護理病例討論糖尿病足

關于護理病例討論糖尿病足第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三（一）主要內容1、糖尿病的定義及分型2、糖尿病足的定義3、糖尿病足發(fā)病誘因4、簡要病史介紹5、討論問題第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三一、（1）糖尿病的定義及分型1、糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導致的慢性、全身性、代謝性疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征，主要是因為體內胰島素分泌不足或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂而影響正常生理活動的一種疾病。2、世界衛(wèi)生組織將糖尿病分為四種類型：a.1型糖尿病：是由于β細胞破壞，常導致胰島素絕對不足，一般30歲以下的青少年多見，有自發(fā)DKA的傾向。b.2型糖尿?。阂葝u素抵抗和胰島素分泌障礙。中老年人多見。c.特殊類型糖尿病：胰島素基因突變、內分泌疾病所導致。d.妊娠糖尿?。河捎谌焉锲趮D女分泌的荷爾蒙所導致。第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三一（2）、足的定義首先讓我們認識正常人的雙腳：腳是人身體上必不可少的重要組

成部分，人的日常行動時刻都離

不開一雙健康的腳。保持健康的雙腳所需具備的條件：良好的血液循環(huán)良好的感覺良好的功能和形態(tài)第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三三、糖尿病足的定義糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經濟負擔。第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三三、糖尿病足發(fā)病誘因鞋創(chuàng)傷、切割傷、溫度創(chuàng)傷、重復性應激、壓瘡、醫(yī)源性創(chuàng)傷、血管堵塞、甲溝炎及其他皮膚病、皮膚水腫等。第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三四、簡要病史介紹a.簡要病史

