昏迷的診斷與治療

關(guān)于昏迷的診斷與治療第1頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、有關(guān)的概念

第2頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)的定義意識(shí)：大腦的覺(jué)醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自身與周?chē)h(huán)境的感知和理解的功能；以及對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激能做出有意義的應(yīng)答的能力；機(jī)體通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來(lái)。這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱(chēng)昏迷。第3頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)可分為兩部分：1意識(shí)內(nèi)容：定向力、思維、情感。。。2意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)：覺(jué)醒程度第4頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的類(lèi)型覺(jué)醒程度障礙：嗜睡，昏睡、淺昏迷。中昏迷、深昏迷意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊、譫妄（癡呆不包含在內(nèi)）昏迷：

高級(jí)神經(jīng)功能極度抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)障礙

(廣義、狹義)

第5頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙常見(jiàn)分類(lèi)

嗜睡:大部分時(shí)間陷入睡眠，但喚醒后定向力基本完整，回答問(wèn)題基本正確，如不對(duì)答又陷入睡眠。喊的醒，回答問(wèn)題正確

昏睡:較重的疼痛和語(yǔ)言刺激方可喚醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答問(wèn)題不正確

第6頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三昏迷是一種睡眠樣狀態(tài)，患者對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒。第7頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三淺昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反應(yīng)，生命體征正常

深昏迷:刺激無(wú)反應(yīng)，生命征不穩(wěn)定體，各種反射消失第8頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙常見(jiàn)分類(lèi)

意識(shí)朦朧:有的稱(chēng)意識(shí)模糊,主要意識(shí)范圍縮小、以錯(cuò)覺(jué)及陰性癥狀為主。譫妄:意識(shí)障礙嚴(yán)重，定向力和自制力均差，注意力渙散，思維內(nèi)容改變，常有豐富幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想。第9頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙常見(jiàn)分級(jí)Glasgow量表：8分為昏迷1睜眼反應(yīng)：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1無(wú)反應(yīng)2語(yǔ)言：5正確、4定向不佳、3胡言亂語(yǔ)、2僅能發(fā)音，1無(wú)語(yǔ)言、無(wú)反應(yīng)3遵命動(dòng)作：6遵命動(dòng)作、5疼痛刺激能定位、4肢體回縮、3雙上肢過(guò)度屈曲、2四肢過(guò)伸、1無(wú)動(dòng)作。第10頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊情況去皮質(zhì)綜合征(植物狀態(tài))：患者無(wú)意識(shí)的睜眼，閉眼，光反射，角膜反射存在，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)語(yǔ)言及自主動(dòng)作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大腦強(qiáng)直姿勢(shì)，由于大腦皮質(zhì)廣泛性損害(意識(shí)內(nèi)容喪失);ARAS功能存在(醒狀)第11頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊情況無(wú)動(dòng)性緘默：患者對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不能動(dòng)，出現(xiàn)不典型去腦強(qiáng)直，肌肉松弛，無(wú)椎體征，覺(jué)醒周期保留或呈過(guò)度睡眠，伴自主神經(jīng)功能紊亂。中腦與丘腦之間損害,導(dǎo)致ARAS功能部分損害,使大腦皮質(zhì)興奮不足.意識(shí)內(nèi)容喪失,覺(jué)醒程度下降

第12頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、意識(shí)障礙的病理生理學(xué)機(jī)制

第13頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)：

1。特異性上行投射系統(tǒng)

2。非特異性上行投射系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）

第14頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三第15頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）大腦半球生化代謝異常：

缺氧：腦的重量只占全身2－3%，血流量約占20%。能量：葡萄糖

內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)、毒素、電生理

第16頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、昏迷的病因1.解剖方面：1.有偏癱體征；2.腦膜刺激征；3.顱內(nèi)高壓體征。2.代謝方面：1.腦部病變是彌漫性；2.無(wú)顱內(nèi)高壓3常有腦部以外疾病第17頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、昏迷的診療步驟第18頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

