器質(zhì)性精神障礙第5章課件

精神病學2023/7/11第五章器質(zhì)性精神障礙濰坊市精神衛(wèi)生中心：科主任濰坊醫(yī)學院：教授手機箱：ANSHENZHI@163.com主講：安申之教授2023/7/12定義：器質(zhì)性精神障礙（organicmentaldisorder)

指具有明確的生物學病因，患者發(fā)病與某種生物學因素有關(guān)的精神異常。一、概論2023/7/13分類首先區(qū)分器質(zhì)性精神障礙與功能性精神障礙。1、腦部疾?。耗X器質(zhì)性精神障礙。腦變性病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇。2、軀體疾病：軀體疾病所致精神障礙。軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙。3、精神活性物質(zhì)所致精神障礙。2023/7/14歷史與發(fā)展(1)1970年以前是冷門，近二十年來，日益受重視。過去二種觀點Kraepelin:不同的病因引起不同的特異性精神病學臨床表現(xiàn)，觀點占上風；Bonhoeffer:不管何種病因，精神癥狀的表現(xiàn)就是幾組共同綜合征；2023/7/15歷史與發(fā)展(2)現(xiàn)代觀點原發(fā)生物性病因與器質(zhì)性精神癥狀表現(xiàn)之間無特異性的依存關(guān)系；相同的病因，對于不同的病人，可能引起不同的精神疾?。徊煌牟∫蚩赡芤鹣嗤木癜Y狀。2023/7/16影響精神癥狀的因素(1)病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度：急性、廣泛損害→譫妄慢性、廣泛損害→癡呆前額葉、葉病變→人格改變邊緣系統(tǒng)損害→情緒障礙海馬、乳頭體或丘腦背內(nèi)側(cè)核損害→記憶障礙2023/7/17影響精神癥狀的因素(2)年齡：兒童大腦髓鞘發(fā)育不完全，病理影響易泛化；老年人大腦已有退化，易出現(xiàn)癡呆、譫妄。2023/7/18影響精神癥狀的因素(3)病前素質(zhì)、人格特征：病前軀體狀況較差者，加上新的病變，易出現(xiàn)譫妄等器質(zhì)性綜合征；病前焦慮、抑郁人格、易出現(xiàn)焦慮、抑郁；偏執(zhí)人格，易出現(xiàn)妄想。2023/7/19二、常見的臨床綜合征譫妄綜合征癡呆綜合征器質(zhì)性遺忘綜合征器質(zhì)性幻覺癥器質(zhì)性妄想癥器質(zhì)性人格改變綜合征2023/7/110（一）、譫妄

（delirium）2023/7/111（一）定義及流行學定義：急性、一過性、廣泛性的認知障礙，以

意識障礙為主征。急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速又稱急性腦病綜合征：流行學：綜合醫(yī)院中最常見的精神障礙內(nèi)、外科住院病人：5%～15%；內(nèi)科ICU：15%～25%；外科ICU：18%～30%；老年病房：16%～50%；嚴重燒傷住院病人：20%～30%；心臟手術(shù)后：30%2023/7/112譫妄狀態(tài)2023/7/1131.病因感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病代謝障礙性疾病物質(zhì)濫用中毒營養(yǎng)缺乏2023/7/1142.臨床表現(xiàn)急性起病，癥狀變化大，10~12天可完全恢復1、意識障礙：晝輕夜重。2、定向障礙：時間、地點、人物定向障礙。3、記憶障礙：即刻記憶、近記憶出現(xiàn)障礙，睡眠-覺醒周期不規(guī)律，出現(xiàn)遺忘。4、感知障礙：5、幻覺妄想：6、情緒紊亂：焦慮、抑郁、恐怖、欣快。7:、行為紊亂：沖動。