患者，男，61歲，因“血糖升高10年，右足反復潰爛2年，頭暈1天”入院，入院前2年，患者無明顯誘因出現右足局部皮膚破潰后反復潰爛，伴持續(xù)性疼痛，間歇性跛行，入院前2月，右足潰爛面較前加重，潰爛面積、深度、疼痛程度較前加重，右足背遠端皮膚發(fā)黑，部分皮膚破裂，有黃色液體溢出后于四川省人民醫(yī)院燒傷科就診，診斷為2型糖尿病，右足糖尿病足伴右足2、3、4趾壞疽，雷偌綜合癥。于2014年6月24日全麻下行右小腿中上1/3截肢術，術后予以抗感染、改善循環(huán)、短效胰島素控制血糖，出院時患者右下肢殘端未愈合。入院前1天，患者出現頭暈伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物數次，量少，神志清楚，精神、睡眠、飲食差，大便量少，色黃，小便滴瀝，排便不暢，體重無明顯減輕。第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三查體：T：36.3，P：110次/分，R：20次/分，BP：120/72mmhg，左足及左踝腫脹，右下肢下2/3殘端，遠端敷料清潔、干燥。雙上肢局部皮膚色素沉著，較大者約5*5cm，居中部分皮膚發(fā)黑，肛周皮膚、陰囊皮膚發(fā)紅。輔助檢查：隨機血糖4.6mmol/L。心電圖：竇性心動過速。血氣分析：PH7.530K+2.5mmol/LPCO230.9mmhg,PO256mmhg第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三b.既往病史患者有糖尿病病史、前列腺增生病史，數年前于當地醫(yī)院行前列腺部分切除術，現小便仍有滴瀝、排尿不暢，20年前因“急性化膿性闌尾炎”與當地醫(yī)院行闌尾切除術。數年前因“右股骨頭壞死于當地醫(yī)院行髖關節(jié)置換術。第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三c.入院診斷1、糖尿病糖尿病足右小腿中上1/3截肢術后2、雷諾綜合征3、低氧血癥4、低鉀血癥5、頭暈原因待查：頸椎??？后循環(huán)缺血？6、腹痛原因待查：消化道出血第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三d.主要護理問題1、有感染的危險：由于血糖控制不良，組織內血糖升高，為細菌提供了培養(yǎng)基，從而導致感染。2、體液不足：與疾病所致的脫水有關3、知識缺乏：缺乏糖尿病的預防與控制的知識4、舒適的改變：與疾病所致的一系列臨床表現有關5、焦慮：與疾病為終身疾病且并發(fā)癥多，擔心疾病的預后有關6、營養(yǎng)失調：與胰島素分泌不足導致體內代謝性紊亂相關。7、潛在并發(fā)癥：周圍血管神經病變及下肢血管病變，導致的組織營養(yǎng)代謝障礙，可引起組織缺血壞死，也為細菌的入侵提供了機會。這也是糖尿病足病的病因。第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三e.護理措施1、嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，嚴格記錄24小時出入量，安置床旁心電監(jiān)護。2、指導患者急性期臥床休息，注意保暖。3、飲食宣教：低鹽低值糖尿病飲食，飲食定時定量，餐前規(guī)律注射胰島素，定時監(jiān)測血糖的重要性。4、予以低流量吸氧，保持呼吸道通暢。5、做好患者口腔及皮膚的護理。6、予以心理護理7、給予糖尿病相關知識宣教。8、行高危評估，預防跌倒、墜床發(fā)生，定時予以翻身，以防壓瘡形成。第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三f.護理目標1、糖尿病足截肢處感染未發(fā)生。2、患者能了解疾病的發(fā)展、過程，維持正常的代謝。3、血糖得到有效控制，另外一條腿未發(fā)生感染。第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三g.護理及疾病發(fā)展過程2014年7月30日：17:40血氣分析：PH7.53PCO230.9mmhgPO256mmhgSaO292%TCO227mmol/l，血糖4.6mmol/L血鉀2.5mmol/L，左足及左踝腫脹，右下肢下2/3殘端，遠端敷料清潔、干燥。雙上肢局部皮膚色素沉著，較大者約5*5cm，居中部分皮膚發(fā)黑，肛周皮膚、陰囊皮膚發(fā)紅。血常規(guī)提示：白細胞9.53*10E9/E，紅細胞3.33*10E12/L，血紅蛋白為73.42g/L。腫標：糖抗原125103U/ml.建立靜脈雙通道快速補液，糾正電解質紊亂，安置床旁心電監(jiān)護及吸氧，P106次/分，R22次/分，SPO298%。予以床檔保護，行高危評估，定時予以翻身及皮膚護理，每2小時監(jiān)測血糖1次，以防低血糖發(fā)生.近日根據患者飲食量注射胰島素。19:00血糖5.0mmol/l.第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三19:05檢驗科危急值報告：血鉀2.51mmol/L,告知醫(yī)生，之前已經予以補鉀對癥治療，定期予以復查血鉀情況。夜間血糖波動在6.7~12.6mmol/L。7月31日病員神志清楚，貧血貌，尾骶部受壓皮膚發(fā)紅，定時予以翻身，加強營養(yǎng)，指導患者及家屬進食高蛋白、高維生素易消化的食物。截肢部敷料清潔、干燥。22:33測血糖30.3mmol/L遵醫(yī)囑給予皮下注射諾和銳6個單位。8月1日病員神志清楚，顏面部、四肢皮膚輕度水腫。患者感頭暈、腹痛癥狀較前好轉，食欲有所提高，0:13復查血糖32.9mmol/L，遵醫(yī)囑給予微量泵入胰島素50IU+0.9%NS50ml，速度為5ml/L。1:00復查血糖為22.6mmol/L，告知醫(yī)生，調整微量泵的速度為4ml/L。2:00血糖13.2mmol/L，停止泵入胰島素。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三夜間血糖波動在9.7~12.4mmol/L?？崭寡?2.4mmol/L，血糖控制差，波動性大。12:00血糖28.7mmol/L，遵醫(yī)囑給予皮下注射門冬胰島素10個單位。13:00復查27.4mmol/L。餐前未注射胰島素，20:00血糖為30.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予再次泵入胰島素。20:30血糖為32.1mmol/L，21:30血糖為28.2mmol/L。23:30血糖22.5mmol/L,8月2日1：30血糖為15.2mmol/L，停止泵入胰島素。3:30測血糖15.2mmol/L,5:30血糖20mmol/L，遵醫(yī)囑給予皮下注射胰島素6IU。第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三8月1日輔助檢查：頭顱CT：右側側腦室前角腦軟化，腦萎縮、白質脫髓鞘改變；下肢血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化。雙側腘動脈-頸后輕度狹窄？治療的過程中患者胃口較差，血糖波動較差，患者及家屬的依從性較差，餐前未正規(guī)注射胰島素，導致餐后血糖高，加強與患者及家屬的溝通，使血糖得到有效的控制，對截肢部位傷口的恢復才有利。通過有效溝通后，后期患者配合治療，血糖控制較前好轉，規(guī)律注射胰島素及監(jiān)測血糖，入院時的頭暈、腹痛、缺氧、低鉀癥狀已得到改善。于8月5日好轉出院，行糖尿病健康教育。第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三五、討論的問題1、糖尿病足的分類及分級2、糖尿病患者足部自我保健要點，避免發(fā)生糖尿病足。3、小劑量胰島素的治療4、如何預防病人發(fā)生低血糖？第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三1、糖尿病足的分類和分級A、Wagner分級：第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三糖尿病足的分類和分級糖尿病足的分級主要有0-5級，具體介紹如下：0級皮膚無開放性病灶。0級糖尿病足的癥狀：足麻木，刺痛，灼痛，發(fā)涼。外觀：足皮膚蒼白、干燥、變薄，發(fā)亮或呈紅紫色、紫色，腳跖骨頭下陷，趾關節(jié)彎曲，形成典型的彎形足，雞爪趾，跖部有胼胝。檢查：足的皮溫低，皮膚感覺減退或消失。1級皮膚有開放性病灶，未累積深部組織，表現為淺表性潰瘍。2級病變已侵及深部肌肉等軟組織，但肌腱、韌帶尚未被破壞。表現為蜂窩組織炎，多發(fā)性膿性灶，竇道形成，感染致肌間隙擴大，形成足底至足背貫穿性深部潰瘍，膿性分泌物增多。第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三糖尿病足的分類和分級3級足的肌腱及韌帶等組織破壞，但骨質破壞尚不明顯，表現為大的膿腔，膿性分泌物及壞死組織多。4級嚴重壞疽已造成骨質破壞。表現為骨質壞死、缺損，骨髓炎，骨關節(jié)破壞或形成假關節(jié)，部分趾及足嚴重濕性或干性壞疽。5級足的大部分或全部感染、缺血導致嚴重濕性或干性壞疽。肢端發(fā)黑，干尸樣，常可累及踝關節(jié)及小腿。分病情：干性壞疽，濕性壞疽，混合型壞疽!第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三B、按病因分類：1.神經性：周圍神經病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好，這類足通常是麻木的、干燥的、痛覺不明顯，足背動脈搏動良好。并有神經病變的足可有兩種后果，一是形成神經性潰瘍，主要發(fā)生于足底，這與足底壓力的異常有關;二是形成神經性關節(jié)病，主要形成Charcot關節(jié)。2.缺血性：下肢血管缺血病變造成肢端壞疽。3.混合性(神經一缺血性)：患者同時有周圍神經病變和周圍血管病變，足背動脈搏動減弱或消失，這類患者的足通常發(fā)涼，可伴間歇性跛行或靜息痛，足部有潰瘍或壞疽形成。第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三C、按臨床病變程度分類分級：按病變程度進行分類分級的方法，在臨床上對于傷口病情的判斷、預后的分析有很好的指導意義：1.濕性壞疽：臨床所見糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4.，多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經病變，皮膚損傷、感染化膿，局部常有紅、腫、熱功能障礙，嚴重者常伴有全身不適、毒血癥或敗血癥等臨床表現，痛覺常減退或消失。(1)濕性壞疽前期(高危足)：常見肢端供血正?；虿蛔?，局部浮腫，皮膚顏色紫紺，感覺麻木、遲鈍或喪失，部分患者有疼痛，足背動脈搏動正?；驕p弱，常不能引起患者的注意。

