化膿性中耳炎及其并發(fā)癥

化膿性中耳炎

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

中耳炎的分型和分類（2004西安）一、急性中耳炎急性非化膿性中耳炎急性化膿性中耳炎急性壞死性中耳炎急性乳突炎二、慢性中耳炎慢性非化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎（含乳突炎）三、膽脂瘤中耳炎（不含先天性中耳膽脂瘤）后天原發(fā)性膽脂瘤后天繼發(fā)性膽脂瘤四、中耳炎后遺癥鼓膜穿孔粘連性中耳炎化膿性中耳炎概

述化膿性中耳炎(suppurativeotitismedia)是中耳粘膜、甚至骨膜或深達骨質(zhì)的急、慢性化膿性炎癥。本病很常見，臨床上以耳痛（急性中耳炎）、耳漏、鼓膜穿孔和聽力下降為特點。處理不當(dāng)可引起嚴重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。

分

類急性化膿性中耳炎ASOMacutesuppurativeotitismedia

中耳粘膜的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，多繼發(fā)于上感。慢性化膿性中耳炎CSOMchronicsuppurativeotitismediaASOM病情遷延2月以上，炎癥侵及中耳粘膜、骨膜或深達骨質(zhì)。病

原

學(xué)ASOM

肺炎鏈球菌(最常見)流感嗜血桿菌卡他莫拉菌A族溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌CSOM綠膿桿菌金黃色葡萄球菌其他革蘭氏陰性菌膽脂瘤型中耳炎綠膿桿菌類桿菌屬消化球菌屬混合感染

發(fā)

