兒童重癥監(jiān)護室真菌肺炎11例臨床分析

兒童重癥監(jiān)護室真菌肺炎11例臨床分析【摘要】目的：探討兒童真菌肺炎的臨床易感因素及預防、治療措施。方法：回顧性分析重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院ICU2007年6月～2008年4月11例確診為真菌肺炎兒童患者的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、實驗室檢查、治療及轉歸。結果：真菌肺炎好發(fā)于年齡小的嬰幼兒，病原菌以白色念珠菌多見。9例合并有先天性心臟病，11例確診前均有長時間靜脈使用廣譜抗生素及氣管插管機械通氣史。所有病例都有咳嗽、咯痰，其中10例有不同程度發(fā)熱。該組患兒均使用兩性霉素B治療。11例患兒中死亡2例，放棄1例，治愈8例。結論：念珠菌是兒童深部真菌感染的常見病原菌，其發(fā)病率和預后與宿主因素、抗生素的使用和抗真菌治療密切相關。

【關鍵詞】真菌肺炎；兒童；兩性霉素B

［Abstract］Objective:Toinvestigateclinicalpredisposingfactorsoffunguspneumoniaofchildrenanditspreventionandtreatment.Methods:Retrospectiveanalysiswasdoneon11casesdiagnosedasfunguspneumonia,includingitsclinicalmanifestation,imagingmanifestation,laboratoryexamination,treatmentandrecovery.Results:Theyoungerchildrenwere,themoresusceptibletheyweretofungusinfection.ThecommmonpathogenicfunguswasCandidaalbicans.Amongthem,9caese(%)hadcongenitalheartdisease.Andallcaseshadreceivedvenousbroadspectrumantibioticandmechanicalventilationthroughtrachealintubationbeforefinaldiagnosis.ALLcaseshadcoughandspit,and10casesamongthemhadfever.TheyallacceptedAmphotericinBtreatment.Finally,2died(%),1abandoned(%)and8cured(%).Conclusions:ThemostcommonpathogenicfungusofchildrenwithdeepmycosiswasMonilia,whosemorbidityandprognosishadcloserelationshipwithpatientsthemselvesandtheuseofantibioticandantifungusdrugs.

［Keywords］Funguspneumonia;Children;AmphotericinB

近20年來由于廣譜抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的廣泛應用，醫(yī)源性侵入性操作的增多，使深部真菌感染尤其是肺部真菌感染的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，年齡小的患兒更易發(fā)生。其中念珠菌感染可達80%，而白色念珠菌因其強的致病力及具有抑制機體免疫功能的能力而在真菌感染中常成為致病菌。

1資料與方法

對象

2007年6月～2008年4月重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院PICU確診真菌肺炎病例11例，其中男7例，女4例，年齡26d至11月19d，確診前病程10～64d不等。

臨床表現(xiàn)

9例合并先天性心臟病，且均為肺多血型。11例患兒入重癥監(jiān)護室前均有較長時間靜脈使用廣譜抗生素病史，使用時間為10～36d不等，包括第三代頭孢菌素類抗生素。其中10例入重癥監(jiān)護室后使用亞胺培南/西司他丁抗感染。11例患兒確診為念珠菌性肺炎前均因呼吸衰竭而行氣管插管機械通氣治療。所有患兒均有不同程度的咳嗽、咯痰表現(xiàn)，其中10例有不同程度的發(fā)熱，體溫高達39℃以上。肺部聽診均有不同程度固定中細濕啰音和干啰音。

實驗室檢查

11例患兒血常規(guī)檢查白細胞(～)×109/L，中性粒細胞～。11例氣管導管內取痰培養(yǎng)9例為白色念珠菌，2例為光滑念珠菌，2例同時培養(yǎng)出其他細菌。其中2例2次培養(yǎng)為白色念珠菌，1例3次培養(yǎng)為白色念珠菌。藥敏實驗結果顯示11例均對兩性霉素B敏感，1例對5氟胞嘧啶敏感，11例均對氟康唑、氟立康唑、伊曲康唑耐藥。

影像學表現(xiàn)

11例病人胸部正位片均示兩肺紋理增多增粗，雙肺斑片狀影。

2治療及轉歸

治療

11例均根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結果選擇兩性霉素B或其脂質體治療。兩性霉素從mg/，2例死亡，1例放棄治療。