第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三按臨床病變程度分類分級：

(2)濕性壞疽初期：常見皮膚水皰、血皰、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表損傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。(3)輕度濕性壞疽：感染已波及皮下肌肉組織，或已經形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌間隙蔓延擴大，形成竇道，膿性分泌物增多。(4)中度濕性壞疽：深部感染進一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉、肌腱、韌帶破壞嚴重，足部功能障礙，膿性分泌物及壞死組織增多。(5)重度濕性壞疽：深部感染蔓延擴大，骨與關節(jié)破壞，可形成假關節(jié)。(6)極重度濕性壞疽：足的大部或全部感染化膿、壞死，并常波及踝關節(jié)及小腿。第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三按臨床病變程度分類分級：2.干性壞疽：近年來臨床所見糖尿病足干性壞疽日漸增多.多發(fā)生在糖尿病患者下肢動脈，肢端動脈硬化、狹窄、管腔閉塞或動脈栓塞，導致阻塞動脈供血的遠端肢體相應區(qū)域發(fā)生缺血、壞死，出現干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞的部位和程度有關。較小動脈阻塞則壞疽面積較小，常形成灶性干性壞死，較大動脈阻塞則壞疽面積較大，甚至整個肢端完全壞死。(1)干性壞疽前期：常有肢端動脈供血不足，患足涼，皮溫低，肢端皮膚菲薄、干枯、麻木、刺痛或感覺喪失。出現間歇性跛行或靜息痛，多呈持續(xù)性。第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三按臨床病變程度分類分級：(2)干性壞疽初期：常見皮膚蒼白、紫紺，水皰、血皰或凍傷后形成淺表的干性痂皮。多發(fā)生在足趾末端或足跟部。(3)輕度干性壞疽：足趾末端或足跟局灶性干性壞死。(4)中度干性壞疽：少數足趾或足跟局部較大塊干性壞死灶，已波及深部組織。(5)重度干性壞疽：全部足趾或部分足由紫紺色變?yōu)榛液稚^而變?yōu)楹谏珘乃?，并逐漸與健康皮膚界限清楚。(6)極重度干性壞疽：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣干尸，部分患者繼發(fā)感染時，壞疽與健康皮膚組織間局部可見膿性分泌物。第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三按臨床病變程度分類分級：