病

機

制

及

病

理ASOM的致病是病原微生物與宿主相互作用的結(jié)果，宿主因素包括咽鼓管功能不良和機體免疫力低下。

發(fā)落病舒機盤制謝及閉病厘理AS深OM病理①炎癥外期：漆中耳典乳突釀?wù)场楣悄をT充血念、水鳳腫，蘋鼓膜侍充血收，中反耳腔概滲出少，鼓境膜膨關(guān)出。②化溜膿期且：鼓驕膜破寧裂，江流出釘漿液夫血性蝦分泌高物，氧繼之呈為粘剛液膿鞠性。鈔中耳氧粘膜招充血穿增厚顛，乳藍突引次流障擱礙。③并條發(fā)癥扒期：吩主要狗為急衫性乳充突炎淚，由屢于乳思突腔諸引流疾障礙洽所致衰。炎沖癥可名向靜努脈竇較、腦結(jié)膜及她內(nèi)耳刪延伸尊，導(dǎo)壞致相唱應(yīng)的債并發(fā)資癥。④恢楚復(fù)期討：感杠染被征控制鞏，炎礙癥逐詞漸消兩退，系中央尸型鼓旬膜小患穿孔頓愈合丹。發(fā)鋼病仰機倘制爹及凱病井理CS納OM發(fā)病屢機制扶尚不咽清楚斑。一般膠認為決其可累能是躺一種饒累及云咽鼓穿管-中耳-乳突舟氣房過系統(tǒng)弓的原橫發(fā)性義疾病斜過程喉。該呢過程育具有燒隱匿肢和持亞續(xù)存溝在的兩特征艦，從察而導(dǎo)歸致鼓座膜穿興孔，臭并在賄某些鉗因素競作用輪下演殊變成蹈慢性豈。①各渣種原約因所省致的捎長期錦咽鼓趕管功票能不家良；②持句續(xù)性訓(xùn)鼓膜撓穿孔透；③中重耳鱗豪狀上寫皮化摸生或老存在熱其他館不可訴逆病個變；④由本于疤榆痕、能息肉狗、肉括芽組河織或矩鼓室谷硬化中的存牌在，步使中蹄耳或潔乳突躍腔長抽期引鬧流障棕礙；⑤乳脫突死步骨或筐持續(xù)敲性骨費髓炎腳；⑥體鑒質(zhì)因免素，忍如過同敏體兇質(zhì)、毀全身去衰弱煤或機幣體防擱御功敗能低撇下等圍。發(fā)潛病膽機逼制敘及慨病珍理CS效OM病理確切案地說搖，CS貫OM是一箭種反奸復(fù)發(fā)罷作而翅非持辜續(xù)的禍疾病識，由恢于反牌復(fù)感應(yīng)染所懇致的貍組織遮破壞勤、愈參合和損疤痕文形成簽等，雨使該俊病的催病理渣過程座在不扶同個銹體間還存在循較大察差異悟。具煉體表茅現(xiàn)在4個方拖面：①鼓膜購穿孔云：可為維中央頃型、悉邊緣手型或極位于趴松弛坐部；谷大小脫不一慕，可斗小于房誠鼓膜籃面積細的20伯%或全糊部缺跌如。席鱗狀必上皮酸通過雄穿孔饅邊緣研向中糾耳腔針生長親，如躍長入包上鼓醒室，監(jiān)極有護可能丹形成希內(nèi)陷陸袋，仇繼發(fā)梨膽脂垂瘤（ch盟ol免es粗te虎at蠻om排a）。所謂蓬膽脂領(lǐng)瘤，咐是指葵存在學(xué)于中桐耳和/或乳跳突腔與內(nèi)的從一種名鱗狀航上皮販袋樣憤結(jié)構(gòu)槳，其湯中充丹滿脫紡落上結(jié)皮、沸角化弓物及覆膽固乏醇結(jié)鄰晶，習(xí)而非促真性撓腫瘤芝。②中耳茫粘膜紀：靜息霸期可屋完全莊正常腳、增省厚或宜覆蓋搭有移諷行和拿化生忠的鱗箏狀上摩皮；濫活動歸期可辛有充比血增軋厚（牙如存魂在過痕敏因蜓素，公則粘掠膜蒼確白水紫腫）睡，產(chǎn)塑生粘酷液或吧粘膿托性分病泌物輪。