慢性腎臟病與心血管疾病

關(guān)于慢性腎臟病與心血管疾病第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)腎臟疾病的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病和腎功能水平等影響了心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，大多數(shù)慢性腎臟病患者在進(jìn)入終末期腎病之前即已發(fā)生心血管疾病，以左心室肥厚最為常見。高血壓、糖尿病、吸煙和貧血等因素可促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生。左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭等心血管疾病的發(fā)生與腎小球?yàn)V過率的下降程度密切相關(guān)。第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)慢性腎臟病2～3期即有40％存在左心室肥厚，開始透析的患者中高血壓者占75％～85%，左心室肥厚高達(dá)70％～75％，僅極少數(shù)患者超聲心動(dòng)圖正常，一些患者出現(xiàn)收縮功能障礙。30％～35％的終末期腎病患者在透析開始時(shí)已有充血性心力衰竭，30％患者在開始腎臟替代治療的第1年內(nèi)發(fā)生充血性心力衰竭。腹膜透析(PD)患者左心室的病變更明顯。維持性血液透析(HD)患者心肌梗死或心絞痛的年住院率為10％，這部分患者5年死亡率高達(dá)90%。第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)北京地區(qū)對(duì)40歲以上社區(qū)人群進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與GFR估計(jì)值（eGFR）>90ml／(min·1.73m2)者相比，eGFR60-89ml/(min·1.73m2)者心肌梗死、腦卒中以及心血管疾病的發(fā)生率分別增加91.4％、71.7％以及67.6%，GFR30～59ml／(min·1.73m2)者則分別增加105.2％、289.1％以及200.7％。據(jù)中華腎臟病學(xué)會(huì)透析移植登記資料顯示，我國透析患者約51％死于心腦血管疾病，其中心力衰竭占32%。第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三病因和發(fā)病機(jī)制慢性腎臟病患者的心血管疾病是多種心血管風(fēng)險(xiǎn)疾病因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果。傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重等在慢性腎臟病患者中多發(fā)；慢性腎臟病患者常出現(xiàn)貧血、鈣磷代謝異常、氧化應(yīng)激、炎癥、高同型半胱氨酸血癥等與慢性腎臟病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，則加劇心血管疾病的發(fā)生。第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（一）高血壓

普遍存在于慢性腎臟病的各個(gè)階段，是左心室肥厚、充血性心力衰竭和有癥狀的缺血性心臟病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。高血壓的患病率隨GFR降低而增加，70％～80％的透析前慢性腎臟病患者合并高血壓，盡管超過70%的患者接受降壓治療，只有不足一半的患者血壓控制在140／90mmHg以下。80％HD和50%PD患者合并高血壓。第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）容量負(fù)荷增加

腎臟病各個(gè)階段，水鈉過負(fù)荷均可以導(dǎo)致血容量增加。透析患者則更為明顯，透析間期體重增加過多是高血壓的一個(gè)重要原因。長(zhǎng)期容量負(fù)荷過多加劇左心室擴(kuò)張和左心室肥厚、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等，引起充血性心力衰竭，影響患者的預(yù)后。長(zhǎng)期PD患者左心室肥厚更加嚴(yán)重，可能與顯著的容量負(fù)荷增加、高血壓和低白蛋白血癥相關(guān)。第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（三）蛋白尿和腎小球?yàn)V過率降低

無論糖尿病或非糖尿患者群，微量白蛋白尿都是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。蛋白尿作為心血管疾病器官損害和疾病嚴(yán)重標(biāo)志。一般認(rèn)為微量白蛋白尿是腎臟血管內(nèi)皮損傷所致，而在腎臟血管內(nèi)皮損害的同時(shí)，實(shí)際上全身血管內(nèi)皮也同樣受損。微量白蛋白尿與左心室肥厚和動(dòng)脈粥樣硬化的程度呈正相關(guān)。第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（四）高脂血癥

