基礎護理學-護理程序-課件

基礎護理學1ppt課件第八章護理程序2ppt課件第一節(jié)概述

護理程序：是一種系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的方法，是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。3ppt課件一護理程序的步驟評估診斷實施計劃1.收集資料2.整理分析資料3.記錄資料1.確定護理診斷2.規(guī)范陳述1.排列護理診斷順序2.確定護理目標3.制定護理措施4.構成護理計劃1.實施前準備2.執(zhí)行護理計劃3.完成護理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.修訂計劃評價4ppt課件二護理程序的特征貫穿以服務對象為中心的觀念，體現(xiàn)了以人為中心的整體護理。有特定的目標是一個循環(huán)的、動態(tài)的過程。具有組織性和計劃性具有互動性和協(xié)作性具有普遍適應性具有創(chuàng)造性以系統(tǒng)論、基本需要層次論等科學理論為依據(jù)。涉及生物學、心理學、社會學、人文學等多個學科知識和技能。5ppt課件三護理程序的理論基礎一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應激與適應理論6ppt課件7ppt課件第二節(jié)護理程序的步驟評估診斷實施計劃評價1.收集資料2.整理分析資料3.記錄資料1.確定護理診斷2.規(guī)范陳述1.排列護理診斷順序2.確定護理目標3.制定護理措施4.構成護理計劃1.實施前準備2.執(zhí)行護理計劃3.完成護理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.修訂計劃圖5-1返回8ppt課件

NursingAssessment

定義:系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的：找出護理對象存在的健康問題評估9ppt課件㈠收集資料1、目的：

-為作出正確的護理診斷提供依據(jù)

-為制定護理計劃提供依據(jù)

-為護理評估提供依據(jù)

-為護理科研積累資料10ppt課件2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例㈠收集資料11ppt課件我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛?！?2ppt課件請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶13ppt課件3、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關文獻㈠收集資料14ppt課件4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況護理體檢心理狀況社會狀況㈠收集資料15ppt課件5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談護理評估查閱有關資料和文獻㈠收集資料16ppt課件視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味17ppt課件

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。18ppt課件非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。

19ppt課件㈡資料的分類P114按Maslow的需要層次論分類按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)分類按人類反應型態(tài)分類

9種20ppt課件9種

交換溝通關系賦予價值選擇移動感知認識感覺/情感21ppt課件Majory

Gorden的11個功能性健康型態(tài)分類

健康感知—健康管理型態(tài)營養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動—運動型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認識—感知型態(tài)自我認識—自我概念型態(tài)角色—關系型態(tài)性—生殖型態(tài)應對—應激耐受型態(tài)價值—信念型態(tài)22ppt課件請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔心住院會影響工作、學習;便秘;思念家人參考P11423ppt課件㈢整理與分析資料分析與核實記錄資料24ppt課件是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復查核實

25ppt課件篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關的部分，選擇直接關系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。26ppt課件1．找出異常

2．找出相關因素和危險因素分析

27ppt課件從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時狀態(tài)作比較28ppt課件資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字29ppt課件病人疼痛嚴重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩30ppt課件護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題診斷31ppt課件一、護理診斷的定義是關于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應的一種臨床判斷。是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應由護士負責。32ppt課件二、護理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關因素33ppt課件（二）定義Definition是對護理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別

。1.便秘定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘:是指個體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結腸性便秘:是指個體處于因食物殘渣通過停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).34ppt課件（三）診斷依據(jù)是反應在病人身上的癥狀、體征。1、主要依據(jù)：做出一個護理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具2、次要依據(jù)：對做出一個護理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備)35ppt課件（四）相關因素Etiology促成護理診斷成立和維持的原因或情景。

eg：睡眠形態(tài)的紊亂相關因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素36ppt課件【名稱】腹瀉【定義】

個體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。繼續(xù)37ppt課件【診斷依據(jù)】

1．主要依據(jù)便次增多（＞3次/日）；松散、水樣便。

2．次要依據(jù)腹痛、腸鳴音亢進；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。

繼續(xù)38ppt課件【相關因素】1．病理生理因素胃腸道疾病；內(nèi)分泌代謝性疾??；營養(yǎng)性疾病等。

2．治療因素藥物副反應；管喂飲食等。

3．情境因素飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應激狀態(tài)。

4．年齡因素嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當；老年人胃腸及括約肌功能減退。返回39ppt課件名稱：清理呼吸道無效定義：個體處于無法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。40ppt課件診斷依據(jù)：1）主要依據(jù)：咳嗽無力或無效；無力排出呼吸道分泌物。

2）次要依據(jù)：呼吸音異常；有水泡音或干鳴音；呼吸速度、節(jié)律和深度異常；青紫或蒼白；煩躁不安41ppt課件相關因素：1、病理生理方面的因素：

1）因呼吸道炎癥引起粘稠分泌物過多

2）因疼痛怕咳或無力咳出分泌物引起

3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦血管病,急性多發(fā)性神經(jīng)根炎)影響咳嗽反射。

4）上呼吸道的扁桃體或腺樣體的水腫,肥大或先天異常42ppt課件2、情景方面的因素：

1）由于機械性阻塞引起

2）由于手術或外傷引起

3）用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥后咳嗽反射被抑制。

4）長期臥床、體位不當或張口呼吸

5）由于疲勞、焦慮或恐懼

6）周圍環(huán)境的溫度和濕度不當

7）感覺和認識受損。

43ppt課件課堂練習A1型題：1、評估的根本目的是（

）A.找出要解決的護理問題B、制定護理計劃C、做出護理診斷D、培養(yǎng)護士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)A44ppt課件課堂練習A1型題：2、評估時資料的主要來源是（）A、親屬B、其他醫(yī)護人員C、個人的醫(yī)療文件D、患者E、參考文獻D45ppt課件第三、四課時46ppt課件學習目標掌握護理診斷的書寫方法、排序、護理目標的制定掌握護理措施的選擇、護理實施時應注意的問題；護理評價的方法47ppt課件三、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)