此造外，惕鼓室周內(nèi)可梁存在沖膽固勿醇肉鼓芽腫覽、硬蓋化灶僻、炎魯性肉屢芽組態(tài)織、透息肉毒和膽超脂瘤雪等多嚼種病白理改鐵變。柏粘膜良下有作圓形橡細胞想、巨股細胞遮等浸桌潤，庭杯狀疏細胞賽及腺食體分偷泌活臨躍。③聽小皂骨：完整獎或不剖同程陽度破鐵壞，就取決紛于病憑變程游度。凡這并臥非源獲于骨恭髓炎狡，而斥是上緒皮下習(xí)結(jié)締速組織誘內(nèi)溶棕骨酶抖和膠院原酶集作用霧的結(jié)惰果。④乳突:由于領(lǐng)炎癥敲的長癢期作倆用，品致使蜜乳突雅氣化妄不良擾或完肺全呈炒硬化鴉型，柜鼓竇記小于瘡常人稈。病貪情較曉重者寫，中脂耳乳拒突骨餓質(zhì)可析繼發(fā)增性出川現(xiàn)骨蔽炎和/或骨卡髓炎,導(dǎo)致物死骨隙形成同和耳唯內(nèi)持綠續(xù)流序出惡揚臭的風(fēng)膿性植分泌欲物。根據(jù)乘病理傷表現(xiàn)袖的差撐異，簡可將CS倉OM分為劑單純繪型、即骨瘍很型和搬膽脂牌瘤型坐：1、單所純型乳：病顏變限勢于中夜耳粘聞膜2、骨剃瘍型腐：病健變累危及中路耳粘競膜、趣骨質(zhì)棟、聽爭小骨蘭、鼓往環(huán)等蘿，中滾耳腔巷有肉悼芽或圣息肉3、膽命脂瘤島型：抬以鼓銅膜、頸外耳古道的薦鱗狀申上皮縱在中襲耳腔順生長接并堆惜積成濟團塊朱為主遷要特顯征。先天災(zāi)原發(fā)莖性膽遇脂瘤后天只原發(fā)愁性膽棗脂瘤后天小繼發(fā)破性膽券脂瘤先天盲性膽蘇脂瘤臨肢床郊表奏現(xiàn)急性幻玉化膿此性中取耳炎1、癥呢狀①全熔身癥罪狀：仙輕重午不一皇。可該有畏功寒、邀發(fā)熱繳、食撓欲不火振。滿小兒額全身車癥狀咸較重素，常忘有嘔疏吐、右腹瀉具等消莫化道游癥狀邀。鼓聲膜一螺旦穿摔孔，很體溫襯迅速宵下降含，全傳身癥光狀明惠顯減忽輕。②耳浪痛：暮耳道稀深部悅跳痛蛇或刺復(fù)痛，將鼓膜斧穿孔址后疼門痛頓飽減。③耳島漏：礦初為萍血性吵，繼鞋之為辰粘膿穩(wěn)或膿形性。④聽疫力減悼退：壁多有碑不同過程度菜的聽拖力損攤失。⑤其短他：蛾可有瓶耳悶挺、耳捷鳴，廊偶伴潛眩暈籍。2、檢查早期蓋鼓膜垂松弛會部充口血，羅槌骨鄭柄及凍緊張汗部周徐邊有著放射描狀擴薪張的潑血管且。繼廈之鼓析膜彌距漫性診充血雨、腫踐脹，淋向外均膨出仇，光怕錐消絹失。疤鼓膜結(jié)穿孔幟一般錄為中患央型盡，較瞞小，福有時露可見誰鼓膜確表面滋有閃武爍搏茶動之迎光點此，或孩見膿婚液從理此處恩搏動遷性流核出（鐵燈塔已征）斷。鼓竇兄及乳打突區(qū)僻可有譜壓痛賠。聽力漿檢查紹患耳泄呈傳租導(dǎo)性芳聾。血象充增高慢性拐化膿鵲性中驗耳炎以永堂久性宰鼓膜燈穿孔隙、持欄續(xù)或猶間歇傍性耳緩漏及罷聽力善下降慎為主家要特賭征。稼單純胸型、騎骨瘍在型及稍膽脂屋瘤型泄因其陜病變方程度插不同餅，臨條床表炮現(xiàn)也赴各異。

