重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限

附件3急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限撥打急救電話經(jīng)救護(hù)車接來的患者（院前急救）（或）/自行來院患者→急診科護(hù)士接診掛號→測T、P、R、BP觀察神志→立即通知值班醫(yī)生→醫(yī)生立即接診病人→查體、完善檢查：（1）輕癥：輸液、治療、取藥、留觀、好轉(zhuǎn)者離院，留觀期間病情加重者，則住院、手術(shù);(2)危重：立即進(jìn)入搶救室搶救→心肺復(fù)蘇、吸氧、開放靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)→醫(yī)師全程陪同→送住院、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)。服務(wù)時(shí)限掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘，超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤2小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室、藥房、收款及掛號等配合流程1、急診有患者需要會(huì)診時(shí)立即電話通知臨床科室，臨床科室接到會(huì)診電話后立即派會(huì)診醫(yī)生前往會(huì)診，時(shí)間﹤10分鐘。2、急診有急危重癥患者搶救需要臨床科室?guī)椭模⒓措娫捦ㄖR床科室，臨床科室接到電話后立即派醫(yī)生前往共同搶救。3、急診有急危重癥患者需要入院的，提前聯(lián)系臨床科室，準(zhǔn)備病床和做好接收患者的準(zhǔn)備，由擔(dān)架隊(duì)和急診醫(yī)務(wù)人員將患者護(hù)送至病房，并與臨床醫(yī)生做好交接。4、急診有急危重癥患者需做相關(guān)檢查的，各醫(yī)技科室應(yīng)做到隨到隨檢、先檢查后交費(fèi)，發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)及時(shí)通知急診首診醫(yī)生，做好記錄，并快速給出檢查報(bào)告。5、急診有急危重癥患者搶救時(shí)，藥房應(yīng)做到隨用隨取，先用藥后交費(fèi)，并做好記錄。6．收款及掛號處：需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，并做好記錄。急性顱腦損傷急診處理流程特別注意：保持呼吸道通暢：氣管插管，輔助呼吸指標(biāo)：PaCO230—35mmHg，PaO2>75mmHg，SaO2>95%。救治要求：1、維持血壓：補(bǔ)充血容量、抗休克、處理創(chuàng)面活動(dòng)出血,保持收縮壓>90mmHg，平均動(dòng)脈壓>80mmHg。2、觀察意識、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)功能改變。3、檢查頭面部創(chuàng)面、著力點(diǎn)、出血部位等顱外其它部位復(fù)合傷情況。4、頭顱CT掃描與相關(guān)檢查，如胸腹部B超，X線攝片、血常規(guī)、生化、血型等。符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評估現(xiàn)場評估院前急救立即排除威脅生命因素院前急救立即排除威脅生命因素一般處理●一般處理●平臥位，休克者抬高雙下肢20度●保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧●嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征●建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液●止血、止痛、鎮(zhèn)靜●休克者注意保溫顱腦傷●CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥●高顱壓者20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注顱腦傷●CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥●高顱壓者20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注●腦疝者就近處理或快速送院胸部傷●閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸●固定浮動(dòng)的胸壁●肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣●心包填塞者行緊急穿刺減壓腹部傷●反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺●腹腔穿刺陽性率>90%●對腹腔出血者盡早開腹探查泌尿系損傷●留置尿管觀察尿的顏色和量●全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防止尿管堵塞●臥床休息，堿化尿液脊柱骨盆四肢傷●上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架●固定骨折●嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理脊柱骨盆四肢傷●X線、CT檢●脊髓受壓者急診手術(shù)減壓脊柱骨盆四肢傷●X線、CT檢●脊髓受壓者急診手術(shù)減壓●骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血●直腸膀胱損傷盡早手術(shù)●骨折整復(fù)手術(shù)泌屎系損傷●Β超、CT檢●腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液●腎，膀胱挫裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)●維持水電解質(zhì)酸堿平衡●保護(hù)腎功能●預(yù)防感染腹部傷●Β超、X線、CT檢查●腹腔灌洗●確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開腹探查，胃腸減壓●維持水電解質(zhì)酸堿平衡●預(yù)防感染●營養(yǎng)支持胸部傷●胸部X線或CT檢查●內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁●胸部開放傷、活動(dòng)性出血、心包填塞應(yīng)開胸探查●支持呼吸功能●預(yù)防感染●營養(yǎng)支持顱腦傷●頭顱CT檢查●顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓●非手術(shù)治療：脫水、利屎、降顱壓●維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡●預(yù)防感染●營養(yǎng)支持急性缺缺血性腦卒中急診診治流程急診初篩卒中病人急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行NIHSS評估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：●符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：●發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)●18歲<年齡<80歲●無出血傾向者●篩選有病程記錄溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：●發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)●年齡>80歲或<18歲●癥狀迅速改善●其他取得知情同意取得知情同意1、簽字2、就地治療，聯(lián)系住院聯(lián)系搶救室主班進(jìn)行溶栓治療1、簽字2、就地治療，聯(lián)系住院聯(lián)系搶救室主班進(jìn)行溶栓治療患者和家屬不同意者房顫引起的腦梗死抗凝治療房顫引起的腦梗死抗凝治療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）基本搶救措施體位：坐位或半坐位雙腿下垂床旁給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面罩加壓.從2000～6000ml/min，使氧氣通過20%~30%

