三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)解讀第一頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(tǐzhìɡǎiɡé)，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專(zhuān)家制訂了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國(guó)第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。第二頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt一、醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)暫行辦法解讀第三頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt《醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審暫行辦法》第一章總則（共7條）第二章評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)（共7條）第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理（共7條）第四章評(píng)審的實(shí)施(shíshī)（共12條）第五章評(píng)審結(jié)論（共9條）第六章監(jiān)督管理（共9條）第七章附則（共3條）共七章五十四條第四頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt評(píng)審原則：“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”

評(píng)審方針(fāngzhēng)：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”

圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。第五頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt評(píng)審目的：通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，對(duì)不同(bùtónɡ)等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。第六頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作(gōngzuò)重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。第七頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt評(píng)審周期：

＊醫(yī)院評(píng)審周期為4年。

＊新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得(qǔdé)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年方可首次申請(qǐng)?jiān)u審。

＊醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年方可按照改變后級(jí)別首次申請(qǐng)首次評(píng)審。第八頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt評(píng)審結(jié)論：評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格(hégé)。

對(duì)評(píng)審結(jié)論“不合格”醫(yī)院，給予3-6月整改期。再次評(píng)審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿(mǎn)后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。第九頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt評(píng)審權(quán)限(quánxiàn)與評(píng)審組織評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部組建或是受衛(wèi)生行政部委托的適宜(shìyí)第三方機(jī)構(gòu)。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。第十頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt評(píng)審權(quán)限(quánxiàn)與評(píng)審組織省級(jí)衛(wèi)生行政部成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)組組長(zhǎng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部的主要負(fù)責(zé)同志兼任。醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評(píng)審專(zhuān)家?guī)欤⒔M織評(píng)審專(zhuān)家的培訓(xùn)工作；評(píng)審專(zhuān)家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專(zhuān)家和群眾代表(dàibiǎo)等組成。第十一頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審程序醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿(mǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織(zǔzhī)對(duì)醫(yī)院的管理、專(zhuān)科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。

第十二頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審程序醫(yī)院開(kāi)展6個(gè)月的自評(píng)----等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)前3個(gè)月提交申報(bào)(shēnbào)書(shū)----衛(wèi)生行政部受理后，在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?---明確評(píng)審時(shí)間和日程安排-----組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審----評(píng)審小組在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告----衛(wèi)生行政部在收到評(píng)審工作報(bào)告后，在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論----評(píng)審結(jié)論公示為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門(mén)發(fā)文批準(zhǔn)。第十三頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt周期性評(píng)審(pínɡshěn)周期性評(píng)審內(nèi)容(nèiróng)：醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)等四方面的綜合評(píng)審。第十四頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt周期性評(píng)審(pínɡshěn)1、書(shū)面評(píng)價(jià)的內(nèi)容：（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制(kòngzhì)組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第十五頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt周期性評(píng)審(pínɡshěn)2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容：（一）年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥(yònɡyào)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第十六頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt周期性評(píng)審(pínɡshěn)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要(zhǔyào)內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt周期性評(píng)審(pínɡshěn)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展(kāizhǎn)各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。第十八頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt醫(yī)院(yīyuàn)等級(jí)證書(shū)的使用醫(yī)院等級(jí)證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項(xiàng)(shìxiàng)改變而變更登記的。第十九頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt二、綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則解讀第二十頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容共7章73節(jié)380條

第一章至第六章共67節(jié)344條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyuàn)實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院(yīyuàn)自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。

第七章共6節(jié)36條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyuàn)的日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。第二十一頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt評(píng)審結(jié)果表達(dá)方式等級(jí)第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款50條核心條款CBACBA甲等≥90%310條≥60%207條≥20%69條100%50條≥70%35條≥20%10條乙等≥80%276條≥50%172條≥10%69條100%50條≥60%30條≥l0%10條第二十二頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt

第一章醫(yī)院公益性

第二章醫(yī)院服務(wù)

第三章患者安全

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)(chíxù)改進(jìn)