單純型骨瘍型膽脂瘤型耳漏多為間歇性持續(xù)性持續(xù)或間歇性分泌物性質(zhì)粘液性或粘膿性，無臭膿性，間混血絲，常有臭味膿性，可有“豆渣樣物”，惡臭聽力輕度傳導(dǎo)性聾多為較重的傳導(dǎo)性或混合性聾不同程度傳導(dǎo)性或混合性聾耳部檢查鼓膜緊張部穿孔，粘膜光滑，輕度水腫，聽骨鏈大都完好緊張部或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉；聽小骨可有壞死松弛部或緊張部邊緣性穿孔，可見豆腐渣樣物，惡臭影像學(xué)檢查無骨質(zhì)破壞，乳突為氣化型或板障型乳突多為板障型，鼓室,鼓竇口及乳突內(nèi)有軟組織影中耳骨質(zhì)破壞，可見硬化圈，聽小骨破壞CS滔OM分型托及臨愁床表暢現(xiàn)診月斷根據(jù)雜典型亭病史拔和檢曉查，純不難競作出臨診斷落。由于雙各型CS鋼OM的預(yù)掉后及駕處理頭原則厭不同精，因捉此應(yīng)爸注意清結(jié)合和影像嗚學(xué)檢宇查結(jié)禽果，縮慧對病持變類趨型作率出明惑確診致斷。治制療急性味化膿干性中租耳炎控制斑感染蠅，通龍暢引梨流和葬去除知病因管。1、全暴身治述療：粥①及雙早應(yīng)蹄用足席量抗仔生素牙控制洞感染賽，務(wù)襪求徹呼底治咳愈?？s慧②鼻緣瑞腔、塊鼻咽枕部應(yīng)冷用減固充血款劑如1%麻黃悠素，副可減曲輕鼻游咽粘杯膜腫暮脹，塵有利鮮于咽幻玉鼓管誕功能炊的恢關(guān)復(fù)。遭③注宴意休鉛息，擔(dān)調(diào)節(jié)逼飲食軌，疏紀通大麻便。購全身淹癥狀妖重者咳注意嶼支持蒙療法址。2、局芝部治徑療：①鼓般膜穿乖孔前?。?%酚甘闊油滴浪耳。蜜對全慘身及欲局部揭癥狀槽較重炮，鼓材膜明繩顯膨旅出者;引流呈不暢捐者；羅以及備有發(fā)筐生并圣發(fā)癥膜可疑擺者，房誠應(yīng)在東無菌決操作寶下即緊時行傻鼓膜丙切開每術(shù)。②鼓宜膜穿酷孔后債：3%雙氧稼水清甘洗外哨耳道端膿液技，應(yīng)陵用抗假生素輝滴耳悟液滴靠耳治從療，虹炎癥課消退構(gòu)后穿歡孔多韻能自劉行愈躲合。薄穿孔餅長期港不愈剛者，淚可行且鼓膜重成形椅術(shù)。3、病睛因治周療慢性沃化膿獎性中鼓耳炎消除酷病因爬，控鵲制感早染，卡清除痰病灶板，通蜂暢引債流，株恢復(fù)蝴聽力旱。1、抗佩菌素樂治療蕉同AS距OM。2、局部系治療猜包括斯藥物所治療憲和手過術(shù)治柄療。卻臨床萄上宜臥根據(jù)嗎不同哥類型侄的病伏變，忠采用扒不同鞠治療兼方法唇。（1）單件純型好：以局纏部用艦藥為委主。短鼓室浙粘膜漿充血溉、水琴腫，轎有粘撥膿或駝膿性樓分泌殲物時逢，宜挪應(yīng)用立抗生頃素藥熄液滴索耳；杯粘膜撇炎癥杰已基艦本消屑退，頸中耳陳潮濕禍者，模可用域酒精梳或甘才油制撒劑滴堤耳，環(huán)如3%硼酸燥酒精棗、3%硼酸女甘油價等。掏耳內(nèi)頁干燥糧后，洋小部系分患孫者穿攔孔可俗能自葵行愈沾合，鈔穿孔獅不愈蚊合者翅可行銷鼓膜仔成形諒術(shù)。CS所OM急性照發(fā)作婦時全之身應(yīng)織用抗奮生素綱。（2）骨致瘍型擦：引流臘通暢痛者，惕以局寧部用哀藥為臉主，良方法旨同單剛純型手，但種應(yīng)注抓意定蟲期復(fù)圈查。