慢性腎臟病患者常發(fā)生血脂異常。在疾病的早期，患病率與腎功能和蛋白尿相關(guān)。隨著GFR的下降，三酰甘油升高，高密度脂蛋白降低。隨蛋白尿的增加，總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油均升高，而高密度脂蛋白降低。大約50%的HD患者和70%的PD患者存在血脂異常。lseki等發(fā)現(xiàn)HD患者低膽固醇水平與低白蛋白血癥、高C反應(yīng)蛋白(CRP)以及10年病死率增加獨(dú)立相關(guān)，但對(duì)白蛋白>45g／L亞組分析顯示高膽固醇血癥與病死率呈顯著正相關(guān)。第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（五）貧血及鐵過多

貧血的發(fā)生率隨著慢性腎臟病和心血管疾病的嚴(yán)重性而增加。貧血又可加速慢性腎臟病和心血管疾病的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)，被稱之為心腎貧血綜合征。貧血引起一系列血流動(dòng)力學(xué)的適應(yīng)性改變，如心搏量、外周血管阻力改變等，增加心臟容量負(fù)荷，導(dǎo)致心室腔擴(kuò)大和心肌肥厚。

在未透析的中重度慢性腎臟病患者(GFR<50m1／min)，貧血與左心室肥厚相關(guān)。透析患者中貧血引起左心室擴(kuò)張和肥厚，與新發(fā)生的心力衰竭相關(guān)。對(duì)腎移植受者，貧血是左心室肥厚、癥狀性心力衰竭的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三中重度貧血還是慢性腎臟病患者發(fā)生腦卒中和冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、降低心絞痛發(fā)生率、改善心功能，另外還可降低患者總死亡率、再住院率和心血管疾病的病死率。

血清鐵蛋白水平是反映機(jī)體鐵貯備的一個(gè)指標(biāo)。結(jié)合在鐵蛋白上的鐵能夠催化高反應(yīng)性活性氧的形成，引起脂蛋白的氧化修飾，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查提示過高的血清鐵蛋白水平增加冠狀動(dòng)脈疾病和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。新近研究表明，靜脈注射鐵劑可以通過氧化應(yīng)激介導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（六）營(yíng)養(yǎng)不良-微炎癥狀態(tài)

大多數(shù)慢性腎臟病患者處于慢性炎癥狀態(tài)中。透析相關(guān)(如透析系統(tǒng)的生物不相容性)和透析不相關(guān)(如感染、并發(fā)癥、基因背景、飲食以及腎功能下降)等因素是慢性腎臟病患者慢性炎癥狀態(tài)的原因。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白和炎癥的標(biāo)記物，在慢性腎臟病和動(dòng)脈粥樣硬化之間起橋梁作用。研究表明，CRP水平最高四分位數(shù)的HD患者心血管疾病的死亡率是CRP最小四分位數(shù)患者的5倍。CRP及其他炎癥標(biāo)記物，如IL-6和TNF-c等，具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，可以促進(jìn)血管鈣化、氧化應(yīng)激動(dòng)和內(nèi)皮功能障礙。第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（七）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和電解質(zhì)紊亂鈣、磷濃度持續(xù)增高

可增加慢性腎臟病心血管疾病的死亡率。CHIPS研究(n=6730）提示血磷>1.13mmol／l(3.5mg/dl)與死亡率有關(guān)，是獨(dú)立于GFR和其他因素以外的風(fēng)險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈鈣化的患病率和嚴(yán)重性與高血磷、鈣磷乘積和鈣攝人增加顯著相關(guān)，在年輕透析患者尤為明顯。HD患者血管鈣化導(dǎo)致大動(dòng)脈(如主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈)的硬度增加。含鈣的磷結(jié)合劑加重動(dòng)脈鈣化。心血管鈣化的范圍和程度，是HD、PD患者心血管疾病及全因死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（八）凝血異常

慢性腎臟病患者血小板聚集能力下降、出血時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原和促凝物質(zhì)增加。高纖維蛋白原血癥與冠狀動(dòng)脈疾病事件呈正相關(guān)。阿司匹林治療可以使一般心臟疾病的發(fā)病率降低25%。目前尚不清楚阿司匹林能否同樣降低慢性腎臟病患者心血管疾病的發(fā)病率。