E(Etiology)

S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

48ppt課件三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護理診斷（P+S+E）eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關49ppt課件二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關50ppt課件一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)母乳喂養(yǎng)有效51ppt課件[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3、情境因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：52ppt課件四、護理診斷的類型現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應的描述。如：便秘、焦慮有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。如：有受傷的危險健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效53ppt課件

（1）現(xiàn)存的護理診斷：護理措施應著重①去除或減少相關因素。②監(jiān)測問題的發(fā)展。③教育病人進行自我照顧，預防問題再次發(fā)生。

（2）潛在的護理診斷：護理措施應著重①去除或減少危險因素。②教育病人共同預防問題的發(fā)生。③監(jiān)測問題的發(fā)生。

（3）健康的護理診斷：護理措施應著重指導或干預個體、家庭和社區(qū)，使其健康狀態(tài)達到更高水平。

繼續(xù)護理措施的著眼點54ppt課件如；有受傷的危險：與頭暈有關

PE用于“有---危險”的護理診斷思考55ppt課件多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：

PS

與肺部感染有關

E56ppt課件五、護理診斷陳述中應注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷●一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個護理診斷的相關因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關因素●“知識缺乏”的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛57ppt課件六、醫(yī)護合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialcomplication)

潛在并發(fā)癥:過敏性休克

合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。

58ppt課件

表4-1護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別

項目護理診斷醫(yī)護合作性問題決定治療者護理人員醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關PC(potentialcomplication)

預期目標需要為病人確定預期不需要確定預期目標目標，作為評價護理因為不是護理職責范圍效果的標準內(nèi)能單獨解決的問題護理措施減輕、消除、預防預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息59ppt課件護理診斷醫(yī)療診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進程的反應中心是人隨病人的反應變化而變化適用于個人或團體描述一特殊的疾病進程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別60ppt課件計劃61ppt課件1．排列順序（1）首優(yōu)問題：又稱威脅生命的問題。指直接威脅病人生命，需要護士立即解決的問題。（2）中優(yōu)問題：又稱威脅健康的問題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來生理上或精神上的痛苦，嚴重影響健康的問題。（3）次優(yōu)問題：指人們在應對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題。繼續(xù)62ppt課件2．排序原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。（2）按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問題。（3）在與治療、護理原則無沖突的情況下，優(yōu)先解決護理對象主觀迫切需要解決的問題。（4）分析護理診斷之間是否存在相互關系，應先解決問題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此產(chǎn)生的結果。（5）潛在的護理問題并非不重要，應根據(jù)性質(zhì)決定其序列。返回63ppt課件64ppt課件65ppt課件例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評價時間主語條件狀語謂語行為標準例2出院前

產(chǎn)婦

學會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標準例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評價時間主語謂語行為標準66ppt課件67ppt課件1.針對性:

護理措施只能針對一個目標,一個護理目標可通過幾項護理措施來實現(xiàn).2.可行性:

具體明確可行,結合病人的身心狀態(tài),護理人員的配備及專業(yè)技術水平和醫(yī)療科學依據(jù)設備情況來制定.3.安全性:

保證病人安全,使病人樂于接受4.合作性:

有些措施需要與其他醫(yī)務人員及病人協(xié)商取得合作5.差異性:

針對不同的護理對象,護理措施應因人而異6.科學性:

應有科學依據(jù)注意事項68ppt課件69ppt課件實施實施70ppt課件71ppt課件評價何時進行？連續(xù)評價定期評價終末評價評價

72ppt課件一、評價的步驟（一）收集資料（二）對比標準，評價目標是否實現(xiàn)(三）重審護理計劃1．停止2．修訂3．刪除4．增加73ppt課件如果目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)，應該探尋導致的原因。

1．所收集的資料是否準確、全面。

2．分析護理診斷是否正確。

3．制定目標是否正確。

4．分析護理措施的設計是否恰當。

5．執(zhí)行是否有效。

6．病人是否配合。

74ppt課件二、評價與護理程序中其它步驟的關系

75ppt課件評價收集資料資料分類分析資料診斷名稱診斷依據(jù)相關因素診斷分類注意要點診斷排序確定目標制定措施書寫記錄準備執(zhí)行記錄評估診斷計劃實施76ppt課件護理程序五步之間的關系評估收集資料分析整理資料診斷提出護理診斷計劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施評價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃實施實施護理措施繼續(xù)收集資料77ppt課件第三節(jié)評判性思維在護理程序中的應用一、評判性思維的定義是指個體處于復雜的情境時，能靈活的運用現(xiàn)有的知識和既往的經(jīng)驗，對問題及解決的方法進行選擇、判斷、評價，是在反復思考的基礎上進行分析，推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維形式及方式。78ppt課件第三節(jié)評判性思維在護理程序中的應用一、評判性思維的定義二、評判性思維的特點經(jīng)過理性和審慎的思考能夠博取眾長具有自主性具有創(chuàng)造性三、應用評判性思維的原則和認知技巧四、護理程序與評判性思維79pp