脊髓小腦性共濟失調(diào)診療指南

脊髓小腦性共濟失調(diào)診療指南概述脊髓小腦性共濟失調(diào)（spinocerebellarataxia，SCA）是一組由基因突變導致小腦腦干脊髓退行性變行性運動協(xié)調(diào)功能減退、平衡失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)的神傳性疾病最初定和類型SCA為常染色體顯性遺傳，因相應基因外顯子（CA）三核苷酸拷貝數(shù)異常重復擴增產(chǎn)生多谷致后來也發(fā)現(xiàn)常染色體隱性遺傳、X遺傳和線粒體遺傳（P、MERRF及CoQ10缺乏）的類型。目前已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種SCA致病基因，但還有部分類型未找到明確致病基因。主要SCA亞型與相應致病基因，見表1。、 、 、、 、 、、 、 、 、 、、 、 、、 、 、、 、 、、 、 、疾病常染色體顯性脊髓小腦性共濟失調(diào)

致病基因123PTBN2、CACNA1A780、TTBK2PPP2R2BKCNC3PRKC、ITPR1、TBP、IFR1、KCND3、TMEM240Y2GF14、AFG3L2ITPR11ELOVL4、GM6NO56ELVL5CCDC8、1CACNA1GDNMT1TUBB4、22常染色體隱性脊髓小腦性共、、、、、 、、 、 、、、、 、、 、 、、 、 、、、 、 、、 、 、