第六章醫(yī)院管理

第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)第二十三頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt各章節(jié)(zhāngjié)的條款分布章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性6315第二章醫(yī)院服務(wù)8335第三章患者安全10254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716531第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5303第六章醫(yī)院管理11606合計(jì)6734454第二十四頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt第一章醫(yī)院(yīyuàn)公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)(rènwu)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求；二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范；三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；四、應(yīng)急管理；五、臨床醫(yī)學(xué)教育；六、科研及其成果第二十五頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt核心條款5條1．3．1．1對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作(gōngzuò)1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1．4．3．1開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。1．4．3．2編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診綠色通道第二十六頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)；二、門(mén)診流程管理；三、急診綠色通道管理；四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科(zhuǎnkē)服務(wù)流程管理；五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；六、患者的合法權(quán)益；七、投訴管理；八、就診環(huán)境管理第二十七頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt核心條款（5條）：2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范?；颊咧檫x擇權(quán)與履行告知義務(wù)病員投訴(tóusù)管理妥善處理醫(yī)療糾紛第二十八頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt第三章患者(huànzhě)安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份；二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效(yǒuxiào)溝通的程序、步驟；三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；第二十九頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt五、特殊藥物的管理，提高用藥安全；六、臨床“危急值”報(bào)告制度；七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生(fāshēng)；八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；十、患者參與醫(yī)療安全；第三十頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt核心條款（4條）：3.1.2.1執(zhí)行“查對(duì)制度3.3.3.1手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程3.9.1.1主動(dòng)(zhǔdòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程第三十一頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)一、醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

第三十二頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)(zhōngyī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)第三十三頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt十八、輸血管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)第三十四頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt核心條款（31）：實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度

建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理評(píng)審時(shí)各臨床專(zhuān)科能獨(dú)立完成附件所列的320項(xiàng)必備技術(shù)項(xiàng)目指標(biāo)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全(ānquán)指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄第三十五頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系4.7.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程4.8.4.3急診搶救和急會(huì)診制度4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求第三十六頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt4.9.2.1重癥醫(yī)學(xué)科管理制度、職責(zé)、規(guī)范4.15.5.1抗菌藥物管理組織，章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施4.15.5.2制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”4.15.5.3落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別(tèbié)是Ⅰ類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定第三十七頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。

藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。

突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案開(kāi)展以病人(bìngrén)為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。按規(guī)定配置臨床專(zhuān)職藥師。臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。

第三十八頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt4.19.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。4.19.4.2輸血前，對(duì)從血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)(héduì)

4.19.4.3臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。4.19.4.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。4.19.4.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

第三十九頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。

多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。

有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)第四十頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類(lèi)ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。4.27.5.2建立出院病案信息的查詢(xún)(cháxún)系統(tǒng).第四十一頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt第五章護(hù)理(hùlǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立(quèlì)護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第四十二頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt核心條款（3）：5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位(dàowèi)。5.3.3.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)5.3.9.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。第四十三頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt第六章醫(yī)院(yīyuàn)管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制三、依據(jù)(yījù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書(shū)管理

第四十四頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理(guǎnlǐ)

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開(kāi)管理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第四十五頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt核心條款（6）：6.1.2.1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律(fǎlǜ)、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。6.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè).第四十六頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt6.2.1.2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論(tǎolùn)，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要?？刂婆c降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)6.8.7.1消防安全管理。6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。第四十七頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt各科室(kēshì)核心指標(biāo)分布醫(yī)務(wù)部16藥劑科9急診科4輸血科5麻醉(mázuì)2院感4重癥醫(yī)學(xué)科3總務(wù)2病案室2設(shè)備1院辦1黨辦1護(hù)理4合計(jì)54第四十八頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt三、學(xué)習(xí)體會(huì)與思考(sīkǎo)第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門(mén)檻設(shè)定：進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門(mén)批準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模(guīmó)；規(guī)劃定級(jí)，評(píng)審定等。第五十頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分設(shè)置356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；其中54項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以ABCDE來(lái)判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來(lái)衡量(héngliáng)醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無(wú)。第五十一頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之二：評(píng)審表述方式評(píng)審采用(cǎiyòng)A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。第五十二頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之三：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)(tǐyàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。第五十三頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之四：抓住5個(gè)體系質(zhì)量管理體系安全管理體系服務(wù)管理體系績(jī)效考核體系改革(gǎigé)與創(chuàng)新第五十四頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之五：體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具平衡計(jì)分法評(píng)管圈根本原因分析(fēnxī)追蹤檢查診斷相關(guān)組第五十五頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之六：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)(péixùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)第五十六頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt評(píng)分說(shuō)明的制定(zhìdìng)遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。第五十七頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之七：增加了衛(wèi)生主管部門(mén)要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床(línchuánɡ)路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)治理危急值報(bào)告第五十八頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之八：內(nèi)容多，要求高標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理(guǎnlǐ)、績(jī)效”，共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

