母嬰同室早產(chǎn)兒救治分析與護理

母嬰同室早產(chǎn)兒救治分析與護理

【關鍵詞】母乳喂養(yǎng)

實行母乳喂養(yǎng)是保證母嬰健康的基礎，加強早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)尤為重要。我院自1996年正式成為愛嬰醫(yī)院，凡在我院分娩的活產(chǎn)兒、病理兒，包括早產(chǎn)兒均由母嬰同室統(tǒng)一管理。母嬰同室病房設有重癥監(jiān)護室，派有專業(yè)水平高的新生兒科醫(yī)師負責救治，本文就早產(chǎn)兒救治分析出現(xiàn)并發(fā)癥與母體因素、出生季節(jié)、胎齡、體重、產(chǎn)前用藥等圍生期因素有關外，還與早產(chǎn)兒護理至關重要。特別是早產(chǎn)兒體重越低、胎齡越小，吸吮、吞咽、覓食反射越不敏感，實行鼻飼喂養(yǎng)和加強保溫等護理勝于藥物治療。

1臨床資料1一般資料我科1997年1月～1998年5月出生的早產(chǎn)兒共98例，治愈91例。98例中男58例，女40例，其中雙胎8例;出生在冬春季64例，有45出現(xiàn)并發(fā)癥；出生夏秋季34例，有并發(fā)癥5例。胎齡28～36周：≤34周38例有37例出現(xiàn)并發(fā)癥;胎齡＞34周60例有13例出現(xiàn)并發(fā)癥，體重＜2500g與＞2500g均為49例，前者45例出現(xiàn)并發(fā)癥7例死亡，后者5例出現(xiàn)并發(fā)癥無死亡。產(chǎn)前用地塞米松者62例有24例出現(xiàn)并發(fā)癥死亡2例。未用地塞米松36例有26例出現(xiàn)并發(fā)癥死亡5例。保暖肌注維生素K1及維生素E等共有50例出現(xiàn)一種以上并發(fā)癥，黃疸21例，窒息12例，RDS8例;6例死亡，34例患有不同程度的硬腫癥，死亡1例，死亡率%，與母嬰同室前相比25/152(%)，χ2=，P＜，差異有顯著性。2典型病例例1，產(chǎn)婦，34歲，孕3產(chǎn)2(在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分娩2胎均早產(chǎn)死亡)。孕28周腹部墜痛5天，流羊水1天從區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)入，經(jīng)保胎治療失敗平產(chǎn)一男性活嬰，重1100g，出生時蒼白窒息，阿氏評分1min4分，5min6分，立即吸盡呼吸道分泌物?？趯诤粑?、給氧、刺激足底3min后啼哭建立自主呼吸，抱入監(jiān)護室即溫箱保溫、吸氧、靜滴碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣，補充能量合劑，消炎止血等治療，住院28天，鼻飼20天經(jīng)過精心治療與護理無并發(fā)癥發(fā)生。出院時吸吮可，大小便正常，體重達到1770g，平均每天增長24g，3個月后隨訪，體重增至4300g，發(fā)育正常。例2，產(chǎn)婦，26歲，孕1產(chǎn)0孕34周因胎膜早破平產(chǎn)一男性活嬰，重1800g，阿氏評分1min4分，5min7分，抱入監(jiān)護室，面色紅潤，哭聲連貫。冬季出生，出生時及出生后同樣方法保溫、吸氧、用藥及母乳喂養(yǎng);出生后第5天病情慢慢穩(wěn)定，第6天因當班護士未檢查溫箱，溫箱調(diào)節(jié)失控。雖測嬰兒體溫不升已調(diào)高箱溫至35℃，但箱內(nèi)外溫度誤差17℃，接班護士檢查溫箱，實際箱內(nèi)只有18℃，患兒體溫仍不升，相繼出現(xiàn)重度硬腫癥、皮膚發(fā)花、四肢涼、哭聲弱反應差、溫箱溫度過低的表現(xiàn)。即更換溫箱及按新生兒硬腫癥處理和護理等搶救無效，于出生后第7天死亡。

2救治與護理

救治母體患有妊高征及慢性疾病;胎膜早破，前置胎盤等早產(chǎn)兒并發(fā)癥多死亡率高。本文發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前用地塞米松3天以上者早產(chǎn)兒存活率高并發(fā)癥少，與國外報道一致［1］。新出生早產(chǎn)兒體重2000g左右，面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，哭聲連貫，阿氏評分5min8～10分，根據(jù)產(chǎn)前、產(chǎn)時情況用藥，常規(guī)肌注青霉素，維生素K1，維生素E，地塞米松。靜脈高營養(yǎng);國外學者主張TPN［2］，但我院是母嬰同室具備人奶庫母乳豐富，再者農(nóng)民和下崗工人對TPN費用的承受力差，所以母乳喂養(yǎng)為主。出生后第1天根據(jù)阿氏評分有窒息、呼吸困難早產(chǎn)兒靜滴5%葡萄糖加抗生素，一部分早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的同時，用靜脈營養(yǎng)治療。常規(guī)使用維生素K13天，可預防新生兒自然出血癥。