NMPTXANO10CY27A1PHH7PNPL6、ACSSETXSIL1SLC52A2SNX14、SYNE1、TTA、WFS1、ABHD12、ACO2、COQ8A、Y、5、2TUB1CLCN25、CWF19L1、1、A2、GSR2I21CJ10、KIAA0226LAM1PPCAPNK、OLGPOLR3APOLR3BPTF1A、RNF216、CA1、LC2A46、SPTBN2QSTM1T14P、DP2TP1FMTXN2UB5、DVLDLRBWDR73、WWOXX連鎖脊髓小腦性共濟失調(diào)ABC7、3K、1、PN1SLC9A6主要常染色體顯性SCA為SCA1（1、SCA2（、SCA（3S（CACN1SCA（色體隱性共濟失調(diào)致病基因為FXNPTX致病基因突變后小腦結構功能異常但病理受損范圍并限于覺和聽覺等方面在疾病上也存在一些交集比如有一類疾病亞型，肢體痙攣性癱（錐體束損害和共濟失（小腦都較為突出，（spasticataxia，本章節(jié)不作詳述共濟失調(diào)和遺傳性痙攣性截癱均入實為兩類疾病的交集下面我們以經(jīng)典的常染色體顯性遺傳A中最常見的亞型——SCA3為代表紹具有共性的脊腦性共濟失調(diào)診規(guī)。病因和流行病學SCA3又稱為Machado-Joseph（MJD是由于AXTN3基因編碼序列（CAG三核苷酸重復數(shù)擴增從而導致相應編碼蛋白近羧基端多聚谷氨酰胺鏈（PolyQ）異常增多所導致的疾病。SCA3被認為是最常見的經(jīng)典型常染遺傳SCA亞型，其具體占比在不種中存在。在中國人中SCA3占所有常染色體顯性遺傳SCA的51.1～5。臨床表現(xiàn)SCA3亞型患者通常成年起病10～50歲為常見發(fā)病年齡段，隱匿起始，逐漸主要表現(xiàn)為小腦性共濟失調(diào)，包括醉漢、亢張力障礙、強直等。此外，部分患者可有周圍神經(jīng)?。℅）次數(shù)不同的患者主要臨床表現(xiàn)可部分患者在疾病可以錐體束損類似痙攣性截癱或錐體外系癥（似帕金綜合征，共濟失調(diào)癥狀不突出。疾病逐展，起病105年后喪失行走能力。長期吞咽困難致營養(yǎng)不良或誤吸是導致死亡的主要原因。輔助檢查輔助檢查對確立診斷具有重要價值S3亞型常見輔助檢查如下：1.影像學檢查頭R頭T示小腦及腦縮，尤其是腦橋和小腦中腳萎縮第四腦室擴大小腦半部溝回加深，矢狀位呈樹枝狀。萎縮程度與病情輕重呈正比[3]。部分患者可見內(nèi)側蒼白球線樣長T2異常信號上述改變不具特異在SCA各種類型均可出現(xiàn)。2.電生理檢查：腦干聽覺誘發(fā)電位可異常。神經(jīng)傳導檢查可見遠端感覺神經(jīng)傳導波幅下降，呈軸索性周圍神經(jīng)病改變，并進行性加重。3.基因檢測基因檢測是SCA最重要的確診手段也是病因診斷通過PCR毛細管電泳等方法確定AXTN3基因編碼序列第10外顯子中（CAGn（CAG數(shù)在12～443患者重復數(shù)多在5286次重復數(shù)介于45～51復序列已不穩(wěn)定，向下一代傳遞時，重復數(shù)增多可發(fā)展為病理重復次數(shù)范圍。診斷根據(jù)典型的癥狀構頭R萎除外獲得性共濟失調(diào)等其他病因結合常染色體顯性遺傳家族史，可臨床疑診常顯性脊髓小腦性共濟失調(diào)基因檢測發(fā)現(xiàn)AXTN3基因編碼序列（AG）n重復數(shù)大于等于52次，可確診。SCA3為常染色體顯性遺傳且存在遺傳早現(xiàn)，子代癥狀常重于親代。因對于確診患者，供遺傳咨詢和產(chǎn)斷。鑒別診斷SCA3的鑒別診斷分為兩個層面，需與獲失調(diào)相鑒別，也需與SCA其他亞型相鑒別。需點鑒別的疾?。?.營養(yǎng)代謝性共濟失調(diào)長期酗酒維生素E素B12缺乏清素E、維生素B12平予以鑒別。2.腦血管病小腦及腦干的腦梗死或出血可造成小腦性共濟失過程有助于鑒別。頭MR、頭CT像改變也可鑒別。3.炎性脫髓鞘失調(diào)為主要表現(xiàn)。通常急性或亞急性起病，并常有復發(fā)-緩解病程。頭MR可見腦白質脫髓鞘改變，有小腦性共濟失調(diào)相鑒別。4.副腫瘤性亞急性小腦變性由抗體及其他針對小腦的自身抗體所致亞共濟失調(diào)頭MR所見小腦腦干多常信號后期可出現(xiàn)萎縮，與SCA臨床特點類似。但一般中老年多見，患者發(fā)病年齡晚，病情。通過血清、腦脊液檢測特異性副腫瘤，同時篩查乳巢等性腺及肺部可能的腫瘤助于確立診斷。4.小腦原發(fā)或轉移腫瘤兒童和青少年是小腦原發(fā)腫瘤的高發(fā)進展。轉則可急性或亞急性起病。頭MR、頭CT等影像學檢查是重要的鑒別手段。.CA各亞鑒別常染色體顯性SCA通常臨床表現(xiàn)相近。SCA3合并錐體束征較多SCA2可有錐體外系表現(xiàn)SCA7合并視網(wǎng)膜色素變性PA有舞蹈癥和癡呆等但同一SCA型在同一家族不同患者間臨床表現(xiàn)變異較大不同亞型多有交叉最終確診需依賴基因檢測。治療SCA3目前尚無能夠改變病程進展的針對性治療。治療上以康復訓練、治療為主。治療如下：1.康復治療對于確診為SCA3的患者規(guī)律康復訓練非常重要。應在有相關治療經(jīng)驗復科?？漆t(yī)師門診定期指導訓練復。2.藥物治療對于3患者出現(xiàn)的帕金森綜癥狀，給予左旋多巴或多受體激動有助于改善這一方面的同時對于通過對癥藥物治療得到一定程度。3.多學科聯(lián)合診治對于慢性進展性疾病，需要多學科聯(lián)合診治。包括神經(jīng)科、康復科、營傳咨詢、心理醫(yī)學科等。診療流程（圖111-1）變狀史）征征頭R大V降等3列n于明斷給隨遺詢圖1脊髓小腦性共濟失調(diào)3型診療流程參考文獻[1]宋興旺,唐北沙,江泓,等.湖南漢族人群遺傳性脊髓小腦型共濟失調(diào)患者三核苷酸突變頻率分布.中南大學學報(醫(yī)學版),2006,31(5):702-705.[2]GanSR,Shi,uJJ,etal.HihfreqencyofMachado-JosephdiseaseidentifiedinsoutheasternChinesekindredswithspinocerebellaraaxa.BMCMedenet,010251147.[3]SchulzJB,BorkertJ,WolfS,Schmitz-HübschT,etal.Visualization,quantificationandcorrelationofbrainatrophywithclinicalsymptomsinspinocerebellartaxiatypes1,3nd6.Neuroimage,2010,49(1):158-168.[4]FranaMC,D'abreuA,NucciA,etal.PopctesyofperipheralneuoayinMachado-Josephdisease.MusceNerv,2009,40(6):101