2023/7/1153.診斷急性起病。意識障礙。定向障礙。伴波動性認知功能損害。認知功能紊亂。病史、查體、輔檢找病因。腦電圖：彌漫性腦電波活動緩慢。2023/7/1162023/7/1174.治療病因治療：支持療法：水電平衡、維生素、營養(yǎng)等；對癥治療：小劑量、短期治療，抗精神病藥，安定藥。最好不用BZ因會抑制呼吸，加重意識障礙及認知損害。加強護理監(jiān)護，預(yù)防傷人、自傷等意外事件發(fā)生。2023/7/118病程短暫，大多數(shù)小時，數(shù)天緩解，極少大于1月。預(yù)后一般良好。5.病程與預(yù)后2023/7/119（二）遺忘綜合征定義：又名柯薩可夫綜合征(KorsakoffSyndrome），以記憶減退為主要或唯一臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性精神障礙。病人意識清楚，其它認知功能并無缺損。選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙為主征，無意識障礙，智能相對完好。病因：下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷，雙側(cè)海馬損害。酒精濫用導致硫胺（維生素B1）缺乏是最常見病因2023/7/120臨床表現(xiàn)嚴重記憶障礙，特別是近記憶障礙，學習新事物很困難，記不住新近發(fā)生的事情。記憶力明顯受損，遠記憶力也受損，瞬間記憶力尚可；對記憶減退有自知力，因此出現(xiàn)虛構(gòu)以填補（Condabulation）；定向障礙；意識清楚，無其它認知缺損2023/7/121治療與預(yù)后病因治療，大量VitB1康復訓練計劃2023/7/122（三）癡呆2023/7/123概念及流行學癡呆是常見的慢性腦病綜合征主要發(fā)生于老年期（≥65歲），年齡愈高，發(fā)生率愈高。病理基礎(chǔ)：腦部廣泛性病變病程：慢性、進行性、不可逆（15%可逆）2023/7/124正在護理癡呆患者2023/7/1251.病因-顱內(nèi)、顱外疾病

最常見：Alzhermer病，占癡呆總數(shù)60%-70%；其次：多發(fā)梗塞性癡呆（血管性癡呆），約占10%；酒精中毒癡呆：將近10%；其他：顱內(nèi)感染，腦腫瘤、腦外傷、軀體疾病及精神活性物質(zhì)所致癡呆；早發(fā)現(xiàn)、早治療。2023/7/126癡呆起病緩慢，隱匿，最早的癥狀常為近記憶減退；逐漸遠記憶也受損，思維緩慢，貧乏，抽象思維喪失，理解力和判斷力下降，計算困難，時間、人物、地點定向出現(xiàn)障礙。發(fā)生人格改變：興趣減少，主動性差，社會性退縮；沖動、幼稚，焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)；情感淡漠，出現(xiàn)“災(zāi)難反應(yīng)”、大哭或憤怒；坐立不安，漫游，尖叫，沖動也可出現(xiàn)幻覺妄想。出現(xiàn)社會功能受損，生活不能自理，穿衣，洗澡，進食，大小便需他人協(xié)助。2.臨床表現(xiàn)2023/7/127癡呆ICD-10：1、腦部疾?。郝赃M行性記憶障礙，出現(xiàn)思維、定向、理解、計算、學習能力、語言、判斷障礙。2、意識清楚。3、認知功能常伴情感控制、社會行為或機動退化，對個人生活能力產(chǎn)生影響。3.診斷2023/7/128診斷首先確定癡呆病因根據(jù)臨床表現(xiàn)進行性加重的智能減退及個性衰退；由此導致工作、社交、生活能力下降到喪失。智力測驗。2023/7/129鑒別診斷與老年人良性記憶減退相區(qū)別與抑郁癥鑒別：抑郁癥典型的抑郁心境，興趣缺乏，對生活和工作喪失信心，全身疲乏或不適，睡眠障礙，體重減輕，食欲及生理欲望都下降，思維遲緩，言語減少，對周圍事情不聞不問導致判斷能力下降，似假性癡呆，負性情緒為核心癥狀，經(jīng)抗抑郁藥治療抑郁癥狀消失，智能記憶正常。2023/7/1304.治療1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；2.加強監(jiān)護、康復訓練，減輕、延緩其功能殘缺，促進社會功能恢復。3.給予對癥處理：益智藥、抗精神病藥物、抗抑郁藥、BZ.2023/7/131五、器質(zhì)性精神障礙的診斷原則1.詳盡的詢問病史2.完整的精神檢查3.仔細體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查4.實驗室檢查、影像學檢查2023/7/132（一）區(qū)分是“功能性”還是“器質(zhì)性”器質(zhì)性：認知功能損害意識障礙明顯明顯的神經(jīng)體征或癥狀如屬“器質(zhì)性”