第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（九）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管增加左心室容量負(fù)荷。有學(xué)者觀察了20名平均內(nèi)瘺血流量為(1790±648)m1／min的腎移植受者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺3～4個(gè)月后左心室舒張末期直徑從51.5mm下降到49.3mm(P<0.01)，左心室重量指數(shù)從135g／m2降至120g／m2(P<0.01)。第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

(一)心肌病變

左心室肥厚是慢性腎臟病患者最主要的心血管結(jié)構(gòu)改變，在慢性腎臟病早期即可出現(xiàn)，進(jìn)入透析時(shí)75%的患者存在左心室肥厚，透析后亦逐漸進(jìn)展。在慢性腎臟病患者中將其定義為心肌病更為合適。左心室肥厚不能夠完全用血壓升高、容量負(fù)荷過度、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)或貧血解釋，其發(fā)病機(jī)制可能與慢性腎臟病患者局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，以及主動(dòng)脈血管硬度增加和彈性系數(shù)顯著減少有關(guān)。第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三高血壓和動(dòng)脈硬化造成壓力負(fù)荷過度，導(dǎo)致向心性肥厚。容量負(fù)荷過度則導(dǎo)致“離心性”肥厚。交感神經(jīng)活性亢進(jìn)造成左心室游離壁無明顯肥厚而室間隔顯著肥厚的不對(duì)稱性病變。左心室肥厚與舒張功能障礙密切相關(guān)，增加透析中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。左心室擴(kuò)張?zhí)崾绢A(yù)后不良。左心室擴(kuò)張可能是左心室肥厚的最終結(jié)果，也可能與彌漫性缺血性損害、反復(fù)容量負(fù)荷過度以及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的高血流量有關(guān)。

第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(二)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

由于慢性腎臟病患者存在自主神經(jīng)病變，以及經(jīng)常合并容量負(fù)荷過度導(dǎo)致肺淤血，心肌缺血的癥狀有時(shí)很不典型，經(jīng)常表現(xiàn)為“沉默性”急性心肌梗死，易被漏診而得不到及時(shí)治療，存活率很低。急性心肌梗死并非透析患者主要的死亡原因，主要的死亡原因是猝死和心律失常。第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(三)充血性左心力衰竭和容量過多

細(xì)胞外容量負(fù)荷過度是透析患者高血壓的主要原因，與排鈉能力的進(jìn)行性喪失相關(guān)。但目前尚未明確控制容量負(fù)荷是否可以減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。透析時(shí)期體重增長(zhǎng)和死亡率之間的相關(guān)性呈u形曲線，原因可能是體重增長(zhǎng)過低的患者往往為高齡且存在并發(fā)癥。反復(fù)的容量負(fù)荷過度可以導(dǎo)致左心室肥厚、左心室擴(kuò)大、水腫、肺水腫、頸靜脈壓升高或出現(xiàn)第三心音，但有時(shí)并無相應(yīng)癥狀。對(duì)大量超濾的耐受性表明患者尚未達(dá)到干體重的靶目標(biāo)，但達(dá)到最適干體重后，血壓并不一定立即下降，高血壓的改善需滯后數(shù)周。

第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(四)心律失常和心源性猝死

心律失常是終末期腎病患者一個(gè)常見的臨床問題，尤其好發(fā)于HD過程中。猝死是終末期腎病患者最主要的死亡原因，主要由心室顫動(dòng)引起，約20％為心跳驟停。高鉀血癥是終末期腎病患者最主要的代謝異常，常伴發(fā)心律失常，導(dǎo)致猝死。第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

(五)心包炎

尿毒癥可以合并2種類型的心包炎：未治療的尿毒癥引起的尿毒癥性心包炎已很罕見，而透析相關(guān)性心包炎較常見，且與死亡率相關(guān)。后者發(fā)生在透析不充分的患者，與并發(fā)癥、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再循環(huán)以及基礎(chǔ)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相關(guān)。但其確切的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。出現(xiàn)心前區(qū)疼痛伴發(fā)熱或聽到心包摩擦音時(shí)應(yīng)行胸片和超聲心動(dòng)圖檢查。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

