慢性蕁麻疹臨床診治的規(guī)范化問題

關(guān)于慢性蕁麻疹臨床診治的規(guī)范化問題第1頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三蕁麻疹的表現(xiàn)形式

第2頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三蕁麻疹發(fā)病中肥大細(xì)胞起中心環(huán)節(jié)病因?qū)W研究和治療肥大細(xì)胞被活化肥大細(xì)胞活化后事件蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、治療反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸（鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2006:9）第3頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三臨床關(guān)注的規(guī)范化問題病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡單化與標(biāo)準(zhǔn)化；蕁麻疹治療中的某些“現(xiàn)象”;-合并用藥的選擇

-維持治療的必要性與價值

-難治性蕁麻疹的分析與處理

-免疫調(diào)節(jié)劑的使用

-……第4頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三尋找病因（誘因）主要依靠病史采集

Obtainathoroughhistory病程（timeofonsetofdisease）;風(fēng)團頻率和持續(xù)時間（frequencyanddurationofwheals）;晝夜變化（diurnalvariation）;風(fēng)團形狀、大小和分布（shape,sizeanddistributionofwheals）;相關(guān)性血管性水腫（associatedangioedema）;自覺癥狀（associatedsubjectivesymptomsoflesion,e.g.itch,pain）;遺傳過敏史（familyhistoryregardingurticaria,atopy）;

既往或目前過敏原、感染、內(nèi)臟疾病或其他原因（previousorcurrentallergies,infections,internaldiseases,orotherpossiblecauses）;物理和鍛煉誘發(fā)（inductionbyphysicalagentsorexercise;）藥物（useofdrugs[nonsteroidalanti-inflammatorydrugs)食物（food）;吸煙（smokinghabits）;工種（typeofwork）;

嗜好（hobbies）;與周末、休假、旅游關(guān)系（occurrenceinrelationtoweekends,holidaysandforeigntravel）;

外科植入物（surgicalimplantations;）昆蟲叮咬反應(yīng)（reactionstoinsectstings）;與月經(jīng)周期關(guān)系（relationshiptothemenstrualcycle）;應(yīng)急（stress）;治療反應(yīng)（responsetotherapy）;生活質(zhì)量評估（qualityofliferelatedtourticaria）；；第5頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三病因?qū)W（etiology）

AllergyAsthmaProc29:439–446,2008;第6頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三Mastcelldegranulation慢性蕁麻疹閾值發(fā)病學(xué)說VasculardilatationandplasmaextravasationAntigens,anti-IgE,anti-FceRI,neuropeptides,Complements(C5a,C1-INH,kinins),etcarachidonoids,excercise,acetylcholin(?),cytokines,etcAutonomicnervoussystem,hormone,fatigue,stress,inflammation,etc相關(guān)輔助因素間接刺激肥大細(xì)胞因素直接刺激并活化肥大細(xì)胞因素(physicalstimuli)Threshold肥大細(xì)胞的釋放的條件第7頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三肥大細(xì)胞釋放的條件慢性蕁麻疹的患者肥大細(xì)胞是脆弱的（fragileandmoresensitive)；慢性蕁麻疹的患者閾值（threshold）是降低；外源性刺激對無蕁麻疹患者可以耐受但對蕁麻疹患者不能耐受；這可解釋物理性蕁麻疹和鍛煉誘發(fā)的蕁麻疹的發(fā)生Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10第8頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于過敏原在慢性蕁麻疹中的價值符合過敏原引發(fā)蕁麻疹的特征：多可以找到明確的病因（藥物、食物等）通常有系統(tǒng)表現(xiàn)速發(fā)性表現(xiàn)形式多呈急性經(jīng)過鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2007；40(10):652-54Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10第9頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查慢性蕁麻疹

1.結(jié)合病史可以做相應(yīng)的冷熱等物理試驗；

2.對抗組胺藥不敏感患者：

WBC、ESR、甲狀腺抗體、甲功

C4測定（血管性水腫、蕁麻疹性血管炎）有條件開展ASST、嗜堿性粒細(xì)胞釋放試驗有潰瘍病史或癥狀查幽門螺桿菌

Rook‘stextbookofdermatology8thedition，p974第10頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)一病史采集是尋找慢性蕁麻疹病因或誘因的重要基礎(chǔ)；開展各種檢查的價值是有限的；用經(jīng)典的I型變態(tài)反應(yīng)解釋慢性蕁麻疹發(fā)病機制是很困難的，無明確的變應(yīng)原引起的蕁麻疹更符合慢性蕁麻疹；對變應(yīng)原結(jié)果的解釋需規(guī)范，盲目開展脫敏治療更是不合理的；發(fā)作性蕁麻疹可能與藥物或食品添加劑有關(guān)，非經(jīng)典I型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)第11頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三病因?qū)W處理的價值