急性器質(zhì)性反應(yīng)？慢性器質(zhì)性反應(yīng)？2023/7/133（二）區(qū)分急性與慢性器質(zhì)性腦病急性：最大特征是具有不同程度的意識障礙；病情波動大，晝輕夜重；更多見到知覺損害，特別是錯視與幻覺；思維是雜亂無章，行為紊亂而不象慢性者思維貧乏行為遲緩；起病急，病程短；常繼發(fā)于這種急性感染、中毒和軀體疾病，大多可逆。2023/7/134（三）區(qū)別彌漫與局恨性腦損害

目的是為了尋找病因和有的放矢地治療。2023/7/135阿爾茨海默?。ˋD）定義：一組病因未明、原發(fā)性、退行性、腦變形疾病。多起病于老年期、潛隱起病、病程緩慢進展、不可逆，以智能損害為主。病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，見老年斑（SP）、神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。2023/7/1362023/7/137AD是最常見的癡呆。占癡呆60-70%。與年齡正相關(guān)。女性多于男性。危險因素：年老、女性、陽性家族史、腦外傷、抑郁癥、低教育水平。2023/7/138病因及發(fā)病機制病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，大腦皮質(zhì)出現(xiàn)老年斑（SP）、神經(jīng)元中出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。海馬最先受累。2023/7/139臨床表現(xiàn)隱匿起病、緩慢進展、進行性加重、不可逆、無緩解，自發(fā)病到死亡平均病程8-10年，以智能損害為主，最終嚴重癡呆，因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等衰竭死亡。近記憶障礙首發(fā)、遺物忘事、計算力減退、學習困難、定向障礙、錯構(gòu)虛構(gòu)、失認失用、記憶下降、遺忘、一般常識、理解力、判斷力、計算力差，人格改變，社會功能受損，日常生活能力受限。2023/7/140診斷ICD-10中AD診斷要點：1、存在癡呆2、潛隱起病，緩慢衰退3、無臨床證據(jù)或輔檢結(jié)果癡呆有它病引起4、缺乏突然卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征2023/7/141治療一、藥物治療：1、多奈哌齊：初始量5mgqn、1月；

10mgqn、1-3月為1療程。2、利斯的明：1.5mgbid(最大量6mgbid)。3、美金剛：第1周5mg早、每周遞加5mg、第4周后維持量20mg/日。二、早期干預(yù)、監(jiān)護照料。三、對癥治療。2023/7/142血管性癡呆（VD）VD是除AD外次常見的癡呆。占癡呆10%。與年齡有關(guān)。男性多于女性。危險因素：高齡、男性、心腦血管病、房顫、高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、往有卒中史。2023/7/143臨床表現(xiàn)起病較急，病程呈階梯式惡化且波動較大；有卒中或TIA病史或腦血管障礙；查體有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；CT/MRT可見多發(fā)性梗死灶；癡呆叫局限。2023/7/144預(yù)防治療1、控體重、降三高、戒煙限酒。2、注意軀體疾病，關(guān)注房顫、頸動脈狹窄3、藥物：小劑量阿司匹林；血管舒張劑；腦代謝藥；銀杏葉；鈣通道阻滯劑（尼莫地平）；膽堿酯酶抑制劑。2023/7/145因病因不同而幻覺性質(zhì)不同，以幻聽與幻視較為常見。意識清晰、智能無減退、無持久的情緒改變。包括：戒酒性幻覺癥；酒中毒性幻覺癥；致幻劑幻覺癥；顳葉或枕葉病灶癲癇病發(fā)作。（三）器質(zhì)性幻覺癥2023/7/146（四）器質(zhì)性妄想癥

與功能性妄想的區(qū)別在于有器質(zhì)性病因。除病因治療外，可給予抗精神病藥對癥處理。2023/7/147（五）器質(zhì)性人格綜合征病前個性正常，腦器質(zhì)性疾病后出現(xiàn)個性障礙；與個性障礙的區(qū)別在于有器質(zhì)性病因；主要多見于前額葉、額葉眶面、顳葉損害所致以顱腦外傷多見；臨床表現(xiàn)與大腦損害部位有關(guān)：前額葉凸面損害—情感淡漠，意志減退，動力缺乏；額葉眶面損害—情緒不穩(wěn)，易沖動，自控力下降，反社會行為等；顳葉損害—拘謹而暴躁，思維冗贅，易激惹，爆發(fā)性攻擊行為。病因治療+對癥治療2023/7/148二、軀體疾病所致精神障礙