酒精濕化瓶，以消泡鎮(zhèn)靜：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注或嗎啡5～10mg注意適應(yīng)證

糖皮質(zhì)激素：氫化可的松

100～200mg+10%GS100ml

或地塞米松10mgiv↓正性肌力減輕前后負(fù)荷快作用強(qiáng)心藥：西地蘭0.4mg靜注，靜注或選用多巴胺或多巴酚丁胺，米力農(nóng)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵速利尿劑：速尿20mg

或利尿酸鈉25mg靜注?？?5～20min重復(fù)，(記24小時(shí)出入量)，注意補(bǔ)鉀。血管擴(kuò)張劑：選用作用迅速的血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，硝普鈉等

血液濾過去除誘因、監(jiān)護(hù)控制高血壓控制感染手術(shù)治療機(jī)械性心臟損傷,糾正心律失常進(jìn)入ICU監(jiān)測心電及血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治?，血常?guī)，腎功能。支持療法，防治水電解質(zhì)及酸堿失衡。搶救程序一、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。二、吸氧立即高流量鼻管給氧，對病情嚴(yán)重者應(yīng)給以面罩用麻醉機(jī)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣加入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。三、嗎啡5-10mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次，老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。四、快速利尿呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)一次，除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。五、血管擴(kuò)張以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。（1）硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效，一般劑量為12.5-25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。（2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，是LVEDP及肺血管壓降低。患者對本藥的耐受個(gè)體差異較大，可先以10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10μg，以血壓達(dá)到上述水平為度。（3）酚妥拉明：為α受體阻斷劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。靜脈用藥以0.1mg/min開始，每5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，檢測血壓同前。六、洋地黃類藥物可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全。首劑可給0.4-0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2-0.4mg。對急性心肌梗死，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動(dòng)快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利緩解肺水腫。七、氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用。八、其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時(shí)，也能對緩解前病情一定的作用。待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療。氧療；明確病史；視血?dú)夥治鼋Y(jié)果初步判斷呼吸衰竭嚴(yán)重程度及分型；查找呼吸衰竭病因；無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后后當(dāng)經(jīng)上述綜合治療措施后，呼衰仍不緩解或病情進(jìn)一步加重，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣建立通暢的氣道1．清除氣道分泌物祛痰劑—氯化銨、碘化鉀、沐舒坦等；霧化吸入—a-糜蛋白酶5mg+生理鹽水10ml促進(jìn)痰液排出；體位引流、吸痰等措施，必要時(shí)可行纖支鏡吸痰。2．解除支氣管痙攣：首選短效β2受體激動(dòng)劑治療，聯(lián)用抗膽堿能藥物，嚴(yán)重患者，考慮靜脈使用茶堿，注意定期檢測茶堿濃度。增加通氣量呼吸興奮劑的應(yīng)用，II型呼衰病人出現(xiàn)肺型腦病時(shí)可使用呼吸興奮劑。常用呼吸興奮劑：可拉明、洛貝林控制感染1．經(jīng)驗(yàn)治療同時(shí)留取痰培養(yǎng)；2．根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。糾正酸堿失調(diào)糾正電解質(zhì)紊亂糖皮質(zhì)激素防治消化道出血法莫替丁、洛賽克等防治休克針對病因采取相應(yīng)措施有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征1危及生命的低氧血癥（PaO2<50mmHg或PaO氧療；明確病史；視血?dú)夥治鼋Y(jié)果初步判斷呼吸衰竭嚴(yán)重程度及分型；查找呼吸衰竭病因；無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后后當(dāng)經(jīng)上述綜合治療措施后，呼衰仍不緩解或病情進(jìn)一步加重，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣建立通暢的氣道1．清除氣道分泌物祛痰劑—氯化銨、碘化鉀、沐舒坦等；霧化吸入—a-糜蛋白酶5mg+生理鹽水10ml促進(jìn)痰液排出；體位引流、吸痰等措施，必要時(shí)可行纖支鏡吸痰。2．解除支氣管痙攣：首選短效β2受體激動(dòng)劑治療，聯(lián)用抗膽堿能藥物，嚴(yán)重患者，考慮靜脈使用茶堿，注意定期檢測茶堿濃度。增加通氣量呼吸興奮劑的應(yīng)用，II型呼衰病人出現(xiàn)肺型腦病時(shí)可使用呼吸興奮劑。常用呼吸興奮劑：可拉明、洛貝林控制感染1．經(jīng)驗(yàn)治療同時(shí)留取痰培養(yǎng)；2．根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。糾正酸堿失調(diào)糾正電解質(zhì)紊亂糖皮質(zhì)激素防治消化道出血法莫替丁、洛賽克等防治休克針對病因采取相應(yīng)措施有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征1危及生命的低氧血癥（PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；2PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）；3嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；4嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率<8次/分）；5血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；6氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失；7NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）應(yīng)用指征1神志基本清楚、依從性好，有一定的配合和理解能力，氣道分泌物勺或自主咳嗽咳痰能力較強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需要少量的血管活性藥物維持（多巴胺〈5ug/kg/min）。