（立足于提升肥大細(xì)胞閾值，減少刺激）避免可誘導(dǎo)的因素如物理因素很重要；減少一些不良刺激如感染、藥物、食品添加劑等可能有益；治療抵抗患者對心理、工作緊張等調(diào)節(jié)也是需要的；盲目限制飲食、開展脫敏治療顯然無多少價值第12頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

慢性蕁麻疹患者DLQI得分與其他因素相關(guān)性注：表中數(shù)值為Spearman等級相關(guān)系數(shù)。r≦0.3弱相關(guān)，0.3～0.7中度相關(guān)，≧0.7強相關(guān)。*<0.05,**<0.01。疾病程度1:醫(yī)生對患者疾病活動程度評價。疾病程度2：患者對疾病活動程度評價。羅婕，等。西南醫(yī)院資料第13頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三臨床關(guān)注的規(guī)范化問題病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡單化與標(biāo)準(zhǔn)化；蕁麻疹治療中的某些“現(xiàn)象”;-合并用藥的選擇

-維持治療的必要性與價值

-難治性蕁麻疹的分析與處理

-免疫調(diào)節(jié)劑的使用

-……第14頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三重視臨床工作中對慢性蕁麻疹準(zhǔn)確分型正確的分型也是病因與誘因的分析過程；不同的臨床類型對治療反應(yīng)與預(yù)后是不一樣的；有些臨床類型可能混淆或忽視：

急性蕁麻疹與慢性蕁麻疹的早期階段急性蕁麻疹與發(fā)作性蕁麻疹人工蕁麻疹與壓力性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹與運動誘導(dǎo)的蕁麻疹第15頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三全國多中心蕁麻疹流行病學(xué)調(diào)查ChinaAllerg，2013，tobepublished第16頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三我國慢性蕁麻疹臨床類型組成

(n=2710)

DetaileddistributionofsbutypesofchronicurtucariaAllerg，2013，tobepublished第17頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三我國慢性蕁麻疹臨床類型組成

(n=2710)Allerg，2013，tobepublished第18頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三分型中的幾個問題是否病程只有超過6周才可以診斷慢性？物理性蕁麻疹的物理因素誘發(fā)標(biāo)準(zhǔn)（劃痕、壓力、溫度等規(guī)范）？一些類型蕁麻疹合并存在？發(fā)作性蕁麻疹是否獨立分型？自身免疫性蕁麻疹的臨床名稱使用？第19頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三急性和慢性蕁麻疹的早期區(qū)別第20頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性蕁麻疹臨床診斷？自體血清皮膚試驗（ASST）自身反應(yīng)嗜堿粒細(xì)胞釋放試驗功能試驗免疫印跡免疫分子目前國際指南中沒把自身免疫性蕁麻疹作為獨立臨床分類第21頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三不同臨床類型中ASST陽性率(n=590)n=390n=178n=22Allerg，2013，tobepublished第22頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三臨床關(guān)注的規(guī)范化問題病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡單化與標(biāo)準(zhǔn)化；蕁麻疹治療中的某些“現(xiàn)象”;-合并用藥的選擇

-維持治療的必要性與價值

-難治性蕁麻疹的分析與處理

-免疫調(diào)節(jié)劑的使用

-……第24頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

抗組胺藥作用機制與用藥策略受體選擇第二代優(yōu)先抗炎作用用藥加量反激動劑維持治療第25頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三用一種抗組胺藥物治療無效的基礎(chǔ)是：不同的抗組胺藥療效差別？不同的抗組胺藥物個體代謝差別？不同類型的蕁麻疹發(fā)病機制差別？抗組胺藥不能充分阻斷H1受體？抗組胺藥不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理過程？第26頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三常規(guī)劑量抗組胺藥治療無反應(yīng)？常見少見罕見普通蕁麻疹（CIU）特殊類型蕁麻疹蕁麻疹綜合征第27頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三預(yù)測慢性蕁麻疹的難治性