3討論

白色念珠菌為條件致病菌，多見于兒童。臨床上感染以呼吸道念珠菌病多見，尤其是念珠菌肺炎。此病起病較慢，多繼發(fā)于細菌性肺炎、肺結核及血液病等，臨床表現(xiàn)不典型，繼發(fā)性真菌性肺炎癥狀常被原發(fā)病掩蓋，影像學表現(xiàn)多無特異性，病原體檢查不敏感，早期診斷比較困難［1］。本組資料顯示白色念珠菌仍是目前兒科ICU真菌感染的主要病原菌，這與國內大部分文獻報道一致［］。從此組病例中我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡多見于嬰兒，一方面考慮與嬰幼兒自身免疫力不健全，較年長兒更易發(fā)生真菌感染。同時病兒多數(shù)存在基礎疾病，故病程中反復發(fā)生肺部感染，臨床治療時重點放在治療細菌感染上，且未能及時行痰培養(yǎng)指導抗生素的選用，導致院外、院內均長期使用廣譜抗生素，并不斷升級，其中包括第三代頭孢菌素及碳青酶烯類抗生素。而廣譜抗生素的長期使用與真菌感染密切相關［4］。有學者對抗生素、細菌、白色念珠菌三者的相互作用進行體外實驗，結果表明：此三者關系主要在于細菌對抗生素的敏感性，敏感菌株被抗生素不斷抑制或殺死，而使白色念珠菌大量繁殖，導致真菌感染［5］。另外此組病例中11例均行氣管插管等有創(chuàng)性監(jiān)測及治療，且住院時間長，亦可因機械性損害、外源性污染及交叉感染致真菌感染。治療上唑類和兩性霉素B是治療深部真菌感染的主要藥物，目前白色念珠菌對氟康唑的耐藥率越來越高，非白色念珠菌對氟康唑不甚敏感［6］，而兩性霉素B對白色念珠菌特別是非白色念珠菌的敏感率則較高［7］。白色念珠菌Etest藥敏實驗提示對兩性霉素B的耐藥最低僅%～%［8］。本組數(shù)據(jù)顯示：11例患兒均對兩性霉素B敏感，1例對5氟胞嘧啶敏感，對氟康唑、氟立康唑、伊曲康唑均耐藥。其中對兩性霉素B均敏感、對氟康唑耐藥率高與目前國內文獻報道一致，而對氟立康唑、伊曲康唑和5氟胞嘧啶的高耐藥率與目前國內文獻報道有差異。故認為抗真菌目前兩性霉素B仍為首選，且絕大部分敏感、有效。臨床應用兩性霉素B過程中須注意它的不良反應，包括寒顫高熱、胃腸道癥狀、低血鉀、心血管系統(tǒng)異常以及肝腎功能損害。此組治療中1例患兒發(fā)生寒顫、高熱，予氫化可的松和非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥處理后癥狀很快消失；4例發(fā)生低血鉀，這與長期使用的患者中有1/3并發(fā)低血鉀［9］的報道相符。低鉀血癥給予補鉀后均糾正，且未發(fā)生低血鉀所致心律失常、心搏驟停等嚴重并發(fā)癥。11例病例均未發(fā)生肝腎功能、血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的損害。因此認為兩性霉素B治療兒童肺部念珠菌感染療效可靠，臨床應用中堅持從小劑量開始，逐漸加量，緩慢靜脈滴注的原則，總量不宜過大，療程不宜過長。普通制劑目前還有脂質體劑型，其注射相關并發(fā)癥少，腎毒性明顯降低，但費用約為兩性霉素B的30倍，因而限制了其臨床應用。

綜上所述，我們認為對防治兒童深部真菌感染須注意以下幾點：對病程遷延、反復、難治性的肺部感染，應積極行痰培養(yǎng)及藥敏實驗，據(jù)此選擇有效的相對窄譜的抗生素，從而避免長期、大量使用廣譜抗生素后致體內微環(huán)境改變、菌群失調而引起的真菌感染；對已發(fā)生肺部真菌感染者應及時有針對性的應用高效抗真菌藥物；對有深部真菌感染尤其是患真菌肺炎的患兒積極行相關檢查排除基礎疾病，并積極治療，同時加強護理及營養(yǎng)支持治療，提高患者機體抵抗力；嚴格無菌操作，減少不必要的機械性損傷，加強醫(yī)護人員的手和診療器械的消毒，預防醫(yī)源性感染，減少交叉感染的發(fā)生。

【參考文獻】

［1］蔡小芳，孫繼民，李文斌.重癥監(jiān)護病房肺部真菌感染40例［J］.實用兒科臨床雜志,2007，22(16):12471248.

［2］牛常明，孫伏喜，趙永娣.重癥監(jiān)護病房內真菌感染調查［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，4(33):9192.

［3］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南［J］.中華內科雜志，2007，46(11):960966.

［4］許瓊，李輝.院內感染真菌性肺炎患兒抗菌藥物使用情況分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志,2007，27(1):8081.

［5］韋莉萍，桂希恩.醫(yī)院內真菌深部感染調查及其危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志,1998，8(1):2830.

［6］周竹超，倪全興，吳菊芳，等.普外科真菌感染84例臨床調查［J］.中國抗感染化療雜志,