肝硬化腹水知識講座

1.簡介2.分類3.形成機制4.診斷5.治療(zhìliáo)6.預(yù)后7.自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）第一頁，共五十九頁。精選ppt簡介(jiǎnjiè)腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪10年大約有50％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)(chūxiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)(chūxiàn)腹水，2年內(nèi)的死亡率為50％，需要考慮肝移植。75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。第二頁，共五十九頁。精選ppt分類(fēnlèi)國際腹水(fùshuǐ)協(xié)會（Internationalascitesclub）無并發(fā)癥的腹水(uncomplicatedascites)難治性腹水(refractoryascites)第三頁，共五十九頁。精選ppt分類(fēnlèi)無并發(fā)癥的腹水腹水沒有感染、低鈉血癥及不伴肝腎綜合征。1級（輕度）。只在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腹水。2級（中度）。腹水引起(yǐnqǐ)中度腹部對稱性膨隆。3級（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。第四頁，共五十九頁。精選ppt分類(fēnlèi)難治性腹水指在沒有攝入前列腺素抑制劑如非甾體抗炎藥物時對限制飲食鈉攝入至88mmol/天和對最大劑量利尿劑（速尿+螺內(nèi)酯）無效應(yīng)的液體負荷過度。對利尿劑治療(zhìliáo)不耐受時，腹水也考慮為難治性。利尿劑治療(zhìliáo)失敗的指針包括很少或沒有體重減輕，并且尿鈉排泄量不夠（＜78mmol/天）。小于10%的肝硬化并發(fā)腹水的患者滿足頑固性腹水的定義標(biāo)準(zhǔn)。利尿劑耐藥型腹水：對飲食限鈉和強化利尿治療（飲食鈉限制在90mmol/d（相當(dāng)于5.2g鹽）以下，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）無效。利尿劑難治型腹水：由于利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量的應(yīng)用，從而使腹水難以控制。第五頁，共五十九頁。精選ppt利尿劑導(dǎo)致(dǎozhì)的并發(fā)癥肝性腦?。号懦?páichú)其他誘發(fā)因素腎功能損害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL低鈉血癥：血鈉下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L低鉀或高鉀血癥：血鉀＜3mmol/L或＞6mmol/L第六頁，共五十九頁。精選ppt形成(xíngchéng)機制腹水形成的機制有兩個關(guān)鍵因素門脈高壓低蛋白血癥水鈉潴留(zhūliú)（腎素-血管緊張素-醛固酮）

第七頁，共五十九頁。精選ppt門脈高壓(gāoyā)門脈高壓對腹水的形成至關(guān)重要。肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜12mmHg很少發(fā)生(fāshēng)腹水，而門腔靜脈分流降低了門脈壓通常可使腹水緩解。第八頁，共五十九頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)初始的評估(pínɡɡū)診斷性腹腔穿刺和腹水檢查第九頁，共五十九頁。精選ppt初始(chūshǐ)的評估病史(bìnɡshǐ)和體格檢查血液化驗：血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、凝血功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。第十頁，共五十九頁。精選ppt腹腔(fùqiāng)穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，避免損傷(sǔnshāng)腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但很少危及生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見（<1/1000）。凝血功能障礙并不是腹穿的禁忌癥。大多數(shù)肝硬化腹水的患者都有凝血酶原時間的延長和不同程度的血小板減少。嚴(yán)重的血小板減少（<40000）可輸單采血小板以減少出血風(fēng)險。第十一頁，共五十九頁。精選ppt腹穿步驟(bùzhòu)腹穿要嚴(yán)格無菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚(pífū)后斜進針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚(pífū)和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點周圍縫合（最好荷包縫線）。第十二頁，共五十九頁。精選ppt腹水(fùshuǐ)檢查中性(zhōngxìng)粒細胞計數(shù)SBP培養(yǎng)蛋白SA-AG淀粉酶細胞學(xué)第十三頁，共五十九頁。精選ppt腹水細胞(xìbāo)計數(shù)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）在住院(zhùyuàn)肝硬化腹水中約占15％，所有的腹水患者都必須進行SBP的篩查。腹水中性粒細胞計數(shù)>250/mm3（0.25×109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細胞計數(shù)通常<1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝細胞癌，50％無明確病因。第十四頁，共五十九頁。精選ppt腹水(fùshuǐ)培養(yǎng)革蘭染色沒有用處?？顾釛U菌涂片陽性率很低，培養(yǎng)陽性率約50％。腹水接種(jiēzhòng)到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽性率為72-90％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽性率僅為40％。第十五頁，共五十九頁。精選ppt腹水(fùshuǐ)蛋白滲出液和漏出液（>25g/l和<25g/l）通常認為心衰引起的腹水是漏出液而事實上卻很少是這樣。腹水蛋白>25g/l患者(huànzhě)高達30％患肝硬化。同時患有肝硬化和結(jié)核性腹水的患者腹水蛋白含量較低。

