臨床不合理用藥分析執(zhí)業(yè)藥師課件

臨床不合理用藥案例分析執(zhí)業(yè)藥師1臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)狀第一部分概述

世界衛(wèi)生組織調查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病的本身。國內不合理用藥也相當嚴重，占用藥患者的12%～30%，藥療事故占醫(yī)療事故的30%，美國有人統(tǒng)計死亡病例中有30%以上是由藥療事故造成的。2011年4月，國家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布2010年藥品不良反應年度報告，共有69萬起，呈逐年增加趨勢。20g+5%葡萄糖注射液100ml靜滴，濃度過大，易造成靜脈炎。泮托拉唑、奧美拉唑選用5%葡萄糖注射液500ml稀釋而產(chǎn)生淡紅色沉淀反應。②雙氯芬酸鈉栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；患者，男，63歲，就診時血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5h，診斷為急性胃腸炎。左旋氨氯地平2.如多西環(huán)素、氟康唑膠囊5%碳酸氫鈉注射液100ml×2患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余就診。如多西環(huán)素、氟康唑膠囊另外，因各種藥物都有其固有的獨特作用，聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用、拮抗作用，所以作為藥師除了熟悉常用藥物的作用、用法、適應癥，也要熟悉藥物的不良反和禁忌證?；颊呤葻熅?，體重指數(shù)（BMI）29.泮托拉唑、奧美拉唑選用5%葡萄糖注射液500ml稀釋而產(chǎn)生淡紅色沉淀反應。女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.②布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。選藥不恰當

未嚴格掌握藥物適應證，是選藥不當?shù)闹饕?。如上呼吸道感染、痛風性關節(jié)炎

第二部分原因及具體案例分析3

患者，女，28歲，2日前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫37.3℃，診斷為感冒。

用藥

①頭孢噻肟鈉2g+生理鹽水250ml，每日2次，靜脈滴注；②酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次，口服。

分析

感冒多為病毒感染，一般不主張使用抗生素；對癥用藥。改為復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1粒bid口服

案例1-1

選藥不恰當

4

患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。

用藥

①地高辛0.125mg，口服，每日1次；②美托洛爾（倍他樂克）50mg，口服，每日兩次；③雙氫克尿噻12.5mg，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。

分析

β受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾為纈沙坦80mg，口服，每日1次

案例1-2

選藥不恰當

5女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。用藥①美托洛爾50mg，口服，每日兩次；②厄貝沙坦150mg，口服，每日1次；③呋噻米片20mg，口服，每日兩次。盡管采用3藥聯(lián)合降壓，可是患者血壓仍150160/9095mmHg，控制不理想。

分析腎性高血壓合并腎衰患者的藥物選用；β受體阻滯劑的不良反應。停用美托洛爾改為左旋氨氯地平5mg每日1次或卡維地洛25mg每日1次

案例1-3

選藥不恰當

6忽視老年人和兒童用藥的特殊性老年人心、腦、肝、腎等重要器官功能逐漸衰退，對藥物耐受性降低；往往多病并存，病情復雜，用藥不當易發(fā)生不良反應。如抗膽堿藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗精神病藥兒童機體各組織器官發(fā)育不完善，生理功能尚未成熟，解毒功能較差，對藥物耐受力差。如感冒發(fā)熱用藥、氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、去甲萬古霉素、四環(huán)素類、氟喹諾酮類7王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5h，診斷為急性胃腸炎。用藥①阿托品0.3mg×10用法0.6mg口服3次/d②諾氟沙星0.2g×24用法0.4g/次口服2次/d

分析患者為老年男性，需考慮到其肝腎功能和病理情況。改為山莨菪堿10mgprn

諾氟沙星0.2g每日2次

案例2-1

老年人用藥特殊性8

患者，男，63歲，就診時血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L?；颊呤葻熅疲w重指數(shù)（BMI）29.50Kg/m2。

用藥①倍他樂克25mg，口服，每日兩次；②氫氯噻嗪25mg，口服，每日兩次；用藥后患者血壓仍在150/100mmHg左右；

1周后空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，

LDL3.40mmol/L，均有升高。

案例2-2

老年人用藥特殊性β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑對糖、脂代謝的影響；ARB類降壓藥的應用。停用倍他樂克改為氯沙坦50mg每日1次氫氯噻嗪12.5mg，口服，每日2次9用法、用量不合理