—呼吸障礙（有無(wú)紫紺、呼吸道阻塞）是否需要——血壓、脈搏異常（有無(wú)休克）急救處理—外傷↓問(wèn)診———家屬或接近者

↓——一般狀態(tài)的觀察臨床檢查

——神經(jīng)系統(tǒng)檢查（局限性腦癥狀、腦膜刺激征）實(shí)驗(yàn)室檢查(至此可初步明確昏迷是何科疾病所致）

治療第19頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、昏迷病人的問(wèn)診1.一定要先做適當(dāng)處理，確保患者生命體征穩(wěn)定的前提下進(jìn)行，也可以邊搶救邊問(wèn)。2.昏迷發(fā)病過(guò)程和急緩，伴發(fā)癥狀和體征；昏迷為首發(fā)還是繼發(fā)，如為繼發(fā)，要著重了解昏迷前有何疾病；有無(wú)外傷、中毒；有無(wú)引起昏迷的疾??；對(duì)短暫昏迷要詢(xún)問(wèn)癲癇病史，并與暈厥鑒別。第20頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三中毒：藥物、煤氣、酒精、有機(jī)磷農(nóng)藥、吸毒外傷：腦震蕩、腦挫傷。要注意向前追溯：慢性硬膜下血腫突然發(fā)?。杭毙阅X血管病、心肌梗塞。緩慢起病一般為全身疾病造成昏迷發(fā)熱先有發(fā)燒：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦型瘧疾?；杳院蟀l(fā)熱蛛網(wǎng)膜下腔出血

第21頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴有抽搐：癲癇。偏癱：腦血管病、腦瘤。劇烈頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎伴有：黃疸、紫紺、浮腫、尿多口渴、怕冷第22頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三昏迷病人的問(wèn)診既往史第23頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

1、外傷史

----外傷后有中間清醒期:

硬膜外血腫

—數(shù)日至數(shù)月后出現(xiàn):

硬膜下血腫第24頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、高血壓史高血壓腦病腦出血腦缺血：腦拴塞、腦血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,

低血糖性昏迷：胰島素、降糖藥4、腎臟病史尿毒癥性昏迷低鹽綜合征（用利尿藥時(shí)）5、心臟病史心腦綜合征腦拴塞心源性腦缺氧綜合征第25頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、肝臟疾病史肝性腦病7、慢性肺部疾病史肺性腦病二氧化碳麻醉:

吸氧、使用鎮(zhèn)靜劑8、癌癥病史腦轉(zhuǎn)移（腦膜轉(zhuǎn)移）癌性神經(jīng)病9、中耳、鼻感染史腦膜炎、腦炎、腦膿腫腎上腺功能不全危象10、內(nèi)分泌病史甲亢危象嗜鉻細(xì)胞瘤垂體性昏迷第26頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、昏迷病人的體格檢查第27頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三生命體征不穩(wěn)！判斷昏迷病人有無(wú)偏癱！判斷昏迷病人有無(wú)腦膜刺激征！判斷昏迷病人有無(wú)腦干損害體征第28頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

生命體征不穩(wěn)：體溫，脈搏、呼吸、血壓潮式過(guò)度嘆息樣共濟(jì)呼吸換氣抽泣樣失調(diào)性（大腦）（中、橋上）（橋下）（延腦）第29頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三鼓帆征：呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面肌頰肌無(wú)力而鼓起較高(鼓帆征)落鞭征：檢查者將患者的肢體抬起,然后聽(tīng)其自然下落,偏癱側(cè)較健側(cè)下落快,這種現(xiàn)象叫“落鞭征”。

仰臥時(shí)肢體外旋雙眼凝視病灶第30頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)痛覺(jué)的反應(yīng)癱肢肌張力及腱反射↑或↓病理征（+）癱側(cè)角膜、腹壁、提睪反射↓或消失第31頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布

氏征腦膜刺激征：腦部感染、腦出血、腦疝第32頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三判斷昏迷病人有無(wú)

腦干損害體征第33頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

眼球位置不正交叉性損害體征玩偶眼去大腦強(qiáng)直（四肢伸）霍納征眼心反射第34頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三在鑒別診斷中的意義其他神經(jīng)定位體征第35頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三眼底：視盤(pán)水腫---顱內(nèi)高壓滲出物---尿毒癥、糖尿病玻璃體出血---SAH瞳孔：不等大---腦疝、中腦損害縮小---腦干出血早期、中毒擴(kuò)大---阿托品中毒、深昏迷第36頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三非神經(jīng)系統(tǒng)體征1體溫：高：感染、中暑、中樞性高熱；低：休克、低血糖、甲減、安眠藥中毒2呼吸：節(jié)律、氣味