進小的終肉芽值可用10盜%~犯20唱%硝酸述銀燒贊灼，鐮較大名肉芽唉可用跳刮匙腹刮除對或用臉圈套付器套坦除。彩對中嫩耳乳勤突引判流不多暢，元保守臨治療兩無效剩，或免疑有車并發(fā)匹癥者纖，應(yīng)陣行乳正突手追術(shù)。（3）膽槳脂瘤純型：原則崖上一乳旦確草診，瓶應(yīng)及闊時施渾行乳斤突手洗術(shù)。乳突法手術(shù)上的目先的：①徹墨底清楚除病注灶，啄包括捎鼓室辯、鼓勺竇及呈乳突秤腔內(nèi)揪所有極膽脂行瘤、仗肉芽面、息籌肉、秩硬化須灶及肅病變逃的骨陜質(zhì)和灑粘膜微等。②保帳存或敬增進本聽力趕。術(shù)競中要接盡量苦保留晨健康孕的組蓄織，負特別日是與銳傳音掉功能食密切機有關(guān)抵的中蠅耳結(jié)枝構(gòu)，稼在此頃基礎(chǔ)車上進塔行聽叔力重腔建（恢鼓室錢成形酷術(shù)）饞。③獲此得干蕩耳。中耳吉炎手歇術(shù)方汁法分逃型一、紛鼓室睛成形釣術(shù)Ⅰ~率Ⅳ型二、擠乳突加病變武切除封術(shù)乳突效根治鎖術(shù)改良奸乳突同根治藝術(shù)單純澇乳突偵鑿開臭術(shù)三、鄉(xiāng)豐乳突晝病變撓切除+鼓室礎(chǔ)成形樂術(shù)耳源廟性并維發(fā)癥概矛述由于糟中耳飲、乳兇突的賞急、肌慢性溉化膿碗性炎伴癥向混周圍鏈擴散遼而引伙起的薦各種謠并發(fā)岔癥，莫統(tǒng)稱餐為耳永源性淹并發(fā)振癥。骨瘍曠型及勾膽脂心瘤型璃中耳水炎易煮發(fā)生顱內(nèi)帝、顱框外并逝發(fā)癥發(fā)病秩率已善明顯掃下降顱內(nèi)塊并發(fā)壘癥危朋及生導(dǎo)命，得是耳覽鼻咽響喉科冰危重揚急癥咱之一烤。致候病芹相抗關(guān)歌因霜素膿液棋引流溉不暢中耳壓炎類謹型機體錯抵抗輸力低就下致病壟菌毒蜜力強感毒染尺擴鋤散到途盟徑循破壞駛、缺扯損的賢骨壁門（最仰常見侵）經(jīng)正炮常解涉剖通字道或撤未閉突之骨桶縫血行沈感染呆：中億耳粘款膜內(nèi)勵小血荷管、氏乳突本導(dǎo)血陪管及柜骨小澆管中槐的小擋靜脈溜，可驕與腦血膜乃打至腦倡組織賭表面奸的血釘管溝寧通，池中耳炊感染錯可由彼此經(jīng)百血流弦，或巧經(jīng)血調(diào)栓性誼靜脈匆炎蔓年延至宮顱內(nèi)時。分顯類顱內(nèi)腎并發(fā)哲癥：即硬膜挪外膿談腫、乳化膿羅性腦竄膜炎務(wù)、乙糊狀竇梳血栓壇性腦昆膜炎槽、乙啄狀竇追周圍訓(xùn)膿腫乳、腦徑膿腫存、耳算源性槳腦積鉆水顱外敏并發(fā)顏癥：簽耳后攤骨膜臥下膿葉腫、Be知zo埋ld膿腫瘦、迷僵路炎精、周島圍性搭面癱診芳斷中耳忽炎患吼者臨披床上揪如遇嚇下列趨任一州情況,應(yīng)高盈度警敏惕并斃發(fā)癥龍的發(fā)供生：①埋急性肺感染麻持續(xù)2周以姑上；各②2周內(nèi)雁癥狀遼出現(xiàn)毒反復(fù)屆；③搏慢歌性感舒染突埋然惡叫化，終尤其戚是流溪惡臭勉分泌連物；柱④瘦治療綠過程倦中分寬泌物萌帶惡伐臭；緣瑞⑤嚼耳道迅流膿舍突然杜停止情；⑥驢乙梁型流懸感嗜樓血桿芒菌或黑厭氧剃菌所交致的溝中耳陸炎。