心源性猝死的診治進展

關于心源性猝死的診治進展第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

猝死的定義猝死是指一個平時外觀健康，或病情已基本穩(wěn)定的患者突然發(fā)生“意想不到，非人為的”自然死亡(排除自殺、他殺、中毒、過敏、外傷引起的死亡)，大多數(shù)猝死發(fā)生在瞬間至一小時內，很少超過六小時。第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三近30年來對于猝死的時間范圍定義的變化：1969年世界衛(wèi)生組織，國際心臟病學會界定猝死時間是“從發(fā)病至死亡在24小時以內”。1979年世界衛(wèi)生組織又修改為“出現(xiàn)癥狀至死亡在6小時內”。同年美國Lown等認為所謂心源性猝死多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后l小時內死亡，但仍有少數(shù)學者認為1～24小時內突然死亡也是猝死。第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1996年MayoClinic的Osborn提出一個分類：1、Verysuddendeath暴死，出現(xiàn)癥狀后1小時內死亡。2、Suddendeath猝死，出現(xiàn)癥狀在1～24小時內死亡。3、NonSuddendeath非猝死，出現(xiàn)癥狀24小時后死亡。第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三還有將猝死分為：1、InstantDeath頃刻死亡。病人在發(fā)病后數(shù)秒，數(shù)分鐘內死亡，這在心源性猝死中頗為常見。2、Suddendeath猝死，即病人在發(fā)病后數(shù)小時死亡。但是美國Simpson認為猝死所界定時間的意義并不大，關鍵的是“突然”和“意想不到”的死亡是主要的，猝死的病人在平時并無引起自身或別人值得注意的癥狀，或僅有一些非特異性癥狀，一發(fā)病即死亡。第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三文獻資料如：Romo報導一組猝死病例共1267例，50％在—小時內死亡。Corday報導一組猝死病例，4％在30秒內死亡，33％在—小時內死亡。北京宣武醫(yī)院報導202例猝死，62.5%在一小時內死亡。多數(shù)病人無前兆。第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三因為外表健康，或且從來未看過病，或且仍從事日常工作，由于死亡過于“突然”，有的家屬不理解，思想沒有準備，經常會引起醫(yī)療糾紛。所以對所有心臟病人家屬必須事先作好宣傳解釋工作，對病人服務周到，治療護理不能疏忽，對有猝死可能病人提高警惕，并提高心腦肺復蘇水平，對此類病人猝死后要動員作尸檢，以提高猝死病因研究水平。第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死的病因心性猝死與下列心臟基本病變有關冠心病動脈粥樣硬化梅毒冠A風濕血管炎先天性畸形冠A動脈瓣膜病二尖瓣脫垂主動脈瓣狹窄Q—T延長原發(fā)性先天性畸形藥物性第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三代謝異常高鉀低鉀高鈣低鈣兒茶酚胺增加先天性心臟病原發(fā)性肺A高壓法樂氏四聯(lián)癥先天性房室傳導阻滯Ebstein畸形心肌炎或心肌病原發(fā)性肥厚型心臟病90％<25歲

67％<18歲感染性淀粉樣變肌萎縮性致心律失常右心室發(fā)育不良第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三藥物性抗心律失常藥抗抑郁藥心臟性腫瘤原發(fā)繼發(fā)心臟CardiacganglionitisWPW綜合征無器質性心臟病第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死原因除心性外還有其他原因：1、心臟：冠心病、阿斯綜合征、二尖瓣狹窄、特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄、二尖瓣脫垂。原發(fā)性心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓、急性心肌炎、心包炎、急性心包填塞。冠狀動脈血栓形成。原發(fā)性Q—T延長綜合征、先天性心臟病、風濕性心臟病、高血壓心臟病、WPW綜合征、SBE、冠狀動脈栓塞、SSS綜合征、先天性冠狀動脈異常。第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2、肺部：窒息(異物堵塞咽喉引起窒息)肺心病(急、慢)肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)。3、中樞神經系統(tǒng)疾?。耗X出血、蜘蛛膜下腔出血、腦炎。4、胃腸道疾?。何改c道出血、腹膜炎、急性胰腺炎。5、心外：主動脈瘤(夾層或破裂)嚴重內外出血。6、其它：嬰兒猝死綜合征，羊水栓塞、原因不明等。第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三在猝死病因中以心臟性猝死最為常見，而心源性猝死中又以冠心病多見，約占心性猝死中的25～90%左右。國內在80年代曾報導379例猝死尸檢資料其中冠心病僅死因54.35%,其次為心肌炎占12.2%,風心6.86%，心肌病6.6%，主動脈破裂1.58%，克山病1.32%，值得注意的是在早年猝死中梅毒性心臟病占12.93%。第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三在心性猝死病因中近年來有下列進展：1、冠心病猝死急劇增加，由于我國高血壓患病率不斷增加，吸煙者約3億人加上高脂肪飲食，近年冠心病患者急劇增加，且發(fā)病年齡也有年輕化傾向。

