主訴教學(xué)講解課件

主訴書寫及常見錯(cuò)誤深圳市婦幼保健院張紀(jì)泳1.完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程錄病程記錄知情談話個(gè)人、家族史現(xiàn)病、既往史病史小結(jié)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄主訴入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書2.主訴

包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。要求用簡煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過20個(gè)字。一個(gè)好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴雖然文字不多，但書寫錯(cuò)誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“3.主訴

包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。要求用簡煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過20個(gè)字。一個(gè)好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴雖然文字不多，但書寫錯(cuò)誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院4.主訴主訴（chiefcomplain）是病歷的第一句話，一般就幾十個(gè)字，然而里邊確蘊(yùn)藏著高深的學(xué)問。對(duì)于一些常見病多發(fā)并來說，一句精確的主訴可能就會(huì)得出最終的診斷，然而對(duì)于主訴的歸納不是簡單的癥狀羅列，而是個(gè)人診斷思路的一個(gè)體現(xiàn)。這種過程可能需要長時(shí)間的磨練來完善。5.主訴“雙下肢無力3小時(shí)”可以提示頸膨大以下脊髓血管性病病變，如海綿狀血管瘤出血、脊髓前動(dòng)脈綜合癥、動(dòng)靜脈畸形，脊髓外傷等，還可以提示雙大腦前動(dòng)脈同時(shí)阻塞（血管變異情況，雙側(cè)前動(dòng)脈起源于一側(cè)）等等

“雙下肢無力3天”我們更容易想到的是格林巴利，橫貫性脊髓炎

“雙下肢無力3個(gè)月”則有可能是脊髓占位，CIDP，硬脊膜動(dòng)靜脈瘺等

“雙下肢無力3年”提示的疾病可能更有限，ALS，代謝遺傳性肌病等。

6.主訴：腹部腫塊2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者自訴，2個(gè)月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時(shí)捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......(體格檢查、門診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評(píng)析

主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個(gè)別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。錯(cuò)誤示例1.主訴用體征7.2.有癥狀，部分主訴用病名主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天?，F(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護(hù)肝（藥名不詳）等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血......(體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。評(píng)析從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應(yīng)該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年，應(yīng)該直接用癥狀。故本例主訴應(yīng)該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯(cuò)誤，應(yīng)該是基本疾病（肝硬化）在先，并發(fā)癥（出血）在后。錯(cuò)誤示例8.3.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促1年。體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級(jí)收縮期吹

風(fēng)樣雜音......初步診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全。評(píng)析

主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時(shí)主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促1年，腹脹20天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。錯(cuò)誤示例9.錯(cuò)誤示例4.主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴：全身抽搐20年，右側(cè)肢體乏力1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側(cè)肢體，以后波及全身，伴倒地，其時(shí)神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次......初步診斷:①腦膠質(zhì)瘤;②繼發(fā)性癲狂。

評(píng)析從現(xiàn)病史可知，患者20年來反復(fù)發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應(yīng)冠以“反復(fù)發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。10.錯(cuò)誤示例主訴：全身抽搐發(fā)作3次。現(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室-腹腔分流術(shù)后，癥狀緩解出院......1年8個(gè)月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室-腹腔分流術(shù)后;②腦積水。5.主訴無時(shí)限評(píng)析

主訴包括主要癥狀和時(shí)限，本例無時(shí)限，僅寫3次，不當(dāng)。一定要有時(shí)限，必要時(shí)可以在一定時(shí)限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或?qū)憺椤伴g歇抽搐2天3次”（此處3次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復(fù)抽搐。因此，整個(gè)主訴應(yīng)為：反復(fù)抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當(dāng)，因?yàn)榇饲熬蚰X積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。

11.主訴：心前區(qū)劇痛5小時(shí)，伴胸悶、氣促4天?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動(dòng)后加劇......5小時(shí)前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①冠心?。ㄐ募」Ｋ兰靶穆墒СＰ停?，急性下壁、右室心肌梗死，心功能III級(jí)，心律失常（二度房室傳導(dǎo)阻滯）；②肺部感染。錯(cuò)誤示例6.主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒評(píng)析書寫病歷時(shí)，主訴中如果有2個(gè)或2個(gè)以上的時(shí)限，應(yīng)從最長時(shí)限寫起，最后為最短時(shí)限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應(yīng)腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，應(yīng)3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時(shí)，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費(fèi)解，完全不符合邏輯，因?yàn)榍罢邇H5小時(shí)，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應(yīng)為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時(shí)。12.主訴：因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月，加重1天入院?，F(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個(gè)月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院...…術(shù)后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進(jìn)行性加重而昏迷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。錯(cuò)誤示例7.主訴既無癥狀又無體征評(píng)析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷1周?！叭鲈骸币矊馘e(cuò)誤，因?yàn)樾g(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。13.主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院。現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39oC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點(diǎn).....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cmx1.5cm......初步診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型。錯(cuò)誤示例8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”評(píng)析由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計(jì)劃接受化療時(shí)，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當(dāng)長的緩解期（無癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。14.錯(cuò)誤示例主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時(shí)夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，心臟擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)。評(píng)析詳細(xì)描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯(cuò)誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯(cuò)誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。9.主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述15.主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個(gè)月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個(gè)月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞型，無裂細(xì)胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤錯(cuò)誤示例本例再入院記錄有多處錯(cuò)誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應(yīng)以癥狀作主訴，可用“腹脹8個(gè)月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應(yīng)為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應(yīng)是住院，入院為某日（或某日、時(shí)、分），此處為期間，應(yīng)該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時(shí)限，更無詳細(xì)描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應(yīng)刪除之。10.主訴、現(xiàn)病史多處錯(cuò)誤16.

患兒，5歲，發(fā)熱3天，2天前發(fā)現(xiàn)腮腺腫痛發(fā)熱3天，腮腺腫大2天發(fā)熱3天，雙側(cè)耳下腫痛2天”或者“耳垂下腫痛2天”習(xí)題17.習(xí)題腎出血熱綜合癥少尿期入院，發(fā)熱2天體溫正常4天，腰痛5天，少尿4天發(fā)熱2天，腰痛5天，少尿4天腰痛5天，少尿4天18.習(xí)題一個(gè)發(fā)熱小孩，年齡1個(gè)月大，當(dāng)時(shí)發(fā)熱2小時(shí)入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院入院后6小時(shí)候就退熱了，拍片肺紋理增粗，考慮肺炎，住院了6天，6天沒發(fā)熱，但第七天又發(fā)熱，持續(xù)1天，后來在基層醫(yī)院做腰穿，腦脊液白細(xì)胞明顯升高，考慮化腦，第九天轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，那這主訴該怎么寫？間斷發(fā)熱8天

發(fā)熱2天，診斷“化膿性腦膜炎”2天

19.習(xí)題1歲,小孩，9天前發(fā)熱，2天前熱退，7天前開始咳嗽，咳嗽逐漸加重發(fā)熱2天后咳嗽7天發(fā)熱2天，咳嗽7天20.習(xí)題患兒，女，4歲，3周前起了膿包，很快好了，3天前出現(xiàn)血尿，考慮急性腎小球腎炎血尿3天膿包