患者沃如有諸惡心累、嘔來吐、鏟劇烈練頭痛盯、寒各戰(zhàn)、允高熱(尤其噴呈弛周張熱示型)、精陳神萎倡靡等襯表現(xiàn)島，則火發(fā)生紀顱內(nèi)仗并發(fā)能癥的扁可能已性較姨大。在耳圈源性欣并發(fā)閥癥的鞏診斷套中，局一方朋面需描要通喝過詳特細的由病史農(nóng)詢問浩，仔艱細的耍耳部暮檢查密，并倦配合濫影像表學(xué)資閉料，作出才耳部棟疾病服的診繩斷；另部一方膠面，撓應(yīng)根阻據(jù)病緣瑞人的鍵臨床康表現(xiàn)遞，配兩合必顆要的鑄檢查(C瞇T,燃M壁RI想),明確丙并發(fā)櫻癥的塔種類。治仍療屯概調(diào)述治療享原則鼠：控制褲感染粗和通性暢引寶流。擠全身穗癥狀骨嚴重片者慎判用類將固醇映激素吊，加王強支站持療支法和積對癥穿治療塌，注慘意維潔持水餓和電粱解質(zhì)饑平衡耗。1、抗懸感染朱治療參考填細菌智學(xué)結(jié)尋果選用命抗生塑素。細菌候?qū)W結(jié)良果明熄確前嗎，可摔根據(jù)恭常見嫁致病站菌選既擇1~每2種廣夕譜抗育生素雹，如投急性疾中耳域炎引俗起的綢腦膜劍炎或易顱內(nèi)拔并發(fā)弦癥可尊選用畏頭孢池三嗪宏，而芝慢性肌中耳據(jù)炎并數(shù)發(fā)癥旗通常咱選擇統(tǒng)頭孢撒他啶撇和甲致硝唑女聯(lián)用掩。對則重癥棗顱內(nèi)澤感染軌，宜求采用撕兩種治抗生澇素聯(lián)合尤用藥，以靜脈鑼給藥為主鬼，并盟注意翅選用血腦拼屏障闊通透謝性好的藥狂物。2、手番術(shù)治外療：本病直一般唉需手丑術(shù)徹例底清澡除病盛灶,手術(shù)食方式盯因并度發(fā)癥逝不同危而異朋。如崇為顱鼠內(nèi)并些發(fā)癥夕，尤表其是叢重癥辮患者箱，通斧常主券張立寒即行劑脫水弊療法何以降泛低顱故內(nèi)壓輝并行寶腦膿斬腫穿墻刺抽卵膿術(shù)脊（對冰已經(jīng)禿形成丙膿腫顏者）辦，然怒后根鳥據(jù)病傅情盡塌早施泊行乳炮突根朵治術(shù)、擴大侍乳突慣根治決術(shù)、肝鼓膜丑切開屯術(shù)等食。3、支找持治已療補液言、輸王血或報血漿績、氨趟基酸粉、白射蛋白4、對癥蒜處理顱內(nèi)躺高壓鐵者，油采用走脫水午療法跡：20井%甘露欺醇、50江%葡萄蠶糖、由糖皮惑質(zhì)激靠素。預(yù)糾后如能恰早期圓發(fā)現(xiàn)鴿，及代時給蹈予合俘理治南療，棋預(yù)后顫較好顱內(nèi)銳并發(fā)毅癥有趟一定貨病死們率迷路受炎局限性迷路炎漿液性迷路炎化膿性迷路炎病因迷路骨壁破壞，形成瘺管感染或毒素經(jīng)瘺管或兩窗侵入或刺激迷路化膿菌經(jīng)瘺管或兩窗侵入迷路病理迷路骨壁局限性破壞，骨內(nèi)膜完整或穿破充血，漿液滲出，內(nèi)耳終器無損害化膿性炎癥，內(nèi)耳終器破壞前庭癥狀陣發(fā)性眩暈，癥狀一般較輕眩暈較重，惡心，平衡失調(diào)嚴重的眩暈，惡心，平衡失調(diào)聽力與中耳炎病程一致明顯減退，但非全聾全聾自發(fā)性眼震一般無，發(fā)作時可見，水平旋轉(zhuǎn)性，快相向患側(cè)有。水平旋轉(zhuǎn)性，快相向患側(cè)有。水平旋轉(zhuǎn)性，快相向健側(cè)前庭功能檢查反應(yīng)正常反應(yīng)減退反應(yīng)消失瘺管試驗多為