-癥狀學(xué)角度風(fēng)團的分布：對稱性＞不對稱性風(fēng)團的形狀：環(huán)狀＞不規(guī)則性風(fēng)團持續(xù)的時間：大于4小時＞1小時以內(nèi)風(fēng)團合并血管性水腫：風(fēng)團+血管性水腫＞風(fēng)團風(fēng)團伴隨瘙癢程度：輕度灼痛＞劇烈瘙癢第28頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三蕁麻疹正確的定義（definition）由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)大小不等的風(fēng)團或伴血管性水腫；幾乎所有類型的蕁麻疹中都可以伴發(fā)血管性水腫。因此，蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團、血管性水腫，或兩者共存。風(fēng)團（80-90%）風(fēng)團+血管性水腫（10-20%）血管性水腫（1-2%）Allergy2009:64:1427–1443第29頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三國外研究報道慢性自發(fā)性蕁麻疹伴血管性水腫比例Allergy2011;66:317–330.第30頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三慢性蕁麻疹合并血管性水腫

（不同類型，n=535）來自西南醫(yī)院數(shù)據(jù)，2012第31頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三慢性蕁麻疹合并血管性水腫

（不同性別，n=535）來自西南醫(yī)院數(shù)據(jù)，2012P<0.01第32頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)與病程的關(guān)系Rook‘stextbookofdermatology8thedition，p975第33頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三預(yù)測慢性蕁麻疹的難治性

-可誘導(dǎo)性可誘導(dǎo)性蕁麻疹治療要難于自發(fā)性蕁麻疹特殊類型蕁麻疹治療抵抗

1.延遲壓力性蕁麻疹

2.日光性蕁麻疹

3.膽堿能性蕁麻疹

4.寒冷性蕁麻疹第34頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三區(qū)別以風(fēng)團表現(xiàn)的非蕁麻疹類疾病皮膚相關(guān)的蕁麻疹樣皮損疾病系統(tǒng)性疾病伴隨的風(fēng)團樣皮損某些罕見的皮膚綜合征第35頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三蕁麻疹或其他疾病引發(fā)的風(fēng)團比較JAmAcadDermatol2010;62:541-55.第36頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三一種抗組胺藥治療無效時？原因：不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理策略：臨床上常采用的＋第一代抗組胺藥＋第二代抗組胺藥＋抗炎癥制劑（雷公藤、甘草酸苷）＋皮質(zhì)激素能否從抗組胺藥本身應(yīng)用方式著手?第37頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三治療蕁麻疹臨床用藥現(xiàn)象

第二代抗組胺藥第一代抗組胺藥+H2受體拮抗劑++

激素或免疫抑制劑+療效不良反應(yīng)雷公藤，甘草等抗炎第38頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三REM

快速眼動睡眠昏昏欲睡REM快速眼動睡眠延遲并減少清醒一代抗組胺藥夜晚白天夜晚白天清醒入睡Church,Maurer,...,Zuberbier.Allergy2010;65:459-66第一代抗組胺鎮(zhèn)靜作用的危害第39頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Allergy2009:64:1427–1443第40頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三為什么聯(lián)合抗H2藥物無效？第41頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三“難治性”慢性蕁麻疹定義？step1單一常規(guī)劑量抗組胺藥治療無效聯(lián)合兩種抗組胺藥物治療無效step2增加4倍劑量仍然無效step3各種療法抗組胺藥治療無效step4合并非抗組胺藥物治療無效step5第42頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三2013版中國蕁麻疹指南（討論稿）第43頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三國外對難治性蕁麻疹的處理明確幽門螺桿菌感染可以考慮試用抗幽門螺桿菌感染治療（？）明確自身抗體介導(dǎo)的可考慮血漿置換（？）IVIG治療自身免疫性蕁麻疹自體血清注射治療（？）生物制劑的使用（TNF單抗、奧馬珠單抗等）免疫抑制劑的使用（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、西羅莫司等）蛋白酶抑制劑（Nafamostatmesilate(NM)，甲磺酸卡萘司他，camostatmesilate(CM)卡莫司他）不主張長期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第44頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三控制病情后能否不復(fù)發(fā)？停藥后病情復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)是什么？抗組胺藥物療程是多少？延長抗組胺藥物的療程是否對復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響？長期服用安全性考慮？慢性蕁麻疹自然病程是多少？第45頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三Allerg，2013，tobepublished第46頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期