(六)心臟瓣膜病變

鈣磷代謝紊亂、透析時(shí)間、低白蛋白血癥、炎癥以及年齡是瓣膜病變和鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素。伴反流的瓣膜鈣化可以在血流動(dòng)力學(xué)上造成明顯的狹窄(特別是主動(dòng)脈瓣)以及傳導(dǎo)功能障礙，包括His束病變?cè)斐傻耐耆詡鲗?dǎo)阻滯。超濾糾正容量負(fù)荷過度可以解決反流，是區(qū)分功能性和結(jié)構(gòu)性缺陷的唯一途徑。第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

(七)外周血管疾病

合并糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化的透析患者是發(fā)生外周血管疾病的高危人群。HD患者中外周血管疾病的發(fā)生與透析時(shí)間、低白蛋白血癥、低PTH水平，以及透析前舒張壓相關(guān)。外周大動(dòng)脈中層鈣化不一定都引起閉塞性疾病，壞疽通常由小血管閉塞性疾病引起，如尿毒癥造成的小動(dòng)脈鈣化或多種因素造成的糖尿病足部潰瘍。頸動(dòng)脈超聲檢查已成為大血管疾病的標(biāo)志性檢查方法。它是診斷頸動(dòng)脈疾病的主要依據(jù)，可以用于測(cè)量動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜的厚度(IMT)。第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三診斷

(一)血壓測(cè)定

(二)心電圖和超聲心動(dòng)圖(三)負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)慢性腎臟病患者有可疑的冠狀動(dòng)脈疾病，特別是等待移植或大型外科手術(shù)的患者，應(yīng)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。(四)冠狀動(dòng)脈造影：金指標(biāo)(五)血管鈣化成像：傳統(tǒng)的x線檢查、CT或電子束CT。

(六)生物標(biāo)記物：血漿腦利鈉肽(BNP)和心肌肌鈣蛋白(TnT、TnI)第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三治療

（一）伴有冠心病

冠心病慢性腎臟病患者急性(不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)和非急性冠狀動(dòng)脈疾病(穩(wěn)定性心絞痛和心力衰竭)的治療與一般人群相同。(1)藥物療法：未曾有心肌梗死發(fā)作的穩(wěn)定性心絞痛慢性腎臟病患者建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的抗心絞痛藥物以緩解癥狀。對(duì)心肌梗死患者，可給予β受體阻滯劑。合并左心室功能不全時(shí)應(yīng)用ACEI。迄今為止，尚無阿司匹林對(duì)慢性腎臟病或透析患者心肌缺血治療的研究報(bào)道。僅有少數(shù)有關(guān)氯吡格雷對(duì)慢性腎臟病患者有效的研究報(bào)道，在更詳細(xì)的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與效益的證據(jù)出現(xiàn)之前尚不推薦使用。第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(2)冠狀動(dòng)脈血管重建：

慢性腎臟病患者由于尿毒癥或糖尿病引起的自主神經(jīng)病變，無癥狀性缺血的發(fā)生率相對(duì)較高，但沒有證據(jù)表明這組人群常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病的檢查和治療可以降低死亡率。對(duì)于有心肌梗死史、休息或輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)心肌缺血癥狀或負(fù)荷試驗(yàn)中迅速出現(xiàn)嚴(yán)重缺血的患者應(yīng)行血管造影檢查。如非上述情況，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)僅適用于有癥狀且藥物治療無效的患者。與一般人群一樣，應(yīng)在一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)可即刻行血管重建術(shù)(血管成形術(shù)、支架或旁路移植)的前提下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）心包炎

由于有心臟壓迫的風(fēng)險(xiǎn)，尿毒癥患者合并心包積液或心包炎時(shí)應(yīng)住院治療。

預(yù)防心包內(nèi)出血，應(yīng)避免過度抗凝。心包積液的自行吸收并不少見，很少需要行心包穿刺治療，為了避免心臟壓塞，加快心包積液吸收，應(yīng)積極采取強(qiáng)化透析。第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（三）外周血管疾病外周血管疾病是嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥?？赡苁怯捎谕肝龌颊咂毡榇嬖趧?dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)因素，外周血管疾病最常見于透析患者，透析患者外周血管疾病的患病率估計(jì)超過15％，透析前和腎移植受者中也存在。外周血管疾病造成的截肢是腎移植后最常見的血管并發(fā)癥，移植后5年內(nèi)的發(fā)病率為13％～25%。外周血管疾病也常見于存在糖尿病及其他風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，包括高齡、高血壓、血脂異常、吸煙盒冠狀動(dòng)脈疾病等。第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三慢性腎臟病伴心血管病的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)（一）透析前ACEI或ARB被認(rèn)為是大多數(shù)患者的首選藥物。有證據(jù)表明ACEI和ARB可以延緩糖尿病和非糖尿病患者慢性腎臟病的進(jìn)展，尤其適用于伴有蛋白尿的患者。雷米普利能夠延緩GFR下降或改善存在1種或以上心血管風(fēng)險(xiǎn)因素以及糖尿病或血管疾病患者心血管疾病的預(yù)后。氯沙坦能夠減少合并臨床期糖尿病腎病患者心力衰竭的住院率。這些資料表明阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)有獨(dú)立于降壓作用之外的效益。第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）鈣通道阻滯劑尤其是二氫吡啶類，在減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展或減少心血管事件方面的報(bào)道較ACEI和ARB少。新一代長(zhǎng)效二氫吡啶類藥物在慢性腎臟病患者中的安全性和有效性已被諸多研究證實(shí)。此類藥物不良反應(yīng)小，療效可靠、使用方便；更適宜于伴有缺血性心臟病、心臟擴(kuò)大、外周血管疾病、雷諾現(xiàn)象的患者。β受體阻滯劑、利尿劑以及其他血管擴(kuò)張劑則更多地應(yīng)用于心力衰竭和缺血性心臟病的早期。

一般來說，有器質(zhì)性疾病的患者血壓應(yīng)控制在130／80mmHg以下，中度以上腎功能損害的患者，

尤其是糖尿病患者，血壓控制十分困難，需要更廣泛的聯(lián)合治療。第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（三）透析透析治療的主要目的是維持患者正常的細(xì)胞外液容量。有研究表明長(zhǎng)時(shí)間透析、緩慢超濾可以使血壓恢復(fù)正常、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，提高生存率。血壓靶目標(biāo)是透析前血壓控制在140／90mmHg以下。達(dá)到干體重后血壓仍超過140／90mmHg的患者應(yīng)服用降壓藥。降壓藥的選擇要考慮到患者是否存在并發(fā)癥。無并發(fā)癥時(shí)，有研究者認(rèn)為應(yīng)首選ACEI，可能是由于其降低脈搏波速度和動(dòng)脈硬度的作用，兩個(gè)關(guān)于HD患者的研究均報(bào)道了ACEI可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。然而目前還沒有大樣本隨機(jī)試驗(yàn)證明哪一種降壓藥物更優(yōu)越，ACEI或ARB對(duì)左心室收縮功能下降的患者似乎都有效，而心肌梗死后左心室功能相對(duì)正常的患者應(yīng)該使用β受體阻滯劑。治療棘手的人群包括：合并腦血管疾病或冠狀動(dòng)脈疾病、高齡以及超濾時(shí)心血管功能不穩(wěn)定的患者，對(duì)這些患者高血壓的治療須制訂個(gè)體化靶目標(biāo)，而不是一般情況下的最佳靶目標(biāo)。第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（四）高脂血癥

短期研究證明他汀類藥物對(duì)慢性腎臟病患者安全有效。目前有大量證據(jù)表明他汀類藥物對(duì)慢性腎臟病患者有益，貝特類藥物也可能有益，移植受害也可能受益于他汀類藥物，但糖尿病透析患者降脂治療可能并無益處。他汀類藥物的抗