子宮附件腫瘤婦女的護理-婦產(chǎn)科護理學(xué)課件

第十七章

子宮、附件腫瘤婦女的護理腹部手術(shù)婦女的一般護理【婦產(chǎn)科腹部手術(shù)種類】1．按急緩程度分

擇期、限期、急診2．按手術(shù)范圍分次全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)附件切除術(shù)子宮和附件的切除子宮根治術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)【手術(shù)適應(yīng)證】子宮本身病變或因附件病變不能保留子宮附件病變?nèi)巛斅压苣夷[、卵巢囊腫盆腔腫塊診斷不清的急腹癥經(jīng)陰道分娩困難【手術(shù)前準(zhǔn)備】1．心理支持

病人：擔(dān)心手術(shù)效果和害怕疼痛

擔(dān)心女性性征及性生活改變

護士：耐心解答，提供資料，情感支持【術(shù)前準(zhǔn)備】2．術(shù)前指導(dǎo)

介紹：手術(shù)及麻醉情況，切除子宮與卵巢對生活的影響，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)前合并癥的處理：積極糾正患者的營養(yǎng)不良狀況，處理合并癥，增強機體的耐受力術(shù)前營養(yǎng)1．皮膚準(zhǔn)備

上自劍突下，下至兩大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，外陰部（注意肚臍）2．消化道準(zhǔn)備術(shù)前一日灌腸，根據(jù)需要進行清潔灌腸術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲手術(shù)涉及腸道者：術(shù)前3日進無渣半流飲食，腸道抑菌藥物，清潔灌腸3．其他鎮(zhèn)靜劑、皮試，配血等【手術(shù)前一日護理】【手術(shù)日護理】1．看望病人生命體征，月經(jīng)，情緒2．膀胱準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)安置導(dǎo)尿管3．陰道準(zhǔn)備陰道沖洗，宮頸做標(biāo)記4．備好麻醉床及術(shù)后用品5．其他假牙，首飾等1．床邊交班2．生命體征每15～30分鐘觀察并記錄，平穩(wěn)后改為每4小時一次

手術(shù)熱：一般不超過38℃3．體位全麻：清醒前去枕平臥,頭偏向一側(cè)腰麻：去枕平臥12小時硬膜外麻醉：去枕平臥6～8小時

【手術(shù)后護理】次日晨半臥位4．觀察尿量子宮動脈自外向內(nèi)跨越輸尿管前方術(shù)后尿量應(yīng)>50ml/h5．緩解疼痛術(shù)后24小時內(nèi)疼痛最明顯止痛劑，體位，環(huán)境【手術(shù)后護理】【術(shù)后常見并發(fā)癥及護理】1．腹脹早下床，多活動腹部熱敷（傷口無滲血）生理鹽水低位灌腸；1、2、3灌腸肛管排氣針刺足三里皮下注射新斯的明足三里2．泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防尿潴留：鼓勵定期排尿，增加液體入量，環(huán)境準(zhǔn)備，導(dǎo)尿3．傷口血腫，感染，裂開

【術(shù)后常見并發(fā)癥及護理】【出院準(zhǔn)備】出院后治療適當(dāng)活動，避免負重性生活指導(dǎo)及時隨診【急診手術(shù)護理要點】

1．提供安全環(huán)境，加強心理護理

2．迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備3．積極配合搶救

第一節(jié)子宮頸癌婦產(chǎn)科最常見的惡性腫瘤近年來發(fā)病率與死亡率明顯下降晚期宮頸癌的比例早期及癌前病變的比例【概述】【病因】多種因素綜合高危因素:

早婚,早育,多產(chǎn),性亂史,高危性伴侶等病毒感染:人乳頭瘤病毒,單純皰疹病毒Ⅱ型,人巨細胞病毒【發(fā)病機制】宮頸移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間的區(qū)域發(fā)展過程：宮頸不典型增生原位癌早期浸潤癌浸潤癌癌前病變未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)的刺激下，可發(fā)生細胞分化不良，排列紊亂，細胞核異常，有絲分裂增加，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）。宮頸浸潤癌的形成當(dāng)宮頸上皮化生過度活躍，伴某些外來致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異型細胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤癌?！静±怼繉m頸上皮內(nèi)瘤變