C級(jí)通常為3-4條要求，B級(jí)通常為2-3條要求，A級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-9條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條要求。第五十九頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)共642款，各組的分布：管理組141款；臨床組281款（內(nèi)科系統(tǒng)100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質(zhì)量管理117）醫(yī)技組141款院感組20款護(hù)理組59款第六十頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之九、增加了可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批(shěnpī)，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目，如高壓氧艙質(zhì)量管理、精神科管理和放射治療管理。檢查時(shí)為開(kāi)展可選項(xiàng)目者，應(yīng)將項(xiàng)目總數(shù)減去該項(xiàng)目數(shù)再求得百分比。第六十一頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之十：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室325項(xiàng)，以客觀(guān)資料證實(shí)(zhèngshí)能達(dá)到的技術(shù)水平；每年完成5例次以上，少見(jiàn)病完成3例以上，注重是否獨(dú)立完成；完成80%以上為C完成85%以上為B完成90%以上為A。第六十二頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之十一：追蹤(zhuīzōng)檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門(mén)診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理第六十三頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt舉例、關(guān)于醫(yī)療制度落實(shí)（如危急值報(bào)告制度）制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時(shí)間、接到報(bào)告后處置時(shí)間、危及值處置是否有上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)、處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄、處置成效是否證實(shí)（病情變化、再檢查結(jié)果）每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組(xiǎozǔ)要總結(jié)分析：存在的問(wèn)題、整改的措施、下一季度總結(jié)取得成效并記錄。職能部門(mén)監(jiān)管、原因分析、及時(shí)修訂、提出整改措施、實(shí)證證明監(jiān)管取得成效第六十四頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之十二：注重軟件管理；3看2問(wèn)1考試：看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看材料；問(wèn)病人(bìngrén)、問(wèn)工作人員，考三基和法律法規(guī)。唯一強(qiáng)調(diào)的硬件是信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第六十五頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt特點(diǎn)之十三：評(píng)審結(jié)果的應(yīng)用(yìngyòng)：甲等、乙等和不合格；整改后再次評(píng)審結(jié)論最高是乙等；最好一次性通過(guò)；結(jié)論僅適用4年，動(dòng)態(tài)管理，四年后需重新評(píng)審，不存在復(fù)審；第六十六頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt存在(cúnzài)問(wèn)題1、門(mén)檻設(shè)定與專(zhuān)科技術(shù)水平問(wèn)題2、評(píng)等與評(píng)級(jí)問(wèn)題，區(qū)域規(guī)劃的落實(shí)3、執(zhí)業(yè)變更(biàngēng)重新評(píng)審問(wèn)題，如床位數(shù)的變動(dòng)、學(xué)科設(shè)置變動(dòng)、牙椅增添等；4、省級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，如醫(yī)院設(shè)置（規(guī)模、人員、設(shè)備、學(xué)科等）符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要求等；第六十七頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt5、跨組追蹤檢查問(wèn)題(wèntí)；6、DRGS問(wèn)題；7、不定期評(píng)價(jià)問(wèn)題；8、內(nèi)容重復(fù)和交叉的問(wèn)題；9、其他問(wèn)題，如年手術(shù)例次、手術(shù)死亡例次、非計(jì)劃手術(shù)例次、手術(shù)并發(fā)癥例次、術(shù)后感染例次等統(tǒng)計(jì)。第六十八頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt10、衛(wèi)生行政部門(mén)不定期監(jiān)管問(wèn)題：各醫(yī)院監(jiān)管頻次和內(nèi)容不等；監(jiān)管缺乏量化評(píng)分；評(píng)價(jià)方式為ABCDE，和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)不對(duì)應(yīng)；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)達(dá)到三甲(sānjiǎ)、三乙標(biāo)準(zhǔn)在表格中已規(guī)定；醫(yī)院多部門(mén)監(jiān)管的意見(jiàn)匯總問(wèn)題。第六十九頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt四、我省醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)