3血壓：高：中風(fēng)、低：休克、心肌梗塞、安眠藥中毒4脈搏：慢：中風(fēng)、甲減、快：甲亢5皮膚粘膜體征：黃、白、紫、干、濕、點(diǎn)第37頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三非神經(jīng)系統(tǒng)體征6.頭部外傷體征：浣熊眼征，Battle、鼓膜血腫，外耳道出血、腦脊液瘺第38頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三七、昏迷的病因診斷第39頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三根據(jù)有無(wú)神經(jīng)

定位體征對(duì)昏迷

病人進(jìn)行鑒別診斷第40頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）腦膜刺激征（+）

局限性腦癥狀（-）突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀

蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈瘺破裂）以發(fā)燒為前驅(qū)癥狀

腦膜炎，腦炎其他神經(jīng)梅毒

第41頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）腦膜刺激征（+）或（-）局限性腦癥狀（+）與外傷有關(guān)

腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫突然起病

腦出血、腦血栓形成、腦拴塞以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀

腦膿腫、腦脊髓炎、血栓性靜脈炎緩慢起病，特征較少

腦瘤，慢性硬膜下血腫第42頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）腦膜刺激征（-）

局限性腦癥狀（-）尿有異常

尿毒癥、糖尿病、急性卟啉病休克狀態(tài)

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明確中毒原因

酒精、麻醉藥、安眠藥、一氧化碳、煤氣、蛇咬傷第43頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三具有黃疸肝性昏迷具有紫紺肺性腦病有高熱時(shí)重癥感染、中暑、甲亢危象體溫過(guò)低酒精中毒、甲低頭部外傷腦震蕩、腦外傷癲癇第44頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三原因不明時(shí)1.中毒2.內(nèi)分泌疾病3.慢性硬膜下血腫4.腦腫瘤5.呼吸系統(tǒng)疾病第45頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三七、昏迷的鑒別診斷閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)損害(雙皮脊束與Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感覺(jué)、除眼球垂直運(yùn)動(dòng)和睜眼外的一切運(yùn)動(dòng)功能喪失;ARAS完整(意識(shí)清醒)

第46頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三昏迷的鑒別診斷木僵：見(jiàn)于精神分裂癥等重型精神分裂病人，精神異常,不語(yǔ)、不動(dòng)、不食。但多有違拗征，蠟樣屈曲，病史也有幫助鑒別。第47頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三昏迷的鑒別診斷癔癥：是精神因素所致，貌似昏迷，實(shí)則清楚。發(fā)病有精神刺激因素，無(wú)定位體征，生命體征正常，眼球游動(dòng)，下診斷時(shí)要謹(jǐn)慎！第48頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三昏迷的鑒別診斷失語(yǔ)第49頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三昏迷的鑒別診斷抑郁癥：1.情緒的改變：患者最突出的癥是持久的情緒低落；2.認(rèn)知改變：患者對(duì)日常活動(dòng)缺乏興趣；3.意志與行為改變：患者意志活動(dòng)減低，很難專(zhuān)心致志地工作；4.軀體癥狀：約80%的病例，以失眠、頭痛、身痛、頭昏、眼花、耳鳴等軀體癥狀為主向醫(yī)生求助。第50頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三昏迷的鑒別診斷發(fā)作性睡?。核穆?lián)征：睡眠發(fā)作、猝倒發(fā)作、睡眠幻覺(jué)、睡眠麻痹。既往史！第51頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三八、昏迷病人的

治療第52頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）穩(wěn)定心血管功能：保持呼吸道暢通，檢查循環(huán)狀況（心跳、血壓、頸動(dòng)脈搏動(dòng)），必要時(shí)行心肺復(fù)蘇第53頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）治療代謝紊亂維持酸堿平衡糾正電解質(zhì)紊亂