（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）Ⅰ級：輕度不典型增生Ⅱ級：中度不典型增生Ⅲ級：重度不典型增生+原位癌【病理】宮頸浸潤癌：以鱗癌為主外生型：最常見，狀如菜花內(nèi)生型：向?qū)m頸深部浸潤潰瘍型：壞死脫落，火山口頸管型：發(fā)生在子宮頸管內(nèi)【病理】外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型直接蔓延：最常見下—陰道壁上—宮頸旁宮腔兩側(cè)—宮旁組織前—膀胱、后—直腸淋巴轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：極少見；晚期發(fā)生肺、腎或骨骼轉(zhuǎn)移【轉(zhuǎn)移途徑】【臨床分期】【臨床表現(xiàn)】典型癥狀

接觸性出血【臨床表現(xiàn)】早期：不典型晚期：陰道流血（接觸性出血、月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后出血）陰道排液（水樣或米泔樣，惡臭白帶）疼痛：晚期癥狀宮頸贅生物根據(jù)患者年齡、臨床分期和全身情況，綜合分析后確定。物理治療：CINII陰道鏡檢查滿意者子宮頸錐切術(shù)：手術(shù)治療：適于IA～IIA的病人放射治療：適用于各期患者化療：晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者【處理原則】【護理評估】1．健康史

注意高危因素，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2．身心狀況早期無自覺癥狀，隨病程進展出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)經(jīng)歷惡性腫瘤病人心理反應(yīng)階段【護理評估】3．相關(guān)檢查子宮頸刮片細胞學(xué)檢查：早期篩查主要方法巴氏分級：I級正常II級炎癥III級可疑IV級可疑陽性V級陽性在移行帶區(qū)刮片

TBS（theBethesdaSystem）分類系統(tǒng)【護理評估】3．相關(guān)檢查碘試驗：碘不著色區(qū)為宮頸病變危險區(qū)陰道鏡檢查宮頸和宮頸管活體組織檢查：可確診在鱗-柱狀細胞交接部3、6、9、12點處活檢【護理診斷/問題】恐懼

與確診宮頸癌需要進行手術(shù)治療有關(guān)。排尿異常

與宮頸癌根治術(shù)后影響膀胱正常張力有關(guān)。

【護理措施】1．一般護理鼓勵攝入足夠營養(yǎng)維持個人衛(wèi)生提供預(yù)防保健知識每1～2年普查1次，>30歲已婚婦女門診常規(guī)宮頸刮片檢查【護理措施】2．協(xié)助病人接受各種診治方案

介紹有關(guān)醫(yī)學(xué)常識，診治過程、不適及應(yīng)對CINI級-----按炎癥處理/隨訪CINⅡ級-----局部物理療法/隨訪CINⅢ級-----子宮全切術(shù)/宮頸錐切術(shù)3．以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)治療按腹部、會陰部手術(shù)護理內(nèi)容手術(shù)前3天消毒宮頸及陰道有活動性出血者，消毒紗條填塞止血，按時取出或更換手術(shù)前夜做好清潔灌腸子宮頸癌合并妊娠者的處理【護理措施】【護理措施】4．協(xié)助術(shù)后康復(fù)

記錄生命體征及出入量保持導(dǎo)尿管、引流管通暢按醫(yī)囑術(shù)后48～72小時去除引流管術(shù)后7～14天拔除尿管，防止尿潴留的發(fā)生指導(dǎo)病人進行床上肢體活動需接受放療、化療者按有關(guān)內(nèi)容進行護理【護理措施】5．做好出院指導(dǎo)隨訪指導(dǎo)時間：2年內(nèi)應(yīng)每3個月復(fù)查1次；35年內(nèi)每6個月復(fù)查1次；第6年開始每年復(fù)查1次內(nèi)容：盆腔檢查、陰道刮片細胞學(xué)檢查、胸部X線攝片及血常規(guī)等飲食、鍛煉、性生活指導(dǎo)第二節(jié)