第十六頁，共五十九頁。精選ppt腹水(fùshuǐ)滲出液和漏出液的鑒別滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細菌

25g/l感染者可找到細菌

<25g/l無致病菌存在細胞數(shù)/mm3>500<100第十七頁，共五十九頁。精選ppt腹水(fùshuǐ)蛋白血漿腹水白蛋白梯度(tīdù)（SA-AG）分類準(zhǔn)確性達97％。

SA-AG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度

SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰腎病綜合征惡性腫瘤胰腺炎結(jié)核第十八頁，共五十九頁。精選ppt腹水(fùshuǐ)淀粉酶腹水淀粉酶升高可診斷胰性腹水。懷疑有胰腺(yíxiàn)疾病的患者檢查腹水淀粉酶。第十九頁，共五十九頁。精選ppt腹水(fùshuǐ)細胞學(xué)檢查7％的腹水細胞學(xué)檢查陽性(yángxìng)。細胞學(xué)檢查診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率為60-90％。并不是診斷原發(fā)性肝細胞癌所必需的。第二十頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)

臥床休息

限鈉

限水

利尿劑的使用利尿治療(zhìliáo)中低鈉血癥的處理

治療性腹穿

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）第二十一頁，共五十九頁。精選ppt臥床(wòchuánɡ)休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球濾過率和鈉的分泌，使患者對利尿劑的反應(yīng)降低。中等量體力活動時這些變化更加顯著(xiǎnzhù)。但沒有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時間延長。通常并不推薦用于無并發(fā)癥的腹水。第二十二頁，共五十九頁。精選ppt限鈉限制鈉鹽可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水，縮短住院時間。飲食鈉鹽應(yīng)限制在90mmol/d（5.2g鹽）。一些藥物，尤其是泡騰片，鈉含量較高。靜脈應(yīng)用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol鈉，環(huán)丙沙星每200ml（400mg）含30mmol鈉。原則上腹水患者避免輸入含鈉鹽的液體，但有些情況，如肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴(yán)重(yánzhòng)低鈉血癥時，應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和膠體液進行擴容。對肝腎綜合征患者，國際腹水協(xié)會推薦輸入正常鈉鹽。第二十三頁，共五十九頁。精選ppt限水大量腹水患者一天限水在1000ml以內(nèi)，甚至(shènzhì)500ml以內(nèi)。沒有研究證實限制水的攝入對腹水的緩解有益或有害。大部分專家主張：無并發(fā)癥的腹水，限制水的攝入沒有益處。腹水伴低鈉血癥者應(yīng)限制水的攝入。第二十四頁，共五十九頁。精選ppt利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）呋塞米（速尿）阿米洛利布美他尼第二十五頁，共五十九頁。精選ppt螺內(nèi)酯（安體舒通）醛固酮受體拮抗劑，作用于遠端腎小管，排鈉保鉀。它是肝硬化腹水的初始治療藥物。初始劑量為100mg/d，可逐漸加量至400mg/d。利鈉效果要3-5天起效。比襻利尿劑如呋塞米利鈉和利尿效果好。副作用：大多數(shù)副作用與抗雄激素的作用有關(guān)。如男性性欲(xìngyù)下降、陽痿、乳房發(fā)育和女性月經(jīng)不規(guī)則。親水性的坎利酮（canrenoate，醛固酮結(jié)抗劑）鉀衍生物可以明顯減少男性乳房發(fā)育的副作用。他莫昔芬20mgBid治療男性乳房發(fā)育有效。另一個重要的副作用是高鉀血癥，限制了其在腹水中的應(yīng)用。第二十六頁，共五十九頁。精選ppt呋塞米（速尿）袢利尿劑，有明顯(míngxiǎn)利鈉和利尿作用。單用于肝硬化療效不佳，常與螺內(nèi)酯合用，可增加利鈉效果。初始劑量40mg/d，每2－3天加量一次，最大劑量不超過160mg/d。大劑量使用常會引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，要謹(jǐn)慎。第二十七頁，共五十九頁。精選ppt其他(qítā)利尿劑阿米洛利（武都力）作用于遠端小管，15－30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺內(nèi)酯和坎利酮效果(xiàoguǒ)較弱。布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用機制和療效相似。第二十八頁，共五十九頁。精選ppt利尿(lìniào)注意事項階梯式治療：適度限鈉→逐步增加螺內(nèi)酯劑量→單純400mg螺內(nèi)酯無效時才加用呋塞米。體重變化：嚴(yán)重的水腫不必限制每天減少的體重。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時，則每天減少的體重量不能超過0.5kg/d。過量的利尿劑會造成血管內(nèi)容量不足（25％）導(dǎo)致(dǎozhì)腎功能損害、肝性腦?。?6％）和低鈉血癥（28％）。第二十九頁，共五十九頁。精選ppt利尿(lìniào)治療無反應(yīng)約10％肝硬化腹水患者(huànzhě)有難治性腹水。在對治療無反應(yīng)的患者(huànzhě)中，應(yīng)詳細了解用藥和飲食。用藥：確定沒有服用高鈉或抑制水鈉排泄的藥物(如NSAIDs)非常重要。飲食有無嚴(yán)格限鈉：可通過測定尿鈉排泄量確定。如果尿鈉排泄量高于推薦量，且患者對治療無反應(yīng)，考慮患者依從性不良。第三十頁，共五十九頁。精選ppt利尿治療(zhìliáo)中低鈉血癥的處理低鈉血癥：＜135mmol/l