劑型使用不正確用藥劑量不合理

給藥時間不合理

阿司匹林腸溶片、康泰克膠囊、甲硝唑片劑用作栓劑、含化片口服、多酶片嚼服如多西環(huán)素、氟康唑膠囊如調血脂藥辛伐他汀10

男性患者，49歲，高血壓。用藥

將20mg硝苯地平緩釋片掰開，分成10mg，口服，3次/日。

案例3-1

用法用量不合理硝苯地平緩釋片10mg每日2次分析注意硝苯地平緩釋制劑的用法和用量。11

女性患者，62歲，高血壓。用藥

左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日兩次。

案例3-2

用法用量不合理改為每日1次或加用卡托普利或纈沙坦分析左旋氨氯地平為長效制劑，每天用藥一次即可，如單用療效不佳，可與ACEI或ARB類合用。12

患者，女，72歲，診斷為高膽固醇血癥、單純性肥胖癥。用藥①洛伐他汀膠囊20mg×12?！?盒，每日1粒，口服；②消膽胺散4g×12袋×2盒，每次1袋，每日3次，口服。

案例3-3

分析洛伐他汀與消膽胺合用可在腸道發(fā)生結合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用藥時間。

用法用量不合理改為4mg或10mg規(guī)格13聯(lián)合用藥不合理隨著藥學事業(yè)的發(fā)展，研制出的新藥不斷推向臨床，臨床用藥的處方更趨復雜，聯(lián)合用藥為常見的給藥方式。聯(lián)合用藥要考慮到各種藥物的理化性質，配伍是否恰當；否則，會造成血藥濃度的波動高于或低于有效的血藥濃度范圍，降效或未達到預期的治療目的。另外，因各種藥物都有其固有的獨特作用，聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用、拮抗作用，所以作為藥師除了熟悉常用藥物的作用、用法、適應癥，也要熟悉藥物的不良反和禁忌證。14重復用藥患者，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診?；颊?，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。可，如單用療效不佳，可與ACEI或ARB類合用。②雙氯芬酸鈉栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；①卡托普利25毫克，口服，每天3次，用藥3天后患者呼吸困難加重。②消膽胺散4g×12袋×2盒，每次1袋，每日3次，口服。診斷為高血壓，胃潰瘍。硝苯地平緩釋片10mg每日2次②布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。①頭孢噻肟鈉2g+生理鹽水250ml，每日2次，靜脈滴注；青霉素鈉注射劑800萬U忽視老年人和兒童用藥的特殊性聯(lián)合用藥不合理

重復用藥藥物配伍不當包括配伍禁忌和溶媒選用不當藥物間相互拮抗藥物聯(lián)用加重副作用不合理的中西藥聯(lián)用

15

男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗尿蛋白（+）。

處方①硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；②卡托普利25毫克，口服，每日3次；③纈沙坦80毫克，口服，每日1次。分析鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI類藥物合用可增強降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，雖可使血壓進一步降低，但也可明顯增加不良反應事件（如低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。

案例4-1

重復用藥

不必使用16

患者，男，37歲，診斷為風濕性關節(jié)炎。處方①醋酸強的松片5mg×30片，每次2片，每日3次，口服；②雙氯芬酸鈉栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；③扶他林15g×1支，適量涂于患處，每日3～4次，外用。

