急性上呼吸道感染及相關問題

急性上呼吸道感染

及相關(xiāngguān)問題重慶第三軍醫(yī)大學西南(xīnán)醫(yī)院急救部副主任、教授尹昌林第一頁，共六十三頁。精選ppt

定義(dìngyì)及流行病學

?外鼻孔至軟骨(ruǎngǔ)下緣急性炎癥的概稱?病因主要是病毒，少數是細菌?有一定的傳染性?多發(fā)冬春季節(jié)?飛沫或接觸傳播?可反復發(fā)病陸再英,鐘南山.《內科學》第七版.人民衛(wèi)生出版社.第二頁，共六十三頁。2精選ppt

常見(chánɡjiàn)微生物種類

病毒(bìngdú)?rhinovirus?adenovirus?coxsackievirus?parainfluenzavirus?respiratorysyncytialvirus?humanmetapneumovirus細菌?groupAbeta-hemolyticstreptococci(GABHS)?corynebacteriumdiphtheriae(diptheria)?neisseriagonorrhoeae(gonorrhea)?chlamydiapneumoniae(chlamydia)?groupCbeta-hemolyticstreptococci第三頁，共六十三頁。3精選ppt

呼吸道第一道防線

——粘液纖毛清除防御(fángyù)系統(tǒng)——粘液毯粘液層漿液層纖毛細胞粘膜杯狀細胞漿液分泌腺粘膜第四頁，共六十三頁。4精選ppt

上呼吸道(shànghūxīdào)感染

第五頁，共六十三頁。5精選ppt

上呼吸道感染危險(wēixiǎn)因素

1.飛沫傳播2.密閉環(huán)境3.接觸傳播4.秋冬季節(jié)變換5.濕度下降，室內空調(kōnɡdiào)6.免疫系統(tǒng)減弱第六頁，共六十三頁。6精選ppt

病毒感染的方式(fāngshì)

第七頁，共六十三頁。7精選ppt如何理解感染(gǎnrǎn)，免疫，炎癥與損傷

如何理解感染、免疫(miǎnyì)、炎癥與損傷免疫功能：體液免疫，細胞(xìbāo)免疫，

健康狀態(tài)屏障功能自身免疫性疾病免疫功能低下適度反應：正常清除，組織修復感染感染感染感染毒力強，耐藥屏障功能破壞定植病原微生物毒力弱，生物膜炎癥反應是代償反應，清除病原微生物失代償反應：細菌增生，播散過度反應：炎癥性損傷SIRS，ALI，ARDS，sepsis第八頁，共六十三頁。8精選ppt

上呼吸道感染(gǎnrǎn)的發(fā)病機制

病毒粘附進入上皮細胞自我復制上皮細胞破壞全身反應炎癥因子入血釋放炎癥因子局部細胞壞死，脫落，炎癥反應流涕充血水腫潰瘍淋巴結腫大第九頁，共六十三頁。9精選ppt

上呼吸道(shànghūxīdào)感染分類

普通感冒：病程約一周，上呼吸道癥狀明顯急性病毒性咽炎，喉炎：咽部疼痛，喉部充血，局部淋巴結腫大皰疹性咽峽炎：兒童多見，咽痛，發(fā)熱，咽喉部扁桃體潰瘍急性咽-結膜炎：咽痛，球結膜出血，病程4-6天急性咽扁桃體炎：扁桃體腫大，黃色分泌物，咽痛，頜下淋巴結腫大，壓痛，可有發(fā)熱流行性感冒：（1）單純性流感：發(fā)熱，乏力，全身酸痛(suāntòng)（2）肺炎型：肺損傷，呼吸窘迫，缺氧，肺實變（3）中毒型：休克，死亡（4）胃腸型：兒童多見，腹瀉，腹痛陸再英,鐘南山.《內科學》第七版.人民衛(wèi)生出版社.第十頁，共六十三頁。10精選ppt

病毒細菌(xìjūn)感染種類與季節(jié)

第十一頁，共六十三頁。11精選ppt

實驗室檢查(jiǎnchá)

1.血液常規(guī)：WBC，中性粒細胞，淋巴細胞2.血液生化：乳酸脫氫酶，肌酸激酶3.病原學診斷：（1）RT-PCR：拭子分離，4-6小時(xiǎoshí)（2）培養(yǎng)分離：雞胚培養(yǎng)，細胞培養(yǎng)（3）抗體測定：假陽性，假陰性中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.普通感冒規(guī)范診治的專家共識.中華內科雜志，2012;51(4):330-333.第十二頁，共六十三頁。12精選ppt

鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子

第十三頁，共六十三頁。13精選ppt

鑒別(jiànbié)診斷

?過敏性鼻炎(bíyán)：卡他癥狀明顯，常有過敏史，脫離過敏原癥狀減輕或消失?流行性感冒：流感病毒引起，起病急，高熱，全身癥狀?急性氣管，支氣管炎：咳嗽、咳痰，血白細胞可增高，x-線肺紋理增多?急性傳染?。阂恢軆群粑腊Y狀減輕出現其他新癥狀，需要警惕第十四頁，共六十三頁。14精選ppt

治療(zhìliáo)

1.對癥治療：休息，飲水，飲食，睡眠2.抗病毒治療：金剛烷胺，金剛乙胺，奧司他韋，扎那米韋。注意劑量和毒副作用，以及使用時間。北美已經棄用金剛制劑，而神經氨酸酶抑制劑可以有效減輕癥狀和周期。3.并發(fā)癥的治療：中耳炎，咽炎(yānyán)，喉炎，肺炎，竇性炎癥，氣管炎。1

陸再英,鐘南山.《內科學》第七版.人民衛(wèi)生出版社.2FioreAE,FryA,ShayD,etal.Antiviralagentsforthetreatmentandchemoprophylaxisofinfluenza---recommendationsof

theAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep2011;60(1):1-24.第十五頁，共六十三頁。15精選ppt

預防(yùfáng)

1、保持距離

2、常洗手3、大量喝水4、多吃維生素E和C5、充足的睡眠可以大大提高人的抗感冒能力6、體育鍛煉7、營養(yǎng)8、公共衛(wèi)生1

陸再英,鐘南山.《內科學》第七版.人民衛(wèi)生出版社.2

中國醫(yī)師(yīshī)協(xié)會呼吸醫(yī)師(yīshī)分會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.普通感冒規(guī)范診治的專家共識.中華內科雜志，2012;51(4):330-333.第十六頁，共六十三頁。16精選ppt

急性(jíxìng)氣管，支氣管炎

常見誘發(fā)因素：1.微生物：細菌和病毒2.理化因素：粉塵，冷空氣3.過敏(guòmǐn)因素：花粉，動物皮毛，真菌孢子病理：氣管，支氣管粘膜充血，水腫，淋巴細胞和中性粒細胞浸潤癥狀：咳嗽，咳痰，往往持續(xù)2-3周。偶伴痰血體征：雙肺干濕性羅音或無明顯陽性體征第十七頁，共六十三頁。17精選ppt

診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

診斷：根據病史、咳嗽和咯痰等癥狀，兩肺散在干、濕性啰音等體征，結合血象和X線胸片，可作出臨床診斷。鑒別(jiànbié)診斷：一、流行性感冒起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀（如全身酸痛、頭痛、乏力等）明顯，呼吸道局部癥狀較輕。流行病史、分泌物病毒分離和血清學檢查，有助于鑒別。二、急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無痰。肺部無異常體征。胸部X線正常。三、其他其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現為類似的咳嗽咳痰表現，應詳細檢查，以資鑒別。第十八頁，共六十三頁。18精選ppt

治療(zhìliáo)

一、對癥治療（1）咳嗽無痰或少痰，可用右美沙芬、噴托維林(咳必清)鎮(zhèn)咳。（2）咳嗽有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，也可霧化祛痰。（3）發(fā)生支氣管痙攣時，可用平喘藥如茶堿、β2受體激動劑，膽堿能阻滯劑等。（4）發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。二、抗菌藥物治療（1）僅在有細菌感染證據時使用。可首選新大環(huán)內酯類或青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等。（2）多數患者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可經肌內注射或靜脈滴注給藥，少數患者需根據病原體培養(yǎng)指導用藥。三、一般治療多休息(xiūxi)，多飲水，避免勞累。第十九頁，共六十三頁。19精選ppt

禽流感診治(zhěnzhì)

第二十頁，共六十三頁。20精選ppt

SARS，H5N1，H1N1，H7N9的區(qū)別(qūbié)

項目H5N1H1N1H7N9SARS潛伏期2－8d1－3d7d以內2－11d臨床癥狀發(fā)熱，腹瀉，嘔吐，胸痛咳嗽，咽痛，發(fā)熱，腹瀉發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛，肌痛出現呼吸窘迫6d4－5d5－9d7－10d，部分3d實驗室三系減少，轉氨酶增高，DIC三系減少，轉氨酶增高，DIC三系減少，轉氨酶增高，DIC三系減少，轉氨酶增高，DIC診斷 拭子，分泌物拭子，分泌物拭子，分泌物拭子，分泌物治療

達菲，扎那米韋達菲，扎那米韋達菲，扎那米韋，激素，ECMO激素，達菲，中藥療程 5d，無反應者7－10d5d5d，7－14d

2d內死亡率 60％0.5-21％15－33％14－15％，部分50％易感人群老年兒童老年男性25－70歲第二十一頁，共六十三頁。21精選ppt北京2山東2河南4江蘇28/8安徽4/2

江西6/1

浙江46/7上海

33/13湖南2

福建5臺灣

1第二十二頁，共六十三頁。22精選ppt

ReassortantH7N9andtransmissionfromaviantohuman

1Gao,etal.NEJM,2013.NEnglJMed2013;368(24):2277-85.