血鈉＞125mmol/l

血鈉≤125mmol/l第三十一頁，共五十九頁。精選ppt血鈉＞125mmol/l腹水患者(huànzhě)若血鈉＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿劑，只要腎功能沒有明顯惡化。第三十二頁，共五十九頁。精選ppt血鈉≤125mmol/l中度低鈉血癥（血鈉121-125mmol/l）有爭議。英國的意見是，一旦(yīdàn)血鈉≤125mmol/l，應(yīng)停用利尿劑并繼續(xù)觀察。本領(lǐng)域的共識是血鈉≤120mmol/l是必須停用利尿劑。如果血肌酐明顯升高或血肌酐＞150μmmol/l，建議擴容。琥珀明膠（Gelofusine）、聚明膠肽（Haemaccel）、4.5％的白蛋白溶液，含有和生理鹽水相同的鈉濃度。

擴容會加重水鈉潴留，但正常腎功能伴有腹水比腎衰好。第三十三頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)性腹腔穿刺大量或難治性腹水的患者通常需要反復(fù)大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并輸注白蛋白（8g/l腹水）比利尿劑更有效，且并發(fā)癥少、住院時間(shíjiān)短。一次放完腹水（Totalparacentesis)比多次反復(fù)放腹水更安全。未進行容量擴充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。放腹水后如不用利尿劑，大部分（93％）的腹水復(fù)發(fā)，1-2d內(nèi)應(yīng)用螺內(nèi)酯者18％復(fù)發(fā)。放腹水后使用利尿劑不會增加循環(huán)功能不全的風(fēng)險。第三十四頁，共五十九頁。精選ppt腹穿步驟(bùzhòu)腹穿要嚴(yán)格無菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道(guǐdào)穿入，即垂直穿入皮膚后斜進針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹水應(yīng)在1－4h內(nèi)通過調(diào)整針頭方向和患者體位盡量放完。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點周圍縫合（最好荷包縫線）。第三十五頁，共五十九頁。精選ppt腹穿后血流動力學(xué)改變(gǎibiàn)徹底放腹水會伴明顯的血流動力學(xué)改變。以往錯誤的認為徹底的放腹水（＞10L）會導(dǎo)致循環(huán)衰竭。大量放腹水（2－4h內(nèi)＞10L）會造成明顯的腹內(nèi)壓和下腔靜脈壓力下降，導(dǎo)致右房壓力下降，心輸出量增加。3h時達最大效應(yīng)。肺毛細血管楔壓（PCWP）6h時降低，如無膠體補充會繼續(xù)(jìxù)降低。血壓平均下降8mmHg左右。腹穿后循環(huán)功能不全的嚴(yán)重性與生存率有關(guān)。第三十六頁，共五十九頁。精選ppt腹穿后的擴容(kuòrónɡ)使用代血漿還是(háishi)白蛋白尚有爭議。國際腹水協(xié)會推薦