護理要點

保暖出生在寒冷冬春季比出生在夏秋季早產(chǎn)兒并發(fā)癥多，死亡率高。所以在同等救治方法外，特別要注意保暖。對早產(chǎn)兒有效的保暖已成為挽救生命的重要內(nèi)容。娩出后應在有輻射燈源的保暖操作臺上護理。首先要擦干全身，用預熱好的溫暖柔軟的衣被包裹，再送入預熱好的暖箱保溫。暖箱先置在34℃預熱，待接入產(chǎn)房的早產(chǎn)兒再按其體重、胎齡大小給予調(diào)整適當溫度(表1)。表1早產(chǎn)兒暖箱溫度、濕度調(diào)整略

新生兒出生后24h復溫在36℃～37℃之間。(1)每2～4h測體溫1次并記錄暖箱溫度，根據(jù)體溫的高低調(diào)節(jié)暖箱。一切護理操作盡量在暖箱內(nèi)進行，每2h換尿布更換體位一次以免局部及肺受壓引起局部及肺循環(huán)障礙。冬天在暖箱擦浴、更衣、換尿布等。時間越短越好，動作幅度小而快。每日治療操作要集中進行，避免反復操作以免增加散熱。在沒有輻射臺或暖箱的情況下，可采用電熱毯、熱水袋方法保溫，并設法提高室溫防止硬腫癥發(fā)生。每4h叩背1次，促使肺部血液循環(huán)及痰液排出，同時對硬腫癥進行按摩。特別是冬天大部分早產(chǎn)兒出現(xiàn)程度不同的硬腫癥，護士將手烤熱伸入暖箱按摩硬腫處15min。用紅花油按摩硬腫效果更好，有助于硬腫的消散。中重度硬腫癥同用丹參加低分子右旋糖酐靜滴，與國內(nèi)同行稍不同［3］。

營養(yǎng)與喂養(yǎng)早產(chǎn)兒生理功能低下，表現(xiàn)哭聲低微，吸吮無力，無吸吮與吞咽反射，胃酸分泌不足易患胃腸道感染。腸道毛細管絨毛發(fā)育差，妨礙腸對營養(yǎng)物的吸收，胃腸道消化運動功能低下，更易引起腹脹、便秘及嘔吐。因此對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)是一項耐心細致的工作。

喂養(yǎng)時間一般在生后6～12h開始喂糖水1～2次，12～24h開始喂奶，體重越小，胃容量越小應采取多次少量喂養(yǎng)。

乳液的選擇因我科有人奶庫長期儲存健康的人母乳，一般產(chǎn)后3天內(nèi)乳劑不多，嬰兒吃人奶庫母乳，3天后乳計增多擠出存入人奶庫消毒備用，以便暖箱早產(chǎn)兒24h都有母乳供應。因母乳有營養(yǎng)豐富易消化吸收，蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例適當?shù)葍?yōu)點。

喂奶方法根據(jù)早產(chǎn)兒特點采用不同的方法。胃管法：吸吮及吞咽反射均差的用鼻飼管鼻飼?？蓽p少低體重兒嘔吐與窒息，又能保證攝入量。但每次注奶前應抽吸觀察有無殘余奶，殘余奶重新喂注。胃管殘余量超過上次注奶量的1/4則應考慮減少奶量。滴管法：有吞咽能力但吸吮力差的可采用滴管喂養(yǎng)，慢慢滴在舌尖上待咽下后再滴入。奶瓶法：吸吮及吞咽反應良好者直接喂哺母乳，必要時采用軟橡皮奶頭以奶瓶倒豎時能呈滴落狀的速度為宜。

病情觀察生命體征的觀察，定時測量體溫、呼吸、心率、瞳孔大小及一般情況，如患兒面色、口唇、膚色、肌張力、尿便的次數(shù)、鼻飼或哺乳的次數(shù)和量并作好記錄。注意呼吸的頻率、深淺程度，發(fā)現(xiàn)呼吸暫停應采取托背、刺激皮膚等方法，并及時清楚呼吸道分泌物。早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能差，隨時觀察暖箱中早產(chǎn)兒的反應，也是保暖治療中最主要的環(huán)節(jié)，適宜的溫度、濕度，早產(chǎn)兒會很舒適，體溫正常。反之，暖箱溫度過低，早產(chǎn)兒會出現(xiàn)一系列不良反應。如本文典型病例2。皮膚干燥、無光澤說明溫度不夠?；純后w溫升高、哭鬧，說明暖箱溫度過高應加以調(diào)節(jié)。早產(chǎn)兒病情復雜、變化快，應做到密切觀察。

3分析與討論

先進的設備，科學的治療方法雖然很重要，但對早產(chǎn)兒來說，合理的喂養(yǎng)和保暖等護理是提高早產(chǎn)兒成活率的關鍵。因為24h都是護士接觸患兒，如能及早發(fā)現(xiàn)問題，針對具體情況采取積極有效的監(jiān)護搶救措施，對于提高早產(chǎn)兒的治愈率、降低死亡率是至關重要的。常言說“三分治療，七分護理”，很有說明力。本文病例2由于當班護士缺乏責任心，發(fā)現(xiàn)患兒體溫不升，未檢查暖箱內(nèi)溫度，未密切觀察病情變化，也未向值班醫(yī)師報告，造成嚴重后果。這是值得吸取教訓和總結經(jīng)驗，從而提高自身的護理水平。

【參考文獻】

1AutretE,Jonville-Beraofuseofvita