子宮肌瘤女性生殖器官最常見的良性腫瘤由平滑肌組織增生和結(jié)締組織組成多見于育齡婦女：30～50歲【概述】確切病因尚不清楚雌激素長期刺激【病因】【分類】按肌瘤生長部位分子宮體部肌瘤(90%)子宮頸部肌瘤(10%)【分類】漿膜下肌瘤黏膜下肌瘤肌壁間肌瘤按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分【病理】巨檢

球形實質(zhì)性包塊，假包膜，質(zhì)硬，切面灰白色、漩渦狀或編織狀鏡檢

平滑肌纖維，纖維結(jié)締組織變性

玻璃樣變，囊性變，紅色樣變，肉瘤樣變，鈣化【臨床表現(xiàn)】月經(jīng)改變貧血(經(jīng)量過多/經(jīng)期延長/周期縮短)

多見于黏膜下肌瘤，肌壁間大肌瘤下腹部腫塊：多見于漿膜下肌瘤【臨床表現(xiàn)】壓迫癥狀：尿頻、尿急、便秘、腎盂積水白帶增多腹痛、腰酸、下腹墜脹不孕或流產(chǎn)

根據(jù)病人的年齡，肌瘤大小、數(shù)目、生長部位，癥狀、身體狀況、生育需求選擇治療方案?！咎幚碓瓌t】1．保守治療隨訪觀察:瘤小,癥狀輕,近絕經(jīng)期,3～6個月復(fù)查藥物治療:肌瘤<孕2月,癥狀輕,近絕經(jīng),不能耐受手術(shù)雄激素:每月<300mg抗雌激素藥物：三苯氧胺促性腺激素釋放激素類似物【處理原則】2．手術(shù)治療肌瘤切除術(shù)：有生育需求，排除癌前病變子宮切除術(shù)：肌瘤>孕10周子宮，癥狀明顯，保守治療效果不佳【處理原則】1．健康史

月經(jīng)史，生育史，治療經(jīng)過2．身心狀況

與肌瘤生長部位、大小、數(shù)目及并發(fā)癥有關(guān)3．相關(guān)檢查

婦科檢查，B超等【護理評估】【護理診斷/問題】知識缺乏：缺乏子宮肌瘤相關(guān)知識。個人應(yīng)對無效

與選擇子宮肌瘤治療方案的無助感有關(guān)。

【護理措施】1．提供信息，增強信心2．觀察病情，認真護理出血多者——觀察生命體征,止血、補液、抗感染有壓迫癥狀者——導(dǎo)尿，軟化糞便手術(shù)治療者——腹部/陰道手術(shù)護理腫瘤脫出者——保持清潔，防止感染合并妊娠者——保守治療/剖宮產(chǎn)【護理措施】3．出院指導(dǎo)明確隨訪時間、地點、目的用藥名稱、目的、劑量、方法、不良反應(yīng)及應(yīng)對性生活，日?；顒又笇?dǎo)

第四節(jié)

子宮內(nèi)膜癌【概述】女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一發(fā)生于子宮體內(nèi)膜層發(fā)病率有上升趨勢1．雌激素依賴型較常見

缺乏孕激素拮抗，長期接受雌激素刺激

常伴肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經(jīng)延遲等

2．非雌激素依賴型較少見

發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系

【發(fā)病類型】巨檢

彌散型局灶型鏡檢

內(nèi)膜樣腺癌：最常見腺癌伴鱗狀上皮分化透明細胞癌漿液性腺癌【病理】直接蔓延：累及生殖系統(tǒng)其他部位和盆腔器官淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑血行轉(zhuǎn)移：晚期病人，轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨等處【轉(zhuǎn)移途徑】【臨床表現(xiàn)】陰道不規(guī)則出血：最常見癥狀陰道排液：漿液性/膿血性，有惡臭疼痛：晚期典型癥狀