＜5L使用代血漿。＞5L應(yīng)使用血漿制品（白蛋白20－25％濃度8g/L）。多次放腹水后不用白蛋白會引起更多的腎功能損害，明顯血鈉下降和RAAS系統(tǒng)激活。白蛋白預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（8％vs17％），并降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。第三十七頁，共五十九頁。精選ppt經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(fēnliú)（TIPS）含義：側(cè)側(cè)門腔分流，局麻下進行。作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加鈉的分泌。還能緩解60－70％肝性胸水。TIPS與治療性腹穿相比有效性尚有爭議。副作用：TIPS引起肝性腦病的發(fā)生率約25％，在60歲以上較多見。Child-PughC患者行TIPS后預(yù)后不良。TIPS增加心臟的前負荷，對有心臟病者可誘發(fā)心衰。需要(xūyào)頻繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考慮行TIPS。第三十八頁，共五十九頁。精選pptTIPS－終末期肝病積分(jīfēn)預(yù)測TIPS術(shù)后生存率R＝0.957×loge（Crmg/dl）＋0.378×loge（TBmg/dl）＋1.120×loge（INR）＋0.643×（肝硬化病因）注：肝硬化病因是酒精性或膽汁性肝硬化記為0，其他病因記為1。Cr和TB都使用舊單位mg/dl。R＞1.8中位生存期3個月，除了作為肝移植的過渡(guòdù)外，不建議進行；R＝1.5中位生存期6個月；R＝1.3中位生存期1年。第三十九頁，共五十九頁。精選ppt預(yù)后(yùhòu)腹水在診斷2年內(nèi)的死亡率為50％，一旦藥物治療無效，50％將在6個月內(nèi)死亡。治療性腹穿和TIPS盡管可提高患者等待肝移植過程中腹水的控制率和生活質(zhì)量，但對大多數(shù)沒有肝移植的患者并不提高生存率。因此，一旦肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹水，必須對是否適合肝移植進行評估。腹水患者的腎功能不全要引起重視，因移植(yízhí)前腎功能不全會使死亡率增加，移植(yízhí)術(shù)后恢復(fù)時間延長，住院時間延長。第四十頁，共五十九頁。精選ppt自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是指不存在臨近臟器感染時腹水單一細菌的感染。是腹水患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在肝硬化腹水住院患者中發(fā)生率為10－30％。在所有(suǒyǒu)肝硬化腹水的住院患者中必須進行腹穿篩查SBP。第四十一頁，共五十九頁。精選ppt

診斷(zhěnduàn)SBP患者通常是無癥狀的。提示：發(fā)熱、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識不清等。在有肝性腦病、腎功能損害(sǔnhài)或無明確原因的白細胞減少也要懷疑SBP。第四十二頁，共五十九頁。精選ppt腹水(fùshuǐ)分析診斷：當(dāng)腹水中性粒細胞計數(shù)＞250/mm3（0.25×109/l），沒有外科腹內(nèi)(fùnèi)感染灶。血性腹水，紅細胞＞10000/mm3

（惡性腫瘤或創(chuàng)傷引起），每250個紅細胞折合1個粒細胞進行校正。中性粒細胞計數(shù)一般由人工計數(shù)，儀器計數(shù)相對較低。第四十三頁，共五十九頁。精選ppt腹水(fùshuǐ)培養(yǎng)培養(yǎng)陰性的中性粒細胞腹水（PMN＞250/mm3）與培養(yǎng)陽性的SBP臨床表現(xiàn)類似，治療相同。一些“單一微生物的菌性腹水”表現(xiàn)為培養(yǎng)陽性但中性粒細胞計數(shù)正常。大多數(shù)被機體(jītǐ)的自然免疫機制清除（如調(diào)理素和補體介導(dǎo)的殺菌活性）。腹水培養(yǎng)陽性→中性粒細胞計數(shù)正?！俅闻囵B(yǎng)，暫不治療升高（＞250/mm3）→按SBP治療第四十四頁，共五十九頁。精選pptSBP的治療(zhìliáo)抗生素輸注白蛋白第四十五頁，共五十九頁。精選ppt