2對于病情較輕（動(dòng)脈血pH〈7.35，PCO2〉45mmHg）的患者宜早期應(yīng)用NPPV；3對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25〈pH〈7.35）及明顯呼吸呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。4對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。心肺復(fù)蘇呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏立即一般評估、監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SaO2）即查血標(biāo)本：血?dú)夥治?、急診生化、血常規(guī)急診胸片、ECG開通靜脈通道氣道阻塞可疑呼衰：呼吸困難、發(fā)紺、肺部羅音、神志障礙清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰緊急氣管切開或插管、機(jī)械通氣呼吸衰竭搶救流程治療原則治療原則保持呼吸道通暢；改善和糾正缺O(jiān)2和CO2潴留；糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂；防治多器官功能損害；治療基礎(chǔ)疾病及誘因。保持呼吸道通暢；改善和糾正缺O(jiān)2和CO2潴留；糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂；防治多器官功能損害；治療基礎(chǔ)疾病及誘因。I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭??合理氧療：一般可吸入較高濃度的氧（35%～50%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上;但要注意防止氧中毒。?確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或根據(jù)病情判斷有無氣管插管、有創(chuàng)通氣治療指征?合理氧療：嚴(yán)格控制FiO2，原則上應(yīng)低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。?呼吸興奮劑治療?確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或根據(jù)病情判斷有無氣管插管、有創(chuàng)通氣治療指征常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；參數(shù)調(diào)節(jié)：常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；參數(shù)調(diào)節(jié)：呼吸頻率（f）依不同模式而各異，吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼時(shí)比（I:E），Ti0.8—1.2秒，I:E與f及Ti有關(guān)；潮氣量（Vt）：6—10ml/kg；吸氧濃度（FiO2）能達(dá)到目標(biāo)氧合的適宜濃度，注意避免氧中毒。常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所稱雙水平正壓通氣Bippap即主要為此種通氣模式）。參數(shù)一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式，呼氣相壓力從2-4cmH2O、吸氣相壓力從4-8cmH2O開始逐漸上調(diào)，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平。急性呼吸衰竭搶救程序急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓建立通暢的氣道A：迅速氣管內(nèi)插管清除氣道分泌物氣道濕化A&B：支氣管擴(kuò)張劑B：鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、吸痰、祛痰劑霧化吸入、糖皮質(zhì)激素↓氧療A：短期內(nèi)較高濃度FiO2=0.50B：持續(xù)低流量FiO2=0.30～0.40↓增加通氣量改善CO2潴留B：呼吸興奮劑↓（無效時(shí)）A&B：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A：潮氣量不宜大B：潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢、I：E=1：2以上↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂↓控制感染A：有感染征象時(shí)B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用↓A&B：營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓急性心肌梗死急診服務(wù)流程急性心肌梗死急診服務(wù)流程2懷疑缺血性胸痛1l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰2懷疑缺血性胸痛1l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l氣管切開或者插管緊急評估l有無氣道阻塞緊急評估l有無氣道阻塞l有無呼吸，呼吸的頻率和程度l有無脈搏，循環(huán)是否充分l神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常 呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇3.無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后3.無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后44快速評估（<10分鐘）l迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖l簡捷而有目的詢問病史和體格檢查l審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證l快速評估（<10分鐘）l迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖l簡捷而有目的詢問病史和體格檢查l審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證l檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能l必要時(shí)床邊X線檢查l停止活動(dòng)，絕對臥床休息，拒探視l大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林160～325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注l胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)l建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸否回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖10分鐘內(nèi)510分鐘內(nèi)57ST段和T波正常或變化無意義8ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*67ST段和T波正?；蜃兓療o意義8ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*61011非ST段抬高心肌梗死或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）91011非ST段抬高心肌梗死或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）920分鐘內(nèi)中低危性不穩(wěn)