分析

處方使用藥物通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學成分均為雙氯芬酸，屬重復用藥。

案例4-2

重復用藥

不必使用17①頭孢噻肟鈉2g+生理鹽水250ml，每日2次，靜脈滴注；用法用量不合理①奧美拉唑，20mg，bid黏膜保護劑硫糖鋁需要在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮藥效。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。硝苯地平緩釋片10mg每日2次女性患者,38歲,慢性腎炎,高血壓。①奧美拉唑，20mg，bid阿司匹林腸溶片、康泰克膠囊、甲硝唑片劑用作栓劑、含化片口服、多酶片嚼服男性患者，49歲，高血壓。西沙必利選擇性作用于胃腸壁5-HT受體發(fā)揮作用，三環(huán)類抗抑郁藥是通過阻斷NA和5-HT的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。③扶他林15g×1支，適量涂于患處，每日3～4次，外用。配伍不當配伍禁忌溶媒選用不當18配伍不當配伍禁忌維生素C與維生素K1，維生素C與胰島素，地塞米松與葡萄糖酸鈣，地塞米松與維生素B6注射液，6-氨基酸注射液-848與止血敏注射液脂肪乳與氯化鉀注射液190g+5%葡萄糖注射液100ml靜滴，濃度過大，易造成靜脈炎。①奧美拉唑，20mg，bid復方磺胺甲基異惡唑+維生素C藥物相互拮抗用法用量不合理③雙氫克尿噻12.②酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次，口服。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。女性患者,38歲,慢性腎炎,高血壓。聯(lián)合用藥副作用增加③扶他林15g×1支，適量涂于患處，每日3～4次，外用。配伍不當溶媒選用不當

培氟沙星、依諾沙星、奧沙利鉑選用0.9%氯化鈉注射液作溶媒，產(chǎn)生沉淀或絡合物；

泮托拉唑、奧美拉唑選用5%葡萄糖注射液500ml稀釋而產(chǎn)生淡紅色沉淀反應。

配伍稀釋時超劑量、超濃度靜脈給藥。紅霉素1.0g+5%葡萄糖注射液100ml靜滴，濃度過大，易造成靜脈炎。

此外，中藥注射劑成分復雜，宜根據(jù)說明書選擇合適的溶媒,否則容易導致不良反應增加。20某女，40歲，發(fā)熱數(shù)日，伴代謝性酸中毒。用藥青霉素鈉注射劑800萬U5%碳酸氫鈉注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml用法靜滴，1次/d

案例4-3分析青霉素鈉在水溶液PH66.5時最穩(wěn)定，如果低于5或超過8時極易分解。與5%碳酸氫鈉混合使用，混合可分解失活，應分別注射。

藥物配伍不當21某女，40歲，發(fā)熱數(shù)日，伴代謝性酸中毒。用藥青霉素鈉注射劑800萬U5%碳酸氫鈉注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml用法靜滴，1次/d

案例4-3

藥物配伍不當青霉素鈉注射劑800萬U生理鹽水250ml5%碳酸氫鈉注射液100ml10%葡萄糖注射液250ml用法：靜滴，1次/d22

常見原因兩種藥物作用在同一作用部位或受體上發(fā)生競爭。體內過程相互影響藥物效應拮抗

藥物相互拮抗23

男性患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。用藥

①奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次；

②硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次。

患者用藥后血壓波動，控制不好。

案例4-4

分析奧美拉唑可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用。停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg，口服，每日4次。

藥物相互拮抗24

女性患者，因雙膝關節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風濕性關節(jié)炎，高血壓。

用藥①卡托普利25毫克，口服，每天3次，②布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。

案例4-5

分析

非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮治療作用，ACEI類藥物通過促進前列腺素的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者聯(lián)用可相互拮抗。

藥物相互拮抗25

用藥①卡托普利25毫克，口服，每天3次，②布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。

案例4-5

藥物相互拮抗或停用布洛芬緩釋膠囊，改為風濕骨痛膠囊停用卡托普利，改為硝苯地平緩釋片20mg，口服，每日2次。26消化系統(tǒng)疾病聯(lián)合用藥不合理消化系統(tǒng)疾病為常見病和多發(fā)病，以消化系統(tǒng)疾病用藥為例，分析一下常見的藥物相互拮抗致藥效降低的案例。27

患者，女，41歲，因腹痛2周食欲不振入院。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。

用藥①法莫替丁，20mg，bid②硫糖鋁混懸液，10ml，tid

案例4-6

分析黏膜保護劑硫糖鋁需要在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮藥效。而抑酸劑會影響其藥效。如果確需合用抑酸劑，應在服用黏膜保護劑前半小時或后1小時用藥。