2、近年來發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎發(fā)病率有所增加，也可引起各種心律失?；騻鲗ё铚?，其中部分病人臨床癥狀不典型，或較隱匿，有的可發(fā)生猝死。3、由于抗心律失常藥物的應用，有的可增加猝死率，常見的ⅠA類奎尼丁、ⅠC類英卡胺、氟卡胺、心律平等如應用不當也可引起猝死。另據(jù)報導有一些抗抑郁藥應用不當也可以增加猝死發(fā)生率(主要是Q—T間期延長)第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4、嬰幼兒猝死：近年資料有認為與遺傳有關，MayoClinic資料，在嬰兒猝死中，急性心肌炎占17～21%引入注目，還有不少文獻研究報導認為與嬰兒睡眠時體位有關.。

5、年青人猝死：有報導20歲以下年青猝死，其中心肌炎較常見，其次為肥厚型心肌病與右室心肌病，而冠脈病變主要是冠脈畸形。第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三另外有一組病人1991年后曾在東南亞泰國發(fā)現(xiàn)年青人常在睡眠中死去，心電圖有RBBB+V1—V3。ST段抬高特征即所謂Brugada綜合征，近年研究，該病在泰國每年有2萬余人死亡，常有家族性傾向，近年研究與基因突變有關(鈉通道基因)，美國Nademanee曾對這一類病人16例進行，心腔心電生理檢查，發(fā)現(xiàn)Brugdda綜合征，希氏束——一浦頃野纖維傳導時間延長平均為63±11MS，正常組為49±6MS，另外Brugada綜合征92％晚電位可陽性，93%可誘發(fā)室顫，而正常組僅11可誘發(fā)。也有人認為所謂Brugada綜合征，實際上為一種右室心肌病或右室致心律失常心肌病。

第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三還有年青運動員猝死，有研究與直接碰撞左胸壁有關，其他還有心肌病，冠脈畸形、二尖瓣脫垂等，近年來所謂“心肌橋”有認為也是死亡病因之—。第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1998年加拿大Yetman報導36例經過冠脈造影，發(fā)現(xiàn)有28％有“心肌橋”存在，有心肌橋存在病人：還有年青人常有原發(fā)性Q—T延長綜合征，目前已查出系屬常染色體遺傳病，已知致病基因突變有四種。心肌橋病人正常人收縮時SBP減低17±27mmHg升高43±31mmHg舒張時冠脈血流量減少50±17%室速發(fā)生率80%發(fā)生率8%竇停發(fā)生率50%發(fā)生率4%胸痛發(fā)生率60%發(fā)生率19%隨防5年生存率67%生存率94%第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三中青年運動員猝死：1998年德國Raschda根據(jù)保險公司健康資料，發(fā)現(xiàn)運動員猝死并不少見，在登記資料中有2374例猝死發(fā)生于70種運動中，其中：男2255人，女119人，60%運動員獲得各種榮譽。

不同運動種類死亡人數(shù)：種類人數(shù)種類人數(shù)拳擊494網(wǎng)球155乒乓球82滑雪81體操75手球65平均死亡率年齡男性47.5歲女47.9歲第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三運動員達到—定年齡并不適應作太激烈運動，所謂“生命在于運動”還有—定局限性，人的長壽健康應該是綜合心理、空氣、水、營養(yǎng)、環(huán)境、運動等因素外，遺傳囚素也很重要。

第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1996年美國Maron報導32年中參加馬拉松比賽(賽程41860米)跑完全程有215413人，年齡平均37歲，82％為男性，其中4例發(fā)生猝死(3男1女)發(fā)生率為0.5／10萬或0.002％，有4例猝死(3男1女)，女性19歲主要是冠脈畸形，其中三例男性均有冠心病，二例死于途中，一例死于跑完終點15分后，均有冠脈2～3支病變。第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死的流行病學猝死為常見病，國外如美國在70年代，每年死于猝死約60萬人／年，經過二十余年努力防治，猝死發(fā)生率已有下降，大約每年有40～45萬人約占冠心病死亡的50％，非外傷性死亡的30％，是20一60歲人群中主要死因，猝死在歐洲英德、北歐等國也較多，心臟性猝死占猝死45～66％而在日本則不及50％在日本心性猝死每年超過三萬人，約為交通事故死亡的三倍，東南亞的泰國在其東北部每年猝死達2.5萬～4萬左右即所謂Brugada綜合征。國內猝死也有逐漸增加趨勢，心性猝死也占首位，一般北方高于南方，與我國高血壓病冠心病：北方高于南方相一致。第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三性別與猝死：多數(shù)報導男多于女，國內資料為3．4：1，個別報導為10：1。年齡與猝死：猝死隨年齡增加而增加，有人報導猝死有二個高峰，—是出生后至1歲左右，二是35歲至70歲，美國資料45歲后每10年增加1倍，日本資料35歲以下猝死發(fā)生率為7／10萬人口，50～54歲為50.4/10萬人口，60歲以上79．4／10萬人口。國內資料男55～60歲，女65～70歲發(fā)生率最高。流行病學調查第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死發(fā)生的時間：根據(jù)美國Framingham資料隨訪38年，猝死每日0～6h最少，7～10AM為第一高峰，16～20PM為第二高峰，認為與：(1)生活、工作緊張有關(2)由于“壓力”交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加。(3)纖溶下降，血小板集聚增加。(4)冠脈張力增加，易誘發(fā)冠脈痙攣，(5)斑塊易破裂，心肌易誘發(fā)缺血，誘致心律失常有關。猝死(從發(fā)病至死亡)時間：Romo報導1267例，死于15分鐘內40%，死于一小時內53%。Spain報導死于一小時內90％國內會議資料死于一小時內70%第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死的地點：根據(jù)許多猝死資料表明，發(fā)生在院外居多數(shù)，美國及我國資料死于院外或家中占72～80％左右，死于醫(yī)院內僅一小部分，所以必須很好訓練學生、店員、警察、消防人員，軍隊等使他們有一定的復蘇常識，近年來研究猝死復蘇成功與否與頭幾分鐘關系密切，—般十分鐘后復蘇即使心臟復跳，但大多數(shù)已腦死亡。

猝死與季節(jié)：國內北京資料猝死于冬天較多，以10月～1月冬天居首位。日本Kawanula報導1989～1995年，196775雇員中猝死264例發(fā)生率為19.2／10萬，最多為4月份，其次為2月份，6月份，每周發(fā)生在星期天最多，其次為星期六，看來即使在休閑期間也要注意生活有規(guī)則，不能過度酗酒與進行過于興奮的娛樂。第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三國內資料大約有25％死于睡眠中，大多數(shù)是死于日?；顒尤甾k公、吃飯、上廁、洗澡、下棋、看電視、乘車時發(fā)生。日本Kawamural994年報告221例猝死僅17．2％發(fā)生在工作場所，而82．8%均發(fā)生在工作場所外。猝死與先兆癥狀：多數(shù)猝死病人無任何先兆表現(xiàn)，但日本Kawamula報導22l例猝死，有一部分有并不引起注意的先兆癥狀，其中暈厥23例，全身不舒服21例，頭痛16例，胸悶緊縮感10例。猝死與活動第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死與誘因：多數(shù)猝死在死亡前無任何誘因或可引起注意的癥狀，有部分資料認為有“情緒波動”史。美國Reich報導117例猝死，其中25例在過去24小時有情緒激動史，北京友誼醫(yī)院報導104例猝死中有24％有情緒激動史，臨床上有部分病人在看足球或拳擊電視時猝死，有的在家入報告喜訊或不幸信息時猝死。第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三高血壓史比血壓正常發(fā)生率高2倍冠心病史比無冠心病史發(fā)生率高4倍肥胖者比不肥胖者高2倍吸煙者比不吸煙者高2—4倍高齡有室性早搏比無早搏者高3倍平時少活動者比有活動者高2倍運動過于激烈者猝死也增加此外有電解質失調，特別低鉀、低鈣者、飽餐者有猝死家族史者，猝死危險性均增加猝死的危險因素：第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心臟性猝死發(fā)病因素主要是心電不穩(wěn)定引起心律失常，主要是室速、室顫，其他還有竇性停搏或緩慢心室性心律，其機制：心電不穩(wěn)定如整個心臟缺血，缺氧則在電學上仍處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，如果僅局部心臟缺血，則心肌灌注良好區(qū)與缺血區(qū)氧張力、氫濃度、乳酸生成、鉀外流均有差別，細胞內電位可出現(xiàn)坡級，容易引起折返運動，自主節(jié)律性增加，而動作電位幅度，除極速率下降，此時如有誘因觸發(fā)，則易發(fā)生顫動。四、猝死發(fā)病機制第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗塞藥物如洋地黃、奎尼丁、銻劑的毒副作用低鉀、低鎂、低鈣、高鉀時任何原因引起Q—T間期延長Lown認為常見心電不穩(wěn)定原因有：第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

室顫閾下降冠脈急性閉塞時室顫閾降低，一般在心梗發(fā)生后十分鐘內室顫閾最低。所以在急性心肌梗死1小時內發(fā)生心室內顫動較24小時后高25倍。

Q—T間期延長任何原因引起Q—T間期延長，此時如有在易損期有強刺激，可誘發(fā)心室顫動，近年來由于有長時間動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)雖然有RonT但并不發(fā)生室顫，所以除Q—T間期延長外尚有合并其他因素如刺激強度等相關。

神經因素影響中樞神經刺激可引發(fā)心室顫動已被確認，目前研究認為主要是交感神經影響較大，刺激交感神經可降低室顫閾值，而迷走神經僅系間接作用。第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三精神因素：近年來對精神因素對猝死影響極為重視1997年Mittleman報導憤怒可引發(fā)心血管事件包括猝死，他將憤怒分為七級l級安靜對外來刺激泰然處之2級很忙亂但未與別人爭吵3級已不高興尚未表露出來，或輕度爭論4級中度爭吵聲音已提高5級大聲爭吵聲音很大，緊握拳頭6級極度憤怒幾乎失去控制，亂扔東西，傷害自己或別人7級完全失去控制傷害自己或別人2級憤怒以上有害，5級以上常引發(fā)心血管事件第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1998年Denollet將人的性格分為A、B、D三型：A型性格急躁，易激怒B型性格，較有耐心，與A型相反D型為抑郁性格，性情壓抑，消極、易焦慮在87例急性心肌梗死病例中，21例發(fā)生心血管病事件，有13例死亡，主要均為A、D型性格病例，所以除病情輕重有關外，病人積極配合也是重要條件。第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三美國在數(shù)年前洛杉磯大地震時一日中即有9例心臟病人猝死，Elliotl997年報導“應激與猝死”即在極度歡快，極度憤怒、急慮、無助、急躁病人均可刺激交感神經，使兒茶酚胺分泌增加，誘發(fā)嚴重心律紊亂有關。第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三如原發(fā)性Q—T延長綜合征已確定致病基因突變有四個：一部分系SCN5A基因突變型(S型)這一組主要的鈉通道離子不穩(wěn)定，應用鈉通道阻滯劑慢心律治療Q—T、Q—Tc可縮短，這一組多在安靜或睡眠時發(fā)病，適合鈉阻滯劑或起搏治療。

另—部分系HERG基因突變型(H型)，常在情緒及體力應激下發(fā)生暈厥或心血管事件，可能與兒茶酚增加誘發(fā)室性心律失常有關也與鉀通道功能失常有關，可應用β阻滯劑治療。

遺傳因素：第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三另外有關Brugada綜合征研究近年來也認為該病與鈉通道基因突變有關，β阻滯劑與胺碘酮對猝死并不會有保護作用，應安置ICD起搏器。Jouvenl999年報導猝死與家族史相關父母之一有猝死者