2ChenYetal.Lancet2013;381(9881):1916-25.第二十三頁，共六十三頁。23精選ppt

H7N9adapttohumanairwayepithelium

throughreducedIFN-βproduction

KnepperJ,SchierhornKL,BecherA,etal.ThenovelhumaninfluenzaA(H7N9)virusisnaturallyadaptedto

efficientgrowthinhumanlungtissue.Mbio

2013;4(5):e00601-13.第二十四頁，共六十三頁。24精選ppt

Virusdetectionresults

PatientsWithTamiflu第二十五頁，共六十三頁。25精選ppt

Typicalchestimaging

Patchyorlobeinfiltration,rapid

andprogressivechanges

Couldspreadfromonelobeto

bothsides第二十六頁，共六十三頁。26精選ppt

ARDS第二十七頁，共六十三頁。27精選ppt第二十八頁，共六十三頁。28精選ppt

治療(zhìliáo)措施

?EarlyuseofTamiflu,75mgBid，foratleast5days?Predinesolone,40mgqd-Bid(?)?Earlynon-invasiveventilation,thenswitchtoinvasiveventilationifprogressivedeterioration,PEEP8-15cmH2O?

SeverehypoxiapatientuseＥＣＭＯ?Supportivetherapy第二十九頁，共六十三頁。29精選ppt

香港流感(liúɡǎn)

第三十頁，共六十三頁。30精選ppt概述(ɡàishù)1968年在香港爆發(fā)香港流感隨后同年傳到美國，疫癥一直(yīzhí)持續(xù)到1969年2009年再現2015年至今疫情較為嚴重第三十一頁，共六十三頁。31精選ppt第三十二頁，共六十三頁。32精選ppt病毒(bìngdú)1968年上半年香港爆發(fā)禽流感，隨后爆發(fā)的香港流感實際是A型普通流感，由H3N2病毒引起，類似1957年的亞洲(yàzhōu)流感(H2N2)，可能是亞洲流感使受影響人群累積了相關的抗體，香港流感比起其他的流行病帶來相對少的人員死亡，最致命的流感病毒是西班牙流感。2009年，香港甲型流感H3N2病毒出現變種，源自布里斯本流感。第三十三頁，共六十三頁。33精選ppt

2014年，共統(tǒng)計發(fā)生266例成人嚴重流感病例，133人死亡(sǐwáng)；18歲以下兒童嚴重流感病例27例，4人死亡。2015年截止4月9日，共統(tǒng)計發(fā)生612例成人嚴重流感病例，其中574例為甲型(H3N2)、8例為甲型(H1N1)pdm09、7例為甲型（非亞型）、23例為乙型，469人死亡，其中90%以上是65歲以上人群；18歲以下兒童嚴重流感病例18例，1人死亡，全屬甲型(H3N2)。第三十四頁，共六十三頁。34精選ppt2015、03、02，死亡(sǐwáng)人數306人第三十五頁，共六十三頁。35精選ppt第三十六頁，共六十三頁。36精選ppt

疫苗：隨著(suízhe)流感病毒品種的衍生而每年重新研制，現在主要使用的進口流感疫苗生產廠家有gsk和sanofi兩家。第三十七頁，共六十三頁。37精選ppt

抗生素的使用(shǐyòng)

第三十八頁，共六十三頁。38精選ppt

當前(dāngqián)關注的耐藥問題

?革蘭陽性菌：–MRSA，MRSE,–VRSA–VRE–PRSP?革蘭陰性菌：–多重耐藥的銅綠假單胞菌–泛耐藥不動桿菌屬–嗜麥芽窄食單胞菌–產ESBL、AmpC酶的腸桿菌科細菌

呂媛.衛(wèi)生部全國(quánɡuó)細菌耐藥監(jiān)測網2010細菌耐藥監(jiān)測結果（基礎網）.第三十九頁，共六十三頁。39精選ppt

抗生素應用(yìngyòng)過程中的某些誤區(qū)

