慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑

關(guān)于慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑第1頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三腰痛是一組彼此有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)詢問病史、體格檢查、閱讀影像學(xué)資料以及試驗(yàn)性治療，可初步推測出腰痛內(nèi)在的病理變化過程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過來驗(yàn)證診斷正確與否。腰痛的康復(fù)主要采用運(yùn)動訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。第2頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三疼痛的特點(diǎn)疼痛的本質(zhì)：傷害性刺激被感受器感知、上傳到大腦，為大腦認(rèn)知并伴隨情緒改變骨科疼痛：多數(shù)位于關(guān)節(jié)周圍區(qū)域，勞累后加重，休息可減輕活動產(chǎn)生對關(guān)節(jié)的負(fù)荷，當(dāng)關(guān)節(jié)及周圍組織無法應(yīng)對這種負(fù)荷時(shí)，組織受到傷害，就可能產(chǎn)生疼痛第3頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三可能導(dǎo)致腰痛的四個(gè)環(huán)節(jié)腰部組織結(jié)構(gòu)的損傷及繼發(fā)的病理變化感覺傳入系統(tǒng)的病理改變：復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、神經(jīng)病理性疼痛如截癱神經(jīng)痛大腦認(rèn)知的改變情緒改變：焦慮與抑郁第4頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三損傷破壞模式身體承受高的負(fù)荷就會導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷，而進(jìn)一步負(fù)荷就會導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷，無論是短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的超過極限的負(fù)荷，還是一定強(qiáng)度的循環(huán)負(fù)荷長時(shí)間作用于脊柱組織，就會導(dǎo)致?lián)p傷，如果持續(xù)的損傷超過修復(fù)能力（修復(fù)能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛第5頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三“U”型關(guān)系大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象更準(zhǔn)確的一個(gè)模型提出了“U”型關(guān)系，即長時(shí)間的低負(fù)荷（如長時(shí)間臥床休息）會導(dǎo)致組織的退化及營養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟骨等內(nèi)部無血管的組織），而過高的符合會導(dǎo)致勞損。在“U”的底部，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷促使組織通過適應(yīng)性生長變得更為強(qiáng)壯。在“U”兩端，正常組織應(yīng)對過高的負(fù)荷或脆弱的組織應(yīng)對正常的負(fù)荷，都可能產(chǎn)生損傷第6頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三社會心理模式但是，這一模型也僅僅是一種理論上的近似推測，與現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜的臨床表現(xiàn)之間有著巨大的差距。毫無疑問的是，損傷和疼痛之間的聯(lián)系是復(fù)雜的，目前任何機(jī)械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者的疼痛行為的許多方面的問題一些學(xué)者提出生物社會心理模型來填補(bǔ)以上模型的缺陷。它認(rèn)為，腰部疾患的部分原因源于脊柱組織的損害，但急性的損傷應(yīng)該被身體組織逐漸修復(fù)，其臨床表現(xiàn)就是疼痛的逐漸緩解并最終消失。慢性腰痛長期存在這一事實(shí)，提示存在導(dǎo)致恢復(fù)功能出現(xiàn)障礙的因素最有希望的解釋是社會心理因素第7頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)腰部的生物力學(xué)第8頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三【力】是作用在身體上使之產(chǎn)生位移或變形的作用。它是一個(gè)矢量，有大小和方向。力的單位是牛頓，大約9.8N=1kg。如果壓縮物體則為壓力，拉開物體則為張力，既不壓縮也不拉開而使物體變形者為剪力。一個(gè)力可以應(yīng)用兩個(gè)分力來表示，這兩個(gè)力通?；ハ嘧饔脼橹苯恰緫?yīng)力】就是負(fù)荷強(qiáng)度，等于作用于單位面積上的力?！緩澢亍窟@是測試作用在物體上力的彎曲作用的指標(biāo)。它等于力的大小與力和選定的旋轉(zhuǎn)中心之間的力臂的乘積，因此它的單位是牛頓米【損傷】可以定義為對形變抵抗能力的永久的損害第9頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三腰椎受力分析許多軀干肌肉與脊柱長軸平行，當(dāng)背肌產(chǎn)生保護(hù)和拉動脊柱的張力時(shí)，也會產(chǎn)生作用于脊柱的很高的壓力。