其子女猝死危險性高一倍父母均有猝死者

其子女猝死危險性高九倍第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

猝死的心電圖：

由于心電圖及動態(tài)心電圖應用比較普及，對猝死時表現(xiàn)的心電圖主要有四種類型：-心室顫動：心室顫動常有復雜室性早搏、室速、迅速轉為室撲、室顫這一類型只在早期數(shù)分鐘給予電擊，最有希望獲救。-竇性停搏：心電圖呈直線，這一類型心電圖有人認為多系猝死后期，獲救機會少而難。-緩慢室性自身節(jié)律，也屬猝死后期心電圖，也難獲救。第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三-心電機械分離：雖有心電圖出現(xiàn)但無排血功能，如：(1)前負荷減少，見于心臟破裂或主動脈瘤破裂。(2)后負荷過重，如大片肺梗塞(3)泵衰竭：大片心肌梗死(4)心得安及大劑量利多卡因輸入有報導也可引起心電分離。這一類型難以復蘇。美國Myerberg報導猝死352例，首次心電圖分析室顫為62％，室速7％，緩慢心律竇停31％,Bayes及Iseri報導133例院外猝死，室顫75％緩慢心律竇停25％，另有87例，室顫占84％，緩慢心律16%。第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三至今還無十分明確可靠指標可以預測發(fā)生猝死，但近年來在這一方面研究也有一些進展。過去有關猝死預測指標-冠心病有頻發(fā)室早最早是70年代Lown提出有關冠心病合并室早，如在四級以上猝死發(fā)生率增加，如有Lown三級室早，一年猝死發(fā)生率為3．9%；四級室早，一年猝死發(fā)生率則高達37．5％。近年來研究，單從室早級別預測發(fā)生室顫室速是不可靠的，更主要是在于在什么情況下發(fā)生的，是否有急性心肌梗死，心功能不全，有無吸煙，應激等其他綜合因素來考慮。心源性猝死的預測第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三-冠心病急性心肌梗死：冠心病患者有的病程很長，經臨床診斷后有的病人十年、二十年或更長時間生活質量良好但一旦發(fā)生心肌梗死，則猝死發(fā)生率增加。如日本報導41個醫(yī)院冠心病101-4人有急性心梗史，在急性期猝死發(fā)生率18％(184人)年齡高，心功能差，仍然吸煙者，合并糖尿病者均為危險因素。-在病史中有猝死家族史，過去有心肌梗死，暈厥、或心功能不全史，應用抗心律失常藥物，或抗抑郁癥藥物史，吸毒史者均系猝死危險因素。

第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三-心電圖檢查：由于猝死主要由于心電不穩(wěn)定引起；所以在心電圖萬面研究較多，但是也有一定局限性；如心電圖雖有輕度異常，如低電壓、左室肥厚、左室高電壓等猝死發(fā)生率極少，心電圖雖有RBBB—般猝死發(fā)生率很少，但如合并ViV2V3ST段抬高發(fā)生率極高，有時正常心電圖也可發(fā)生猝死。第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

有關心電圖異常與猝死有關報告綜述如下：AMI合并復雜室早(1)AMI合并RonT(2)RonU(3)U>T(4)T波異常：T波交替、T波M型(切跡)(5)ST段異常：墓牌狀ST段、SMI(6)J波異常：巨大J波(7)運動負荷試驗：ST段壓低明顯、SMI(8)動態(tài)心電圖：有非陣發(fā)性室速、SMI實際上述心電圖異常均有明確病因如急性心肌炎，急性心肌梗死、低鉀、高鉀、電解質紊亂等。第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三近年來有關猝死預測研究方面有：1、心室晚電位陽性心室晚電位研究始于1978年，最早國外研究認為對猝死預測有一定價值，國內于1986年普遍開展，國內最大一組3000例分析：

急性心肌梗死心室晚電位陽性率36%AMI有室速者心室晚電位陽性率79～90％心室晚電位持續(xù)一年以上心血管事件16％心室晚電位陰性0．8～3．5％

第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三但心室晚電位正常人也有1．3～1．8％陽性高血壓、風心病、先心病也有2～8％陽性，即敏感性高，但特異性不很高。國內外對心室晚電位報導很多，但還不十分一致。-有關心率變異HRV與心臟自主神經BRS研究。1998年意大利Schwartg通過大規(guī)模多中心(ATRAMI)對急性心肌梗死1300例，認為猝死者Q—T離散度Q—Td或Q—Tcd均延長，認為測HRV、BRS、自主神經平衡與猝死有關，同年Langa也報導239例AMI，隨訪6～54月平均28個月，有26例死亡，其中12例為猝死，他認為HRV，敏感性不高，但特異性尚好，他認為EF<40％，復雜室早與猝死有關。第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三-另有UCARE報導119例特異性室顫，他認為心室晚電位，電生理誘發(fā)多形室速，室顫，動態(tài)心電圖及運動負荷試驗記錄到頻發(fā)性多形室性心律失常與特發(fā)性室顫危險度關系均難下結論，但病史中有暈厥史，則可增加1.5倍危險度?？傊畬︹李A測的研究很多，但臨床上僅供參考，有的有變化，但無猝死，有的無變化又發(fā)生猝死，還需要進一步研究。第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三下列各種因素是心性猝死危險因素，其因素愈多，則危險性愈大1.AMI后復雜室性心律失常2.左室功能＜35%3.動態(tài)心電圖有SMI、有復雜室性心律失常4.心室晚電位陽性特別是AMI后心功能↓心肌炎5.程序刺激誘發(fā)復雜性竇性心律失常6.心律變異＜50ms死亡率51.4%

