33例完全性肺靜脈異位引流手術(shù)麻醉處理

33例完全性肺靜脈異位引流手術(shù)麻醉處理

作者：蔣怡燕，喬彬，吳莉莉，段文元，鞠吉峰，林曉娜，徐軍

【摘要】目的研究完全性肺靜脈異位引流圍術(shù)期麻醉處理。方法2005年1月至2008年2月完全性肺靜脈異位引流手術(shù)共33例,男20例,女13例,年齡20天～1歲，其中新生兒6例，1～6個(gè)月22例，6個(gè)月～1歲5例，術(shù)前半小時(shí)口服咪噠唑侖糖漿mg/kg。開(kāi)放靜脈通道,麻醉誘導(dǎo)后鼻腔內(nèi)氣管插管,左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)有創(chuàng)血壓,右側(cè)深靜脈置雙腔管,靜吸復(fù)合麻醉，芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉。壓力控制呼吸,呼氣末正壓2～3mmHg。使用正性肌力藥支持體外循環(huán)前后循環(huán)功能。結(jié)果全組圍術(shù)期麻醉平穩(wěn)順利,其中6例急診搶救,6例急診手術(shù)。30例為中低溫下手術(shù),3例深低溫停循環(huán)下手術(shù)。給正性肌力藥后主動(dòng)脈開(kāi)放全部自動(dòng)復(fù)跳,順利撤離體外循環(huán)。術(shù)后4～6h麻醉清醒,24～72h拔掉氣管插管,除1例因術(shù)后低心排死亡，余均術(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)出院。結(jié)論完全性肺靜脈異位引流術(shù)麻醉只要避免心肌抑制,合理用藥,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，能降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】完全性肺靜脈異位引流；圍術(shù)期；麻醉處理

Abstract:OBJECTIVEToinvestigatetheperioperativeanesthesiamanagementofpatientswithtotalanomalouspulmonaryvenousconnection(TAPVC).METHODSBetweenJan2005toFeb2008,33caseswithTAPVC(20males,13females)agedfrom20daysto1yearswereperformedoperations.Midazolam(mg/kg)wasadministratedorallyhalfanhourbeforeoperation.Trachealintubationwasperformedvianasalcavityafteranesthesiainduction.Anesthesiawasmaintainingwithfentanyl,vecuroniumandisoflurane.Mechanicalventilationwassettopressurecontroledvolumemodewithpositiveendexpiratorypressure(2to3mmHg).Stablehemodynamicsofpatientspre-andpost-cardiopulmonarybypass(CPB)wasachievedwithinfusionofinotropicagent.RESULTSTheanesthesiaforallpatientswassuccessful.30caseswereperformedoperationswithmoderatehypothermiaCPBand3caseswithdeephypothermiaandcirculatoryarrest.Inotropicagentwasadministratedforallcasesafteraorticdeclamping.AllpatientsweanedfromCPBsuccessfully.1casediedoflowcardiacoutputsyndrome,theother32casesrecoveredsmoothlywithpalinesthesiatimewithin4to6hoursandmechanicalventilationtimewithin24to72hours.CONCLUSIONTheanesthesiariskoftheoperationtoTAPVCcanbecontrolledbyavoidingmyocardiacinhibition,infusionofinotropicagentandcontinuousmonitoring.

Keywords：Totalanomalouspulmonaryvenousconnection;Perioperation;Anesthesiamanagement

完全性肺靜脈異位引流(totalanomalouspulmonaryvenousconnection,TAPVC)是一種少見(jiàn)的先天性心臟畸形，發(fā)生率約占先天性心臟病的1%～5%［1］,是少數(shù)需行急診手術(shù)疾病之一，并引起各種完全不同的生理變化和臨床癥狀，早期診斷且及時(shí)采取手術(shù)是挽救危重小體重TAPVC患兒的關(guān)鍵［2］?，F(xiàn)將我院2005年1月至2008年2月對(duì)33例TAPVC手術(shù)的麻醉處理報(bào)告如下。

1資料與方法

臨床資料全組33例，男20例，女13例。年齡20天～1歲，其中新生兒6例，1～6個(gè)月22例，6個(gè)月～1歲5例，體重kg～kg。患兒術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為T(mén)APVC，其中心上型19例，心內(nèi)型10例，心下型2例，混合型2例。2例合并VSD、ASD，其余合并ASD或合并ASD、PDA。胸部X線攝片可見(jiàn)典型的“雪人征”，心電圖均有右房肥大，術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)為22例，Ⅳ級(jí)11例。臨床表現(xiàn)喂養(yǎng)困難，營(yíng)養(yǎng)差，發(fā)育遲滯；部分患者反復(fù)呼吸道感染，肺炎伴紫紺，來(lái)院時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難，三凹癥，心衰。急診搶救插管6例，6例采取急診手術(shù)。

麻醉方法術(shù)前4h禁奶禁食，2h禁水，術(shù)前半小時(shí)口服咪達(dá)唑侖糖漿，安靜入睡抱手術(shù)室。房間溫度設(shè)22℃～24℃，床上變溫毯設(shè)℃，常規(guī)行心電監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)血壓，經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，靜脈注射芬太尼2～5μg/㎏,維庫(kù)溴銨mg/㎏,咪達(dá)唑侖～mg/kg，麻醉誘導(dǎo)，面罩加壓給氧，完全肌松后行右側(cè)鼻腔內(nèi)明視氣管插管，連接Primus麻醉機(jī)?？刂坪粑蠵VC呼吸模式，呼吸頻率32～35次／min，潮氣量10ml/kg，吸呼比1∶，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置套管針，測(cè)動(dòng)脈血壓，右側(cè)深靜脈置F4或F5雙腔管，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，置鼻咽溫、肛溫探頭，并進(jìn)行血?dú)?、生化、乳酸、膠體滲透壓、腦氧飽和度(rSO2)、紅細(xì)胞比積、活化凝固時(shí)間的監(jiān)測(cè)以及尿量監(jiān)測(cè)。每隔30～40min追加芬太尼、維庫(kù)溴銨，必要時(shí)吸入%～%異氟烷維持麻醉深度。靜注肝素mg/㎏，用5%GS15～30ml/h維持靜脈通道，心率低于100次/min給異丙腎上腺素～μg/，血壓低于50～60/30～40mmHg給多巴胺3～5μg/或腎上腺素～μg/，維持循環(huán)容量的穩(wěn)定，糾正酸血癥，BE＜-3給5%碳酸氫鈉1ml/㎏調(diào)整。體外循環(huán)開(kāi)始停止所有液體及藥物，主動(dòng)脈開(kāi)放后持續(xù)泵注多巴胺3～5μg/或腎上腺素～μg/，異丙腎上腺素～μg/，米力農(nóng)μg/等正性肌力藥支持，必要時(shí)給5%硝普鈉～μg/擴(kuò)血管降肺動(dòng)脈壓。30例中低溫手術(shù)，主要用于手術(shù)野能暴露明顯不影響操作的部分心上型、心內(nèi)型、心下型和混合型的患兒；3例深低溫停循環(huán)手術(shù)，主要用于新生兒、低體重手術(shù)野小需要切斷主動(dòng)脈，拉開(kāi)肺動(dòng)脈充分暴露肺總靜脈再與左心耳進(jìn)行吻合、操作有困難的、心內(nèi)回血較多的3例心上型患兒。

2結(jié)果

全組圍手術(shù)期麻醉處理平穩(wěn)順利,6例急診搶救插管,6例急診手術(shù)，因處理及時(shí)贏得了手術(shù)時(shí)機(jī),手術(shù)均獲得成功,全組無(wú)麻醉死亡。其中CPB時(shí)間61～140min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間47～106min，3例深低溫停循環(huán)，停循環(huán)時(shí)間24～40min。主動(dòng)脈開(kāi)放后全部自動(dòng)復(fù)跳，給予血管活性藥、正性肌力藥均有效，有2例使用異丙腎上腺素后心率＜100次/min安置臨時(shí)起搏器，2天后撤離。全組均順利撤離CPB,術(shù)后4～6h麻醉清醒，24～72h拔掉氣管插管脫離呼吸機(jī)支持，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。一次性關(guān)胸31例，2例延遲關(guān)胸，32例術(shù)后恢復(fù)良好,心功能達(dá)Ⅰ級(jí)，SpO298%～99%，康復(fù)出院。1例因術(shù)后低心排,心律失常,并發(fā)腎功能不全搶救無(wú)效死亡。

3討論

危重患者開(kāi)辟麻醉綠色通道是爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)的最佳選擇。由于TAPVC是一種復(fù)雜心臟畸形，左右肺靜脈直接或間接同右心房相連接，使上下腔靜脈血和肺靜脈全部氧合血回流至右心房，左心房只接受經(jīng)右心房?jī)?nèi)分流的混合血，因此這類(lèi)病兒的生存取決于右心房血流的分流量。分流量極小的病兒往往梗阻嚴(yán)重，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，這種情況直接導(dǎo)致心衰，如果不治療，會(huì)發(fā)生不可逆的肺血管梗阻性病變，其癥狀是呼吸急促，發(fā)紺，右心衰竭。本組有6例術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，紫紺，心功能不全，在麻醉綠色通道下迅速給予搶救行氣管插管，呼吸支持，深靜脈置管，藥物治療，積極處理后贏得了寶貴時(shí)間，最終急診手術(shù)轉(zhuǎn)危為安。對(duì)于來(lái)院就診的危重患者尤其一般情況差，病情可能發(fā)生變化的，給予床邊彩超、床邊攝片、及早監(jiān)護(hù)，高度警惕慎防意外發(fā)生。