因此，背部肌肉可以說是脊柱最好的朋友和最壞的敵人。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當(dāng)于自上而下的體重的2倍在活動時(shí)如前屈并抬起重物，背肌需要產(chǎn)生更大的力來克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量有研究報(bào)告，腰椎間盤的壓力在平躺時(shí)候是150N～250N，直立位時(shí)是500N～800N，挺直坐位時(shí)是700N～1000N，當(dāng)彎腰抬起10kg的重物時(shí)候是1900N另一個(gè)生物力學(xué)試驗(yàn)報(bào)告，在健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時(shí)候，L4/5椎間盤的壓力大約分別升高到4kN和5.5Kn第11頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三腰椎的姿勢腰椎關(guān)節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上所承受的壓強(qiáng)的改變在中立位，大約只有1%的壓力通過關(guān)節(jié)突向下傳遞而當(dāng)腰椎前凸加大到2o時(shí)，壓力增加到16%。而且，前凸這一姿勢使增加的壓力主要集中于關(guān)節(jié)面的下緣，所以進(jìn)一步導(dǎo)致非常高的應(yīng)力集中而當(dāng)腰椎輕度前屈時(shí)，上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應(yīng)力也比較小。第12頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三與中立位相比,中度屈曲時(shí),腰椎管的橫截面積增加達(dá)到12%,而后伸時(shí)降低達(dá)到15%。在后伸位椎管容積減少的原因有兩個(gè)，一個(gè)是黃韌帶向前膨隆，另一個(gè)是后伸位導(dǎo)致構(gòu)成椎管側(cè)壁的椎弓根更加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時(shí)，黃韌帶無法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當(dāng)這些皺褶向前侵入椎管時(shí)，就更進(jìn)一步加重了椎管的狹窄。腰椎管狹窄的病人出現(xiàn)間歇跛行可用這一機(jī)制解釋第13頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三總的來講，一個(gè)姿勢對于椎間盤組織、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶組織產(chǎn)生的作用是不同的，綜合各方面的生物力學(xué)研究，可以認(rèn)為：靜態(tài)下輕度屈曲是更可取的，運(yùn)動中輕度后伸是有一定優(yōu)點(diǎn)的平腰姿式會更舒服。比如，站立時(shí)一只腳放在前面的小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后伸的位置改變?yōu)檩p度前屈的位置。理想的站姿或坐姿是沒有的，因?yàn)槿魏我粋€(gè)姿勢維持久了都會導(dǎo)致某部分結(jié)構(gòu)持續(xù)的受到壓力。所以，間歇性調(diào)整姿勢是很重要的第14頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運(yùn)動?。╩obilisor）

局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）Rood(1972)根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運(yùn)動肌兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；運(yùn)動肌一般位于表層、具有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、通過向心收縮控制體的運(yùn)動和產(chǎn)生功率第15頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定肌與運(yùn)動肌比較位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動時(shí)激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動時(shí)激活優(yōu)先募集縮短和緊張?jiān)诖笥?0％MVC條件下激活穩(wěn)定肌運(yùn)動肌第16頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三Bergmark（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a(chǎn)生較大的力量腰大肌、最長肌胸段會對腰椎施加強(qiáng)大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一腘繩肌過度緊張?jiān)谔岣唧y關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，可能通過改變骨盆前傾角對腰椎受力產(chǎn)生影響第17頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三腰椎的穩(wěn)定機(jī)制"Global"muscles"Local"muscles腹直肌