＞100ms死亡率5.5%(7)BRS異常(8)Q—T延長(9)T波異常T交替ST特異(10)Brugada綜合征

(11)綜合因素，危險因素愈多，危險度↑第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死預后不良，死亡率極高，影響猝死預后因素也很多發(fā)生的地點，在院內或院外周圍有無人發(fā)現(xiàn)?病人的年齡、高齡者多有嚴重心血管病難復蘇。病人有無心臟病，輕癥或重癥，其心功能好或差。猝死時心律，竇停難復蘇。是否立即復蘇，十分鐘后才復蘇，胸外復蘇成功率幾乎為o，另外開胸進行胸內按摩效果優(yōu)于胸外按摩。猝死的預后第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三是否立即電轉復，十分鐘后電轉復、復蘇也難。電擊后是否為竇性心律，心率是否>100次／分。病人是否有多種疾病。復蘇是否規(guī)范積極也有關。心率低也難轉復。*Liberttrson報導301例院外猝死，心電圖示室速、室顫、66％電轉復成功，但以后其中49％死于醫(yī)院。

*Mayerberg報導352例猝死，猝死時心電圖為：室性心動過速轉復成功率88％室顫轉復成功率40％緩慢心律轉復成功率9％第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三*Lsesi報導195例猝死，其中緩慢心律復蘇率僅為2．3％猝死復蘇后其心功能恢復到I～Ⅱ級僅為10％左右。*另外猝死者復蘇后因為多數(shù)有較明顯器質性心臟病也經常復發(fā)。*Cobb報導146例經復蘇成功者。

一年死亡率為26％，二年死亡率38％，如合并心肌梗死，二年死亡率為14％，如無合并心肌梗死者一年死亡率32％，二年死亡率為43％，與猝死后是否積極治療有關，一般有過急性心肌梗死者治療比較積極；無心肌梗死者常麻痹大意。第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死的防治

猝死的預防關鍵是積極治療原發(fā)心血管病，Hunikinl997年曾報導美國猝死原因以冠心病占首位，根據(jù)美國心臟病協(xié)會報導1981年美國有急性心肌梗死80萬人，其中65萬人死亡，50％死于醫(yī)院外，多為猝死，至1994年冠心病死亡率下降。

25％應歸功于一級預防

25％應歸功于二級預防

45％應歸功于冠心病治療的進步-

第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三冠心病者如有下列情況應及早治療

-高血壓病者應積極控制血壓在130～140／85～90mmHg左右

-有糖尿病應控制血糖至正常，或較正常水平

-有高脂血癥者應積極治療

-吸煙者應堅決戒煙

-酗酒者應戒酒，近年來WHO將酒精也歸于“毒品”類

-肥胖者應減肥

-室內工作者應增加室外活動有其他心血管病如心肌炎、心肌病、風濕性瓣膜病、先天性心臟病等器質性心臟病及心律失常均應及早控制治療。第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三近年來對猝死的防治歸納起來有

-藥物預防

-安裝去顫起搏器，對高危病人十分有用-介入治療室速，或其他心律失常-手術治療

藥物治療近十年來曾采用下列方法：主要對AMI后病人使用

1、應用I類藥物，文獻有報道61組病人23486例，OR＝1.13，P<0．05，猝死危險度反而增加，所以不應使用I類藥用于預防猝死。

2、應用β阻滯劑：有報導56組病人有53521例猝死危險度有減少OR＝0.81P<0．0000156組中僅有2組，猝死率略有增加

3、應用Ⅲ類藥胺碘酮：有報導14組5713例猝死危險減少OR＝0．83P>0．01第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4、用鈣阻滯劑：有26組21644人猝死率無統(tǒng)計意義OR＝1.03無統(tǒng)計學意義這與國外使用劑量較大有關，但鈣阻滯劑中長效緩釋劑，對缺血性心臟病心衰病人猝死率下降38％，非缺血性心臟病心衰病人猝死率下降45％。

5、利尿劑排鉀類增加死亡率潴鉀類減少死亡率

6、ACEI尚有研究中因ACEI制劑對高血壓、心力衰竭、心肌梗死有用，估計可有降低死亡率。目前對于急性心肌梗死后出現(xiàn)室性