3.混合性壞疽：比較多見，約站糖尿病足病人的1/6，因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢。引起干性壞疽，而另一部位感染化膿引起濕性壞疽。其特點是：干、濕性壞疽的病灶同時發(fā)生在同一個肢端的不同部位。這種類型壞疽一般病情較重，潰爛部位多，面積大，常累及大部或全部肢端。感染嚴重時可有全身不適，體溫及白細胞增高，發(fā)生毒血癥或敗血癥。第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三A、糖尿病患者足部自我保健要點足部日常檢查足部衛(wèi)生保健皮膚護理趾甲護理保護性的舒適鞋襪2、糖尿病患者足部自我保健要點，避免發(fā)生糖尿病足。第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三B、足部日常檢查重點檢查足底、趾間及足部變型部位每日檢查雙腳，有助于及時發(fā)現潛在的問題。有良好的光線如果眼睛不好，戴上眼鏡看不清楚的地方使用鏡子或請人幫忙第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三1、各種損傷、擦傷、水皰

2、皮膚干燥、鄆裂

3、雞眼和胼胝（老繭）

4、皮膚溫度、顏色

5、趾甲異常

6、腫脹、潰湯、感染

7、霉菌感染

C、足部日常檢查內容第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三D、堅持并采用正確的方法洗腳不要過分浸泡雙腳使用中性的肥皂用手或溫度計測量水的溫度用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液保持腳趾間干爽，如果腳趾間

因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽

擦拭處理第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三E、選擇正確的運動鍛煉方法運動作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時降低血糖。適當的運動還可以促進足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能。散步行走通常是糖尿病人運動方式的一種選擇。但是過度的行走會增加雙腳的局部壓力，因此應適當控制日常

行走活動，而選擇塌車、游泳之類的有氧運動幫助控制糖尿病。第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三F、保持足部皮膚的健康神經損害使汗液分泌減少，這能使皮膚干燥，裂傷，甚至導致感染使用皮膚護理膏或霜．同時適當按摩足部，注意

不要將護理霜涂抹于足趾

間或潰瘍傷口上。嚴重的足跟皸裂，可以使

用含尿素的特殊皸裂霜。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三剪趾甲時應注意

確保能看得很清楚

直著修剪，避免邊上剪得過深

剪去尖銳的部分

不要讓趾甲長得過長

不要到公共浴室修腳!

出現問題及時找醫(yī)生

G、細心修剪趾甲第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三H、選擇一雙舒適的鞋保護你的雙腳不合適的鞋通常是引起拇囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源。不合適的鞋襪能快速的引起損傷,這些損傷的結果往往導致潰瘍形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神經損傷或腳部畸形，你都需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋來保護你的雙腳。第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三研究提示：大多數糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過程中，潰瘍部位反復承受的較高壓力直接相關。不合適的鞋、襪、墊引起反復壓力刺激影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷表皮角化增生，壓力刺激惡化局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽Marc.R,DiabetesCare1994;17(9):1002-1004JeremyRich,WOUNDS2000;12(4):82-87第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三I、買鞋及穿鞋時的注意事項應在下午時間買鞋，因為腳在下午都會有一定

的腫脹。上午試穿合適，下午則可能不合適。買鞋時，需穿著襪子試鞋。兩只腳同時試穿。穿鞋時動作要慢。對于新鞋，穿20～30分鐘后應脫下檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。對于新鞋，從每天穿1～2小時開始，逐漸增加穿戴時間，確保及時發(fā)現潛在的問題。穿鞋前，應檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