?發(fā)熱患者肯定存在感染，應使用抗生素?白細胞升高患者肯定存在感染，應使用抗生素?只要(zhǐyào)有炎癥，就應使用抗生素?某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素?使用激素患者，應使合并用抗生素?機械通氣患者胸片上出現滲出改變，需要應用抗生素?有黃痰，提示感染，需要抗生素治療第四十頁，共六十三頁。40精選ppt

合理(hélǐ)用藥的定義（WHO,1995）

病人接受的藥物切合其臨床(línchuánɡ)需要，劑量確當，療程足夠，價格低廉。第四十一頁，共六十三頁。41精選ppt

抗菌藥物(yàowù)分級管理制度

1王志強.抗菌藥物分級管理制度.2005年全國醫(yī)院醫(yī)療質量管理與醫(yī)療服務學術研討會暨全國醫(yī)學科研管理、繼續(xù)醫(yī)學教育學術研討會.2/link?url=1nCy1MpRxN1SNMe1kqOyOMgciDm6Eor6gSk7ddzdEUGHPgOCK8MEMYcGzcYlQ經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用限制使用經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；第四十二頁，共六十三頁。42精選ppt

抗菌藥物使用(shǐyòng)的基本原則

?細菌性感染(gǎnrǎn)，有指征使用抗菌藥物?應根據病原體及藥敏實驗選用抗菌藥物?應按照藥物的抗菌活性及藥代動力學選用?抗菌藥物治療方案應結合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）第四十三頁，共六十三頁。43精選ppt

肺部感染(gǎnrǎn)病原學的確定

?痰檢：包括痰涂片、痰培養(yǎng)?下呼吸道標本侵入性診斷技術：經支氣管鏡吸引（TBA）或經人工氣道吸引：10^5防污染樣本毛刷（PSB）：10^3支氣管肺泡灌洗(ɡuànxǐ)術(BAL):10^4?經皮細針抽吸,組織培養(yǎng)，染色?血培養(yǎng)：一次抽取不同部位的2個血樣培養(yǎng)：指征?胸腔積液培養(yǎng)：常規(guī)檢查及培養(yǎng)?血清學試驗：如支原體，衣原體抗體；軍團菌尿抗原檢測；真菌GM抗原檢測第四十四頁，共六十三頁。44精選ppt經驗性治療(zhìliáo)?獲得血液、體液、組織液等陽性(yángxìng)培養(yǎng)和藥敏結果前，臨床醫(yī)生須根據病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質等，來制定用藥方案，稱之為經驗性治療。?肺部感染的臨床特點缺乏特異性，因此應積極作病原學檢查，并根據藥敏選藥。第四十五頁，共六十三頁。45精選ppt

關于肺炎診治需要(xūyào)考慮的因素

1.是否肺部感染2.何種細菌感染3.是否存在基礎疾病(jíbìng)4.細菌是否耐藥5.地區(qū)細菌耐藥譜6.細菌毒力是否強7.肺炎的嚴重程度8.是否存在合并癥第四十六頁，共六十三頁。46精選ppt

AECOPD細菌感染的閾值(yùzhí)理論

MiravitllesM.MoxifloxacininthemanagementofexacerbationsofchronicbronchitisandCOPD.IntJChronObstruct

PulmonDis2007;2(3):191-204.第四十七頁，共六十三頁。47精選pptＭＩＣ與ＭＰＣ第四十八頁，共六十三頁。48精選ppt抗生素的藥代動力學第四十九頁，共六十三頁。49精選ppt抗生素分類(fēnlèi)第五十頁，共六十三頁。50精選ppt特殊人群抗生素的使用(shǐyòng)?老年人：臟器功能不全?小于１８歲的人群?孕婦?神經和精神(jīngshén)癥狀者?血液系統(tǒng)疾病?腎臟疾病?器質性肺臟疾病上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）第五十一頁，共六十三頁。51精選ppt引起(yǐnqǐ)咳嗽的原因之一-霧霾第五十二頁，共六十三頁。52精選ppt環(huán)境(huánjìng)顆粒對肺和呼吸道的影響?

每人每天呼吸8000-10000升氣體(qìtǐ)?

每人每年呼吸大約3600立方米空氣?PM10中國大部分地區(qū)90微克/立方米（中國要求低于35微克），每人每年吸入0.3-0.4克?PM2.5中國大部分城市72微克/立方米（中國要求低于35微克），每人每年吸入0.25-0.3克?PM10是可吸入顆粒，PM2.5是入肺顆粒?

直徑小于5微米的顆?？梢赃M入肺泡第五十三頁，共六十三頁。53精選ppt吸入顆粒(kēlì)