抑酸劑+黏膜保護劑28可，如單用療效不佳，可與ACEI或ARB類合用。患者，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診。青霉素鈉注射劑800萬Uβ受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑對糖、脂代謝的影響；聯(lián)合用藥副作用增加硝苯地平可影響地高辛排泄，使其血藥濃度升高25%45%，易出現(xiàn)中毒癥狀。②多潘立酮，10mg，tid兒童機體各組織器官發(fā)育不完善，生理功能尚未成熟，解毒功能較差，對藥物耐受力差。②雙氯芬酸鈉栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；②雙氯芬酸鈉栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；2011年4月，國家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布2010年藥品不良反應年度報告，共有69萬起，呈逐年增加趨勢。改為氫氯噻嗪25mg，口服，每日兩次。

患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余就診。胃鏡檢查提示，反流性食管炎（GERD）。用藥①奧美拉唑，20mg，bid②多潘立酮，10mg，tid

案例4-7

分析多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合用藥可增加療效。但促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。必須合用時，兩藥應至少間隔1小時，或者抑酸藥劑量增加1/4。

抑酸劑+促動力藥29

患者，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB）97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。用藥①奧美拉唑，20mg，bid②琥珀酸亞鐵，0.2g，tid

案例4-8

分析胃酸可增加鐵劑溶解度助于其吸收，與抑酸劑合用會降低療效。對于合并貧血的患者，可使用硫糖鋁或鉍劑代替PPI。

抑酸劑+鐵劑改為枸櫞酸鉍鉀或硫糖鋁。30

其他不合理聯(lián)用抗生素+微生態(tài)制劑抗生素+柳氮磺胺吡啶抗生素+思密達思密達+微生態(tài)制劑西沙必利+抗抑郁藥31

其他不合理聯(lián)用原則上任何1種微生態(tài)制劑都不宜與抗生素同時服用,如須同時應用,可錯開給藥時間,或首先應用抗生素控制感染后,再選用微生態(tài)制劑調節(jié)菌群失調?？股?微生態(tài)制劑32

其他不合理聯(lián)用

柳氮磺吡啶與抗生素同時應用,會使腸道細菌量減少,影響其分解產(chǎn)生5-氨基水楊酸

，降低療效，不宜同服。抗生素+柳氮磺胺吡啶33生理鹽水250ml中西藥物聯(lián)用不合理①頭孢噻肟鈉2g+生理鹽水250ml，每日2次，靜脈滴注；改為枸櫞酸鉍鉀或硫糖鋁。男性患者，49歲，高血壓。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。而抑酸劑會影響其藥效?？?，如單用療效不佳，可與ACEI或ARB類合用?；颊撸?，63歲，就診時血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.硝苯地平可影響地高辛排泄，使其血藥濃度升高25%45%，易出現(xiàn)中毒癥狀。泮托拉唑、奧美拉唑選用5%葡萄糖注射液500ml稀釋而產(chǎn)生淡紅色沉淀反應。原則上任何1種微生態(tài)制劑都不宜與抗生素同時服用,如須同時應用,可錯開給藥時間,或首先應用抗生素控制感染后,再選用微生態(tài)制劑調節(jié)菌群失調。

其他不合理聯(lián)用

若必須同時應用,一般兩者服藥時間應相隔2小時以上?？股?思密達思密達+微生態(tài)制劑34

其他不合理聯(lián)用

西沙必利選擇性作用于胃腸壁5-HT受體發(fā)揮作用，三環(huán)類抗抑郁藥是通過阻斷NA和5-HT的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。兩藥合用會影響療效。西沙必利+抗抑郁藥35聯(lián)用導致藥物副作用增加常見原因兩種藥物副作用相同或相似通過影響藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄而使藥效增強，易發(fā)生毒性反應如西沙必利+抗抑郁藥、復方磺胺甲基異惡唑+維生素C36女性患者,38歲,慢性腎炎,高血壓。用藥①卡托普利25毫克,口服,每日3次②螺內酯20毫克,口服,每日兩次

案例4-13

分析

卡托普利對腎有保護作用，但其在應用中會使血鉀升高。螺內酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，易使患者出現(xiàn)嚴重高血鉀。建議改用排鉀利尿藥如噻嗪類或袢利尿劑。

聯(lián)合用藥副作用增加改為氫氯噻嗪25mg，口服，每日兩次。37

女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20mg，