抗生素SBP患者最常見(chánɡjiàn)的病原體是大腸埃希菌屬、革蘭陽性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌，它們占所有SBP病原體的70％。常用：頭孢噻肟

，可覆蓋95％的菌群。

5天vs10天小劑量（2gBid）vs大劑量（2gQid）其他：其他頭孢類，如頭孢曲松、頭孢他定及阿莫西林－克拉維酸。無癥狀患者可口服抗生素治療。環(huán)丙沙星（750mgBidpo）和阿莫西林－克拉維酸（100mg/200mgTidpo），都可產(chǎn)生腎功能損害。第四十六頁，共五十九頁。精選ppt

抗生素療效(liáoxiào)感染的緩解多伴有癥狀和體征的改善，沒有改善的患者應(yīng)考慮(kǎolǜ)治療無效?？股刂委?天后腹水中性粒細胞計數(shù)下降＜25％提示對治療無反應(yīng)。此時應(yīng)懷疑“繼發(fā)性腹膜炎”（繼發(fā)于腸穿孔或腹內(nèi)臟器感染），需要進一步評估，根據(jù)體外培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗性調(diào)整治療方案。腹水有多種微生物強烈提示腸穿孔，需要緊急外科手術(shù)。鑒別：立位平片和腹部CT最有價值。第四十七頁，共五十九頁。精選ppt輸注白蛋白30%SBP患者伴有腎功能損害，并使SBP死亡率增加(zēngjiā)。關(guān)于SBP患者輸注白蛋白的效果尚未肯定。頭孢噻肟

＋白蛋白提高生存率，降低腎損害發(fā)生率至10％。與羥乙基淀粉相比，白蛋白改善循環(huán)功能，降低內(nèi)皮功能不全的發(fā)生率。建議：如果有肌酐升高或升高趨勢，推薦在6h內(nèi)輸白蛋白1.5g/kg，第3天輸1g/kg。第四十八頁，共五十九頁。精選pptSBP的預(yù)防(yùfáng)未患過SBP且腹水蛋白含量較低（＜10g/l）者是否進行預(yù)防尚有爭議(zhēngyì)?；歼^SBP者一年的復(fù)發(fā)率為70％。SBP一年生存率30-50%，兩年生存率25-30％，因此患過SBP而治愈者應(yīng)考慮肝移植?；歼^1次SBP的患者口服諾氟沙星（400mg/d）可將SBP的發(fā)生率從68％降至20％，革蘭陰性桿菌SBP從60％降至3％。肝硬化患者長期應(yīng)用喹諾酮類預(yù)防，發(fā)生革蘭陽性菌較多（79％），未預(yù)防者發(fā)生革蘭陰性菌感染較多（67％）。第四十九頁，共五十九頁。精選ppt總結(jié)(zǒngjié)腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志?？刂聘顾浅Ｖ匾?，不僅改善生活質(zhì)量，也可避免嚴(yán)重并發(fā)癥如SBP的發(fā)生，但不能提高生存率。因此腹水患者應(yīng)當(dāng)考慮(kǎolǜ)作為肝移植的指征。肝移植是腹水及其并發(fā)癥的最終治療方法。第五十頁，共五十九頁。精選ppt指南(zhǐnán)建議第五十一頁，共五十九頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)治療性或診斷性腹穿前必須簽署知情(zhīqíng)同意書。初次腹水檢查應(yīng)包括血漿-腹水白蛋白梯度，優(yōu)于腹水蛋白濃度。當(dāng)臨床上懷疑有胰腺疾病時，應(yīng)當(dāng)進行腹水淀粉酶的檢查。腹水應(yīng)當(dāng)床旁接種血培養(yǎng)瓶，并且鏡下進行中性粒細胞計數(shù)。第五十二頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)臥床休息不推薦用于腹水的治療。飲食(yǐnshí)中鈉鹽應(yīng)限制在90mmol/d（5.2g/d）。第五十三頁，共五十九頁。精選ppt低鈉血癥血鈉126-135mmol/l，血肌酐正常。繼續(xù)利尿劑治療，注意電解質(zhì)。不必限水。血鈉121