工作安排與特點(diǎn)第七十頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt1、評(píng)審(pínɡshěn)組織三級(jí)醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評(píng)審，衛(wèi)生部備案并抽查復(fù)核二級(jí)醫(yī)院委托(wěituō)市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織評(píng)審，衛(wèi)生廳進(jìn)行復(fù)核和抽查；衛(wèi)生廳成立了領(lǐng)導(dǎo)組、專(zhuān)家?guī)鞌M分批進(jìn)行培訓(xùn)第七十一頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt2、檢查人員分組及其組成(zǔchénɡ)醫(yī)院(yīyuàn)管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、財(cái)務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理臨床組：內(nèi)科2人、外科人、醫(yī)療管理1人護(hù)理，2人；醫(yī)院感染管理，2人；醫(yī)技組：藥事、檢驗(yàn)、影像、輸血、病理、營(yíng)養(yǎng)第七十二頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt衛(wèi)生部檢查分組：醫(yī)院綜合管理組醫(yī)療質(zhì)量管理組（含醫(yī)技和院感）護(hù)理質(zhì)量管理組信息設(shè)備(shèbèi)管理組追蹤檢查組（跨組追蹤）第七十三頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt3、每個(gè)組的檢查(jiǎnchá)內(nèi)容管理組：第一章第1—6節(jié)、第二章第5節(jié)、第6章1—11節(jié)；臨床(línchuánɡ)組：第二章1—4節(jié)和6—8節(jié)、第三章1—3節(jié)和第6、9、10節(jié)；第四章第1—13節(jié)和第20、21、23、24、26、節(jié)；護(hù)理組：第2章第7、8節(jié)、第5章1—5節(jié)；院感組：第2章第4節(jié)、第四章第19節(jié)；醫(yī)技組：第2章第5節(jié)、第4章第14—18節(jié)和第22、25節(jié)第七十四頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt4、省衛(wèi)生廳基本(jīběn)檢查方法文字材料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談病歷檢查基本知識(shí)考核(kǎohé)追蹤檢查統(tǒng)計(jì)資料第七十五頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt5、檢查(jiǎnchá)原則與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接，內(nèi)容只增不減，要求只高不低，如必備基數(shù)項(xiàng)目、筆試等；結(jié)合我省實(shí)際：如評(píng)等與評(píng)級(jí)相結(jié)合；每一款必查；按照原來(lái)(yuánlái)檢查分工，仍然分成5個(gè)組。衛(wèi)生部分成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護(hù)理管理組、信息設(shè)備組與追蹤檢查組。追蹤檢查僅限于本組追蹤。第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt6、檢查(jiǎnchá)時(shí)間共3天。第1天上午(shàngwǔ)：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，然后開(kāi)始分組檢查（包括筆試）；第1天下午到第3天上午，分組檢查；第3天下午，集中評(píng)分，并卷寫(xiě)檢查總結(jié)；不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。第七十七頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt五、幾項(xiàng)重點(diǎn)(zhòngdiǎn)工作第七十八頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt關(guān)于住院超過(guò)30天病人(bìngrén)管理1、有相關(guān)管理制度(zhìdù)，科室按照制度(zhìdù)執(zhí)行2、職能部門(mén)可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀(guān)察此類(lèi)病人3、科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)軌等）4、職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無(wú)病情再評(píng)估、小結(jié)、有無(wú)進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析5、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線(xiàn)第七十九頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt關(guān)于(guānyú)不良事件上報(bào)管理1、不良事件上報(bào)制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式(xíngshì)）2、實(shí)地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡(luò)上報(bào)是重點(diǎn)）3、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報(bào)4、職能部門(mén)對(duì)此監(jiān)管記錄及分析5、有通過(guò)個(gè)案分析找出系統(tǒng)存在問(wèn)題而采取措施或制定管理辦法的實(shí)證證明（即運(yùn)用管理工具的案例）如：住院病人急診檢查6、形成關(guān)于不良事件的長(zhǎng)效管理機(jī)制第八十頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt關(guān)于單病種、臨床路徑(lùjìng)管理有方案、相關(guān)管理制度，開(kāi)展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門(mén)要求（最好有電子(diànzǐ)表單）科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行病歷）查看科室對(duì)單病種、臨床路徑自查、自糾記錄查看監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋科室及監(jiān)管部門(mén)對(duì)取得成效的匯總分析等第八十一頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt臨床路徑病歷要求（科室—現(xiàn)場(chǎng)查看）1、醫(yī)囑遵循路徑表單內(nèi)容（護(hù)理、飲食、藥物、檢查項(xiàng)目）問(wèn)題：表單勾選有漏項(xiàng)，醫(yī)囑與表單不符無(wú)解釋記錄2、病程記錄要有：表明入路徑告知，病人或家屬表示理解和同意問(wèn)題：無(wú)或缺少(quēshǎo)相關(guān)記錄3、發(fā)生變異要有記錄和原因分析、處理措施4、發(fā)生退出要有原因記錄5、住院天數(shù)是否在路徑設(shè)定時(shí)間內(nèi)6、路徑登記本要記錄準(zhǔn)確、完整第八十二頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt關(guān)于(guānyú)危重病人管理1、有相關(guān)(xiāngguān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門(mén)可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀(guān)察并監(jiān)管此類(lèi)病人3、科室對(duì)病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關(guān)制度4、職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無(wú)病危病情評(píng)估、有無(wú)進(jìn)行全院會(huì)診等等）5、取得成效：（1）、科室按月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況；（2）、職能部門(mén)月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況第八十三頁(yè)，共九十頁(yè)。精選ppt關(guān)于(guānyú)醫(yī)療投訴管理1、相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案及流程（重大）2、培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)培訓(xùn)、溝通交流等3、糾紛通報(bào)制度:科主任例會(huì)、問(wèn)責(zé)談話(huà)記錄4、糾紛和績(jī)效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實(shí)證證明5、科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析