開放性脛腓骨骨折的治療及并發(fā)癥的防治

開放性脛腓骨骨折的治療及并發(fā)癥的防治【摘要】目的：探討開放性脛腓骨骨折內(nèi)固定并發(fā)癥及對策。方法：對不同時期就診的109例患者經(jīng)清創(chuàng)、固定及合理的創(chuàng)面覆蓋后的愈合及并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。結(jié)果：共有19例骨折經(jīng)二次手術(shù)愈合，26例軟組織發(fā)生輕重不同的感染。結(jié)論：嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、選擇合適內(nèi)固定材料、遵循清創(chuàng)原則，固定符合生物力學(xué)及合理使用抗生素可防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】開放性；脛腓骨骨折；治療；并發(fā)癥防治

開放性脛腓骨骨折是臨床上一種常見的損傷。由于高能損傷中原始創(chuàng)傷嚴(yán)重和初期處理不當(dāng)。及其本身解剖結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，脛骨骨折術(shù)后感染、延遲愈合和不愈合發(fā)生率較高，成為臨床上治療的一個難題。我院自1998年1月～2005年3月共收治脛腓骨開放性骨折109例。根據(jù)軟組織損傷程度、骨折程度、年齡及是否有合并癥等因素選擇不同的固定方式，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料

109例中，男74例，女35例，年齡16歲～78歲，平均歲。致傷原因：車禍傷56例，墜落傷23例，砸傷19例，絞扎傷11例。根據(jù)Anderson-Gustilo分類［１］：Ⅰ型44例，Ⅱ型42例，Ⅲ型4例，合并有顱腦損傷、胸腹部及血管神經(jīng)損傷共19例。受傷至清除時間：6h內(nèi)28例，6h～12h62例，12h～24h12例，24h7例。

治療方法

徹底清創(chuàng)：本組109例，均在良好的麻醉下，嚴(yán)格按無菌要求，徹底清創(chuàng)傷肢和創(chuàng)面四周健康組織上的污垢和塵土。以無菌刷和肥皂水將傷口周圍刷洗3次以上，并用大量生理鹽水和3%雙氧水反復(fù)沖洗后，再消毒鋪巾。由淺入深清除創(chuàng)口污物，切除所有失活組織。其中41例有游離碎骨塊，將骨塊消毒清洗后充填原處，必要時絲線或鋼絲固定，避免骨塊缺損。骨折端粉碎嚴(yán)重，依軟組織條件，取髂骨或異體骨植骨者37例，防治骨不連或骨不愈合。固定后再次用3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口5min～15min，達(dá)到清潔傷口消毒滅菌作用。軟組織條件差，無法植骨和內(nèi)固定者31例，徹底清創(chuàng)后，采用外固定治療，以軟組織Ⅰ期覆蓋。

有效固定：對38例Ⅰ型和35例Ⅱ型污染程度不重，傷后6h內(nèi)就診，軟組織條件好的脛腓骨開放性骨折，我們采用的是帶鎖髓內(nèi)釘或解剖鋼板內(nèi)固定；對7例Ⅱ型較嚴(yán)重粉碎性骨折采用的是加施自體髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)；6例Ⅰ型污染程度重，軟組織條件差，傷后超過12h就診和4例Ⅲ型的脛腓骨開放性骨折，我們采用的是脛骨外固定支架予以固定。對軟組織損傷極為嚴(yán)重或骨折粉碎而無法以較簡單的內(nèi)固定處理，骨外固定幾乎是唯一可選擇的方法，從而使一些以往難以保留的肢體得到了挽救［２］。

創(chuàng)面修復(fù)：皮膚直接縫合或皮膚網(wǎng)狀減張后縫合者91例，局部筋膜皮瓣修復(fù)7例，肌皮瓣4例，肌瓣+植皮5例，脫套傷以中厚皮片原位縫合2例，創(chuàng)面修復(fù)后常規(guī)放置引流。

2結(jié)果

骨折愈合情況

90例于12W～36W達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)［３］,即患者來院復(fù)查時查患肢無壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異常活動，不扶拐在平地步行3min不少于30步，X線示：骨折線模糊或消失。平均18W。有5例骨折延遲愈合而再次手術(shù)內(nèi)固定并植骨治療后臨床愈合，4例內(nèi)固定斷裂(鋼板斷裂1例，螺釘斷裂3例)，取出內(nèi)固定物改用帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定并植骨，治療后臨床愈合。有3例患者發(fā)生骨髓炎給予抗生素持續(xù)沖洗而臨床愈合；7例發(fā)生異物排斥反應(yīng)，傷口少量滲液。清創(chuàng)取出內(nèi)固定物，改用外固定，傷口愈合，其后12W～20W骨折臨床愈合。傷口愈合情況