維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是關(guān)鍵。TAPVC患者存在著肺動(dòng)脈高壓，急性充血性右心衰竭和右向左分流的病理生理改變。麻醉處理，盡量減少各種應(yīng)激反應(yīng)所致的血流動(dòng)力學(xué)改變，避免加重缺氧，防止肺循環(huán)阻力增高，同時(shí)降低手術(shù)操作引起的全身應(yīng)激反應(yīng)。考慮到小嬰兒因恐懼引起的哭鬧，會(huì)加重肺動(dòng)脈高壓加重紫紺，術(shù)前30min給予口服咪達(dá)唑侖糖漿能起到良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜作用；麻醉誘導(dǎo)藥在推注過(guò)程中可引起心肌抑制，心率和血壓下降，在CPB未建立前血壓和心率難以維持，應(yīng)給予多巴胺，異丙腎上腺素或腎上腺素等正性肌力藥支持，要警惕高二氧化碳血癥。低容量，要注意靜脈補(bǔ)液，但不應(yīng)補(bǔ)得太多太快，維持CVP5～7cmH2O，主動(dòng)脈開(kāi)放后持續(xù)給予正性肌力藥。在CPB期間及停CPB后給予磷酸肌酸鈉g靜注，對(duì)促進(jìn)心功能恢復(fù)有很好的幫助，磷酸肌酸鈉是一種較好的心肌保護(hù)藥，為心肌細(xì)胞提供能量，穩(wěn)定肌纖維膜，改善微循環(huán)起到積極作用。本組全部一次順利脫機(jī)，麻醉期間循環(huán)穩(wěn)定。

為了保障手術(shù)順利進(jìn)行，要注意腦保護(hù)、肺保護(hù)，加強(qiáng)術(shù)中rSO2、COP的監(jiān)測(cè)。TAPVC手術(shù)方式的選擇根據(jù)臨床分型而定，目的是建立正常的心肺靜脈血流通道，防止肺靜脈回流受阻及擴(kuò)大左心房容積。我們部分病例采用切斷主動(dòng)脈，拉開(kāi)肺動(dòng)脈充分暴露肺總靜脈再與左心耳進(jìn)行吻合，手術(shù)時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)一點(diǎn)，此時(shí)麻醉要求高，溫度控制嚴(yán)格,有的需要在深低溫停循環(huán)下操作,麻醉除保持一定的麻醉深度外還應(yīng)保持麻醉的平穩(wěn)，重點(diǎn)加強(qiáng)腦保護(hù)，肺保護(hù)。在術(shù)中加強(qiáng)rSO2的監(jiān)測(cè)，能及時(shí)了解大腦組織的氧供應(yīng)和氧消耗之間的平衡變化，可有效降低神經(jīng)系統(tǒng)損傷和腎損傷［3-4］。頭枕冰帽或放置小冰袋可以降低腦部氧代謝，延長(zhǎng)腦缺氧時(shí)間，降溫后給靜脈注射異丙酚1ml/㎏可以降低神經(jīng)突觸的傳導(dǎo)，減少能量的消耗，改善腦組織血流分配，降低顱內(nèi)壓，增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減輕腦水腫。另外，低溫可以降低流量達(dá)到對(duì)流量的控制，減少手術(shù)野滲血，利于手術(shù)操作。影響呼吸功能的因素包括術(shù)前肺炎，肺靜脈梗阻及肺高壓程度，CPB后血液被稀釋低COP，水過(guò)剩，這些因素可誘發(fā)肺水腫，肺順應(yīng)性下降而加重缺氧，麻醉期間要及時(shí)糾正酸血癥，BE＜－3，適當(dāng)給碳酸氫鈉，必要時(shí)每15min測(cè)血?dú)庖淮?，給予PCV壓力模式控制呼吸，低潮氣量高頻率通氣，注意呼吸末CO2監(jiān)測(cè)，CO2分壓維持在30～32mmHg。肺內(nèi)有滲出且較多時(shí)，在麻醉誘導(dǎo)和CPB中可分別給予靜脈注射東茛菪堿4～5μg/kg，其意義能改善微循環(huán)、降低肺毛細(xì)血管上皮的通透性，有效控制肺泡滲出，起到了良好的肺保護(hù)作用。如肺內(nèi)滲出嚴(yán)重、出現(xiàn)灌注肺可每10～15min/次。該藥副作用小，并兼有鎮(zhèn)靜作用。在加強(qiáng)利尿的同時(shí)，給予膠體液血漿或白蛋白，以提高血漿的膠體滲透壓，阻止液體滲入肺間質(zhì)和肺泡，加強(qiáng)COP的監(jiān)測(cè)，要及時(shí)清除分泌物，吸痰，保持呼吸道通暢，給呼吸末正壓2～3mmHg，協(xié)助肺功能恢復(fù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)如果心臟較大影響心臟功能，應(yīng)給予延遲關(guān)胸，本組有2例采取延遲12～24h關(guān)胸起到了較好效果。

綜上所述，TAPVC手術(shù)麻醉處理有風(fēng)險(xiǎn)，由于肺靜脈梗阻，肺高壓，心功能不全，麻醉要把握循環(huán)穩(wěn)定，避免心肌抑制，合理用藥，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)是手術(shù)期麻醉的基本原則［5-6］。

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