絕經(jīng)后陰道出血手術(shù)為主，輔以激素、放療或化療

1．手術(shù)首選

子宮+雙附件，雙側(cè)淋巴結(jié)清掃

2．保守治療

放射治療，化學(xué)藥物治療，激素治療【處理原則】1．健康史高危因素，診療經(jīng)過

2．身心狀況

3．相關(guān)檢查

婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟

分段診斷性刮宮：環(huán)刮宮頸管—探宮腔—搔刮宮腔內(nèi)膜

其他：細胞學(xué)檢查、宮腔鏡檢查、B超等【護理評估】可確診【護理診斷/問題】焦慮

與住院、需接受的診治方案有關(guān)。知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)知識。睡眠型態(tài)紊亂

與環(huán)境改變有關(guān)。1.健康教育普及防癌知識，定期防癌檢查注意高危因素，重視高?；颊邍?yán)格掌握雌激素的用藥指征警惕絕經(jīng)后陰道流血提供疾病知識，緩解焦慮【護理措施】【護理措施】2.協(xié)助病人配合治療行手術(shù)治療者：執(zhí)行腹部及會陰部手術(shù)護理接受放療/化療者的護理孕激素治療者：劑量大/周期長——耐心配合他莫西芬治療者：不良反應(yīng)——類似圍絕經(jīng)期綜合征3.出院指導(dǎo)定期隨訪：術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個月1次；術(shù)后3～5年內(nèi)，每6～12個月1次注意復(fù)發(fā)病灶性生活及體力勞動的指導(dǎo)【護理措施】第五節(jié)

卵巢腫瘤婦產(chǎn)科常見的惡性腫瘤之一組織學(xué)類型多，性質(zhì)與形態(tài)不同死亡率高發(fā)病呈上升趨勢【概述】1．上皮性腫瘤50%-70%2．生殖細胞腫瘤20%-45%3．性索間質(zhì)腫瘤5%4．轉(zhuǎn)移性腫瘤5%-10%【常見的卵巢腫瘤及病理】漿液性囊腺瘤:良性，單側(cè)，大小不等，單房或多房交界性漿液性囊腺瘤：雙側(cè)漿液性囊腺癌:惡性，雙側(cè)，半實性，預(yù)后差卵巢上皮性腫瘤漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤:良性，單側(cè)多房性，膠凍樣囊液——腹膜黏液瘤交界性黏液性囊腺瘤黏液性囊腺癌:惡性，單側(cè)，多實性，預(yù)后較差卵巢上皮性腫瘤成熟畸胎瘤：良性，單側(cè)，單房，腔內(nèi)有油脂、毛發(fā)，可惡變，又稱皮樣囊腫未成熟畸胎瘤：惡性，單側(cè)實性，多發(fā)生于青少年無性細胞瘤：惡性，放療效果好內(nèi)胚竇瘤：高度惡性，AFP檢查

卵巢生殖細胞腫瘤成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤顆粒細胞瘤：低度惡性，功能性腫瘤，分泌雌激素卵泡膜細胞瘤：良性，分泌雌激素纖維瘤：良性，少數(shù)患者出現(xiàn)Meigs綜合征(胸水/腹水)支持細胞-間質(zhì)細胞瘤：良性，出現(xiàn)男性化卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細胞瘤濾泡囊腫黃體囊腫黃素囊腫多囊卵巢卵巢巧克力囊腫：子宮內(nèi)膜異位卵巢瘤樣病變【轉(zhuǎn)移途徑】直接蔓延腹腔種植淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】1.良性腫瘤：病程長，發(fā)展慢，無癥狀中等大以上可自捫及包塊有壓迫征，并發(fā)癥癥狀檢查：多為囊性，光滑輪廓清，活動好【臨床表現(xiàn)】2.惡性腫瘤：腹脹腹部包塊腹水早期無癥狀病程短，發(fā)展快晚期惡病質(zhì)、疼痛、壓迫征檢查：腫瘤不光滑、活動差散在結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)腫大腹水征象【常見并發(fā)癥】蒂扭轉(zhuǎn)：婦科常見急腹癥破裂：外