91例皮膚直接縫合并行皮膚網(wǎng)狀減張者有14例發(fā)生淺表感染，6例并發(fā)骨感染及深部炎性反應(yīng)；局部筋膜皮瓣修復(fù)7例中，有2例發(fā)生壞死而選擇二期植皮；肌皮瓣及肌瓣+植皮9例中有3例皮瓣緣界處輕微感染，行間斷清潔換藥，逐漸愈合；脫套傷原位縫合2例中,皮片壞死感染1例。

3討論

徹底清創(chuàng)，控制感染

為能徹底清創(chuàng)，手術(shù)應(yīng)選擇感染較為局限時期，即術(shù)后早期或壞死組織排除后分泌物已明顯減少的感染穩(wěn)定期?？刂聘腥荆箘?chuàng)口順利愈合并使骨折愈合不受影響，最大限度地保持關(guān)節(jié)功能，是處理任何類型開放性骨關(guān)節(jié)傷關(guān)鍵所在［４］。對術(shù)后骨感染者，應(yīng)充分顯露病灶，開放髓腔，去除已失活的感染骨和已失效的內(nèi)固定?？蛇x擇口徑2cm～5cm的不易壓折閉塞和癟陷的硅膠管行髓腔內(nèi)灌洗引流。根據(jù)創(chuàng)口大小，有無殘腔和創(chuàng)口周圍組織炎性反應(yīng)穩(wěn)定情況決定灌洗引流時間，一般3W內(nèi)可拔出，對引流量多且濃稠者宜早期大量持續(xù)沖洗3d～5d后再減量維持沖洗，以減少毒素吸收。對殘腔較大，引流液混濁、創(chuàng)口周圍炎性反應(yīng)明顯或沖洗時間不足2W而發(fā)生引流管阻塞者應(yīng)重新放置引流管。保留的內(nèi)固定物應(yīng)有血運(yùn)好的較健康組織覆蓋或包裹。確保骨折斷端的封閉與穩(wěn)定，對促進(jìn)創(chuàng)面愈合，控制感染有重要作用。

適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?/p>

骨折早期需要高強(qiáng)度固定，以利血管和新骨形成，中后期則需彈性固定［５］。早期AO/ASIF的原則與方法強(qiáng)調(diào)骨折的手術(shù)治療、牢固的內(nèi)固定以及所有骨塊的絕對穩(wěn)定性；隨后研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鋼板固定后因應(yīng)力遮擋和骨的血運(yùn)破壞造成骨質(zhì)疏松或加速的哈佛系統(tǒng)重塑現(xiàn)象［６］。在經(jīng)髓內(nèi)釘固定的長骨沿內(nèi)骨膜也存在加速的哈佛系統(tǒng)重塑，這些重塑的出現(xiàn)與擴(kuò)髓和打入髓內(nèi)釘時產(chǎn)生的死骨分布是平行的；在相對穩(wěn)定的情況下只有活力骨才會愈合，因?yàn)橹挥谢盍遣拍芸朔顒拥挠绊懖⑼ㄟ^骨痂的形成而達(dá)到穩(wěn)定，進(jìn)而骨愈合。對脛腓骨開放性治療上首先必須搶救危及生命的顱腦外傷、胸腹部損傷等嚴(yán)重合并癥，待生命體征平穩(wěn)后再徹底清創(chuàng)及對骨折進(jìn)行有效內(nèi)固定，以盡可能簡單可靠的方法閉合傷口，這是必須遵守的原則。目前對脛腓骨開放性骨折應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)定固定爭議較大，但大量臨床研究顯示，GustiloⅠ、Ⅱ度開放性骨折仍可應(yīng)用髓內(nèi)釘；對ⅢA度開放性骨折，可進(jìn)行有限擴(kuò)髓或選擇非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘，但應(yīng)慎用；ⅢB度開放性骨折為髓內(nèi)釘應(yīng)用的禁忌證。Ⅲ度脛腓骨開放性骨折可選用外固定支架，兒童因骨骺未完全愈合可選用外固定支架或鋼板固定。

修復(fù)軟組織缺損

游離肌皮瓣移植手術(shù)成功率高，但手術(shù)較大，以選用局部肌皮瓣為主。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移可完成大多數(shù)小腿中上段軟組織缺損的修復(fù)。如果感染穩(wěn)定，清創(chuàng)徹底雙蒂深腱膜皮瓣也有較好指征。游離移植骨皮瓣雖可完成骨、軟組織重建，但所帶皮瓣較小，位置固定經(jīng)常不能滿足局部需要，要附加局部皮瓣和肌皮瓣。局部肌皮瓣修復(fù)軟組織缺損，肌瓣轉(zhuǎn)移后血運(yùn)情況不易觀察，肌瓣上游離植皮增加了不愈合因素。

【參考文獻(xiàn)】

［１］AndersonJT，Gustilointernalfixatoninopenfracture［Ｊ］.OrthopClinNorthAmerica,1980,11:569．

［2］王亦璁.任何掌握開放骨折治療原則［Ｊ］.中華骨科雜志,1997,17(7):569.

［３］黃家駟.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:960.

［４］葛寶豐,胥少汀,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［Ｍ］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999，5: