillrothⅠ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型24例，Ⅳ型5例。腫塊直徑約～12cm，平均為。病理類型與分期：組織學類型腺癌24例(低分化腺癌14例，中分化腺癌6例，高分化腺癌4例)，黏液細胞癌7例，乳頭狀腺癌5例，印戒細胞癌2例。按照UICC(國際抗癌聯盟)制定的胃癌TNM分期法：Ⅰ期2例、Ⅱ期5例、ⅢA期12例、ⅢB期9例、Ⅳ期10例。HP(＋)22例。

未手術及僅行剖腹探查術11例存活1～5個月，中位生存期為2個月；行姑息性切除4例患者存活5～18個月，中位生存期為12個月；行根治性切除的23例患者3年生存率％(15／23)，5年生存率％(7／23)，其中I期和Ⅱ期分別為％(7／8)、％(5／8)。

3討論

殘胃癌發(fā)生的原因

近年來，殘胃癌發(fā)病率不斷上升，這與原來采用胃大部切除術治療消化性潰瘍的患者相繼進入殘胃癌高發(fā)期有關。殘胃癌的發(fā)生是多因素參與的復雜的生物學過程，其病因目前尚未明了，推測與手術后胃的正常解剖和生理的改變有著密切關系［2］，可能的原因是：胃部分切除術后，胃排空功能障礙，十二指腸逆蠕動增加，膽汁、胰液及腸液反流入胃，破壞了胃黏膜屏障，造成胃黏膜上皮的不典型增生和腸上皮化生，加速細胞分裂，促其發(fā)生癌變；胃竇部切除以后，失去了胃泌素對胃黏膜和壁細胞的營養(yǎng)作用，從而使黏膜萎縮和腸上皮化生；堿性液的反流使胃處于低酸或無酸狀態(tài)，有利于細菌生長繁殖，為亞硝酸鹽及亞硝胺的合成提供了適當的條件，增加了殘胃癌發(fā)生的機會；幽門螺旋桿菌和膽汁反流在細胞的增殖方面具有協(xié)同作用，可以增強膽汁反流對殘胃的破壞，使殘胃癌的發(fā)生率增高［3］；此外殘胃過大、殘胃收縮無力、胃黏膜細胞營養(yǎng)環(huán)境改變、不吸收縫線殘存及異物反應等在殘胃癌的發(fā)生中也起到重要的作用。

殘胃癌臨床特征

本研究發(fā)現殘胃癌具有下列特點：發(fā)生在距第一次胃手術后約8年以上，且術后間隔越長，發(fā)生率越高，平均(±)年；可發(fā)生在殘胃的任何部位，依次為吻合口、小彎側、大彎側、胃底賁門部及整個殘胃；術后長期良好，近期表現為上腹飽脹、隱痛、隱血試驗持續(xù)陽性等非特異癥狀，易與胃切除術后綜合征或潰瘍復發(fā)、吻合口炎等相混淆；從出現癥狀到內鏡確診時間長，本組平均間隔(±)月，僅2例為早期胃癌，其余均屬中、晚期；好發(fā)于BillrothⅡ式術后可能與BillrothⅡ式胃腸道解剖改變較大，更易發(fā)生反流有關；胃潰瘍術后較十二指腸潰瘍術后殘胃癌的發(fā)生率高。

殘胃癌的診斷

早期診斷是提高殘胃癌預后的關鍵，本組I期和Ⅱ期患者3年、5年的生存率％(7／8)、％(5／8)，與原發(fā)癌生存率相近的。上消化道鋇餐造影和胃鏡檢查是診斷殘胃癌的主要檢查方法，鋇餐造影檢查是有價值的診斷手段，適合于基層醫(yī)院的開展，但因殘胃發(fā)生了形態(tài)和功能的改變，且殘胃癌好發(fā)于吻合口，消化道造影后因胃排空加快，鋇劑停留時間短，易漏診，尤其是極微小病灶，故X線鋇餐檢查對早期殘胃癌的診斷受到限制。胃鏡是目前診斷殘胃癌極重要的手段，它可兼作組織學的病理診斷，確診率可達90％以上，對可疑部位應盡可能多取組織活檢，結合細胞刷檢、組織印片等以提高其檢出陽性以后殘胃癌發(fā)病率明顯增高，因此建議術后10年無癥狀者也應每年定期行胃鏡檢查，以免延誤診斷。CT及MRI的檢查更能提高其診斷率并了解周圍組織受浸潤情況，對有條件的醫(yī)院應作常規(guī)的檢查。

殘胃癌的治療

根治性切除是治療殘胃癌的有效方法。近年來隨著圍手術期處理水平的提高，手術經驗的積累和技術的改進，手術根治切除率達％［5］。本組為％(23／38)，3年生存率％(15／23)，5年生存率％(7／23)，較姑息性切除者的中位生存期為12個月提高。術中需注意：①殘胃癌周圍常有粘連，尤其是吻合口區(qū)，不要將腫塊周圍粘連誤認為腫瘤浸潤而放棄手術，使患者失去手術根治的機會；②由于殘胃癌具有中介粘連部位的癌浸潤、異常淋巴結引流引起的淋巴結轉移等生物學行為的變化以及整個殘胃均可能發(fā)生殘胃癌［6］，因此我們主張殘胃癌不管腫瘤大小和部位均應行全胃切除術及聯合臟器切除，同時清除周圍淋巴結，包括第1～4組及第7～14組淋巴結［6］；手術切緣均應超過腫瘤邊緣5cm以上；③對于部分年齡較大，殘胃足夠大，腫瘤比較局限的殘胃癌，可考慮保留術后的消化功能，采用殘胃部分切除術；④消化道重建的方式宜采用反"P"袢空腸代胃、空腸間置、Roux-en-Y吻合及其它各種改良術式，有較好的抗反流效果；⑤對不能切除的患者，各種姑息性及短路手術是必要的，以延長生命，改善生活質量，也能為非手術治療創(chuàng)造條件。

綜上所述，決定病人預后的因素是就診時的病期早晚，早期診斷及治療是關鍵。再次手術時盡可能行根治術，并注意淋巴結的清掃，對不能行根治性手術切除的患者應采取姑息性切除手術，可為術后化療、免疫治療提供條件，也可獲得較好的預后。同時，應嚴格掌握胃切除術的手術指征，若必須手術則應選擇BillrothⅠ，以降低殘胃癌的發(fā)生率。術后定期復查胃鏡并行病理學檢查是早期發(fā)現殘胃癌的有效手段，術后時間越長，隨診應越密切。由于膽汁反流是殘胃病變的主要原因，所以應予促胃動力、吸附膽汁、保護胃黏膜的治療以改善殘胃病變的預后，同時加強HP根治治療。

【參考文獻】

1周水生，高卉．殘胃癌的診斷與治療．中國普通外科雜志，2005，14(10)：792～793.

2蔡志民，趙永亮，朱金明．殘胃癌臨床診療分析．消化外科，2005，4(3)：173～175.

3TakeuchiK，OhnoY，TsuzukiY，eta1．Helicobacterpyloriinfectionandearlygastriccancer．JClinGastroenterol，2003，36(4)：321～324.