2023/7/149定義軀體疾病所致精神障礙是指由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的各種軀體疾病造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所導致的精神障礙的總稱。2023/7/150可能的病理生理機制能量代謝障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。毒性物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。軀體水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)等造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。神經(jīng)生化改變造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。軀體對各種外源有害因素發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)可影響腦功能。2023/7/151臨床表現(xiàn)的共同特點精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、嚴重程度及其轉(zhuǎn)歸等與所患軀體疾病的病程變化一致。精神癥狀一般呈現(xiàn)出“晝輕夜重”現(xiàn)象。有相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征及實驗室陽性發(fā)現(xiàn)。2023/7/152臨床表現(xiàn)急性腦綜合征慢性腦綜合征

智能障礙

人格改變

遺忘綜合征

各種神經(jīng)癥綜合征

其他

2023/7/153診斷原則原發(fā)疾病的診斷。精神障礙的診斷。軀體疾病與精神障礙之間的關(guān)系的診斷。2023/7/154診斷標準（CCMD-3）癥狀標準1.通過病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)；2.精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)疾病相關(guān)，并至少有下列1項：（1）智能損害；（2）遺忘綜合征；（3）人格改變；2023/7/155（4）意識障礙（如譫妄）；（5）精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）；（6）情感障礙綜合癥（7）神經(jīng)癥樣癥狀。3.無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或藥物濫用、應(yīng)激因素）。診斷標準（CCMD-3）2023/7/156嚴重程度標準

社會功能受損。病程標準

精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關(guān)。排除標準

排除精神分裂癥、心境障礙的嚴重躁狂發(fā)作或

抑郁發(fā)作。診斷標準（CCMD-3）2023/7/157治療原則治療原發(fā)疾病治療精神癥狀支持治療加強護理

2023/7/158常見類型軀體感染所致精神障礙內(nèi)分泌疾病和代謝性疾病所致精神障礙

甲狀腺功能亢進所致精神障礙

甲狀腺功能減低所致精神障礙

性腺功能異常所致精神障礙

糖尿病伴發(fā)精神障礙

2023/7/159（一）軀體感染所致精神障礙病因:各種細菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲等。臨床表現(xiàn):

急性期表現(xiàn):意識障礙；精神病性癥狀；行為紊亂、欣快或情緒高漲、情緒低落等。

感染后期或恢復期精神癥狀:神經(jīng)癥綜合征；人格改變。

2023/7/160診斷標準（CCMD-3）癥狀標準：1.符合軀體疾病所致精神障礙的診斷標準；2.有明顯的感染史；3.在體檢或細菌學檢查中可發(fā)現(xiàn)與感染相關(guān)的癥狀、體征與實驗室檢查所見。2023/7/161嚴重程度標準：社會功能受損。病程標準：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性感染相關(guān)。排除標準

：排除其他疾病的意識障礙，如中毒性譫妄、癔癥樣意識障礙等；排除精神分裂癥。診斷標準（CCMD-3）2023/7/162（二）甲狀腺功能亢進所致

精神障礙病因：甲狀腺素水平的增高、心理應(yīng)激、遺傳素質(zhì)等。臨床表現(xiàn)：

在高代謝癥狀群基礎(chǔ)上出現(xiàn)：躁狂、易激

惹、幻覺、妄想等。

甲狀腺危象：譫妄。

2023/7/163（三）性腺功能異常所致精神障礙病因：性激素平衡失調(diào)。臨床表現(xiàn)：

經(jīng)前期綜合征

妊娠期精神障礙

更年期精神障礙2023/7/164（四）糖尿病伴發(fā)精神障礙病因：糖尿病。臨床表現(xiàn)：

抑郁情緒和/或抑郁綜合征

焦慮情緒

偏執(zhí)狀態(tài)

神經(jīng)衰弱綜合征2023/7/165第五章器質(zhì)性精神障礙

本章小結(jié)2023/7/166一、譫妄定義及臨床表現(xiàn)譫妄定義：急性、一過性、廣泛性的認知障礙，以

意識障礙為主征。急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速又稱急性腦病綜合征，急性起病，癥狀變化大，10~12天可完全恢復。譫妄臨床表現(xiàn)：1、意識障礙：晝輕夜重。2、定向障礙：時間、地點、人物定向障礙。3、記憶障礙：即刻記憶、近記憶出現(xiàn)障礙，睡眠-覺醒周期不規(guī)律，出現(xiàn)遺忘。4、感知障礙：5、幻覺妄想：6、情緒紊亂：焦慮、抑郁、恐怖、欣快。7:、行為紊亂：沖動。 2023/7/1