腹內(nèi)外斜肌豎脊肌腰方肌腹橫肌多裂肌腰大肌膈肌ThePelvicfloor第18頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定?。樯窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，意識無法直接控制。在外層運(yùn)動肌開始收縮前和收縮時(shí)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作計(jì)劃，控制和協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運(yùn)動服務(wù)，意識不能持續(xù)的干預(yù)這一過程神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮度依賴于大量傳入的神經(jīng)沖動，當(dāng)人體站立時(shí)，此一系統(tǒng)時(shí)刻感知著外界環(huán)境和人體運(yùn)動系統(tǒng)的各種情況并作出反應(yīng)。所以臥床48小時(shí)（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂肌）開始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活性的下降第19頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性下降甚至關(guān)閉后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必然下降并帶來疼痛（快速大重量牽引、長期臥床、劇烈疼痛等都可能會導(dǎo)致這一情況）。意識無法重新激活這一系統(tǒng)由于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的興奮依賴于大量的感覺傳入信息（類似于網(wǎng)狀上行系統(tǒng)對清醒意識的作用），因此針灸、懸吊運(yùn)動訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等治療的機(jī)制之一可能在于創(chuàng)造了大量的傳入沖動在不穩(wěn)定平面上作訓(xùn)練是治療的基本原則。同樣，快走、騎車、自由泳、倒走等運(yùn)動會使軀干產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)動作，導(dǎo)致腰椎的旋轉(zhuǎn)，對腰椎周圍感受器的刺激較強(qiáng)，也會產(chǎn)生治療作用，并可同時(shí)鍛煉內(nèi)層肌肉。研究顯示，每天騎自行車半小時(shí)腰痛發(fā)病率較低第20頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三始于椎間盤的脊柱退變過程椎間盤組織的力學(xué)強(qiáng)度高于相鄰的椎體終板下骨。當(dāng)腰椎載荷超過極限時(shí)，終板下骨首先破裂，髓核突入椎體的松質(zhì)骨中（許莫氏結(jié)節(jié)），椎間盤壓力得以減低年輕人富含水分的髓核在壓力下變形、移動，可有效地將椎體間壓力分散軀干屈曲位，后側(cè)纖維環(huán)在拉應(yīng)力下繃緊。壓力集中于椎體導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓增加，在壓力的驅(qū)使下髓核向后移動，對后側(cè)纖維環(huán)產(chǎn)生進(jìn)一步壓力。如纖維環(huán)內(nèi)層斷裂，富含神經(jīng)末梢的外層纖維環(huán)在壓力的刺激下，可能成為腰痛的來源之一第21頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三始于椎間盤的脊柱退變過程軀干伸展位，后側(cè)纖維環(huán)彎曲變形可突入椎管2mm；椎管容積減少；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力急劇增高軀干伸展位，椎體間壓力部分轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，椎間盤內(nèi)壓力減少，髓核向前移動髓核向椎體、纖維環(huán)方向的突出將降低椎間盤內(nèi)壓，可能導(dǎo)致髓核細(xì)胞分泌基質(zhì)的速率降低，可能加速椎間盤的老化老化的椎間盤：髓核水分減少（MRI表現(xiàn)為黑間盤）、纖維化，纖維環(huán)彎呈發(fā)卡樣改變、可突入椎管，成為椎管狹窄的原因第22頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三始于椎間盤的脊柱退變過程椎間盤的老化導(dǎo)致壓力不能很好的分散，應(yīng)力集中導(dǎo)致椎體終板炎，椎間不穩(wěn)導(dǎo)致外層纖維環(huán)（起韌帶樣作用）在椎體上的附著點(diǎn)損傷、炎癥、鈣化（牽張性骨刺）終板炎、纖維環(huán)的退變導(dǎo)致椎間盤的營養(yǎng)進(jìn)一步惡化，加速髓核退變；髓核退變反過來加速椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退化老年人髓核纖維化，很少出現(xiàn)急性椎間盤突出應(yīng)力集中首先導(dǎo)致椎體退化，隨后人體將壓力向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突炎癥與退變第23頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)腰痛的核心病理變化及臨床分型第24頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三慢性腰痛的原因腰部承受的負(fù)荷超過上限：長期保持一個(gè)姿勢（出租車司機(jī)）、過度負(fù)荷（搬運(yùn)工）、身體姿勢異常（平足）、急性扭傷；過度休息導(dǎo)致肌肉、軟骨萎縮遺傳因素：組織較脆弱、修復(fù)能力緩慢、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常腰部多裂肌功能下降衰老：軟骨、椎間盤的退化第25頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動系統(tǒng)疾病的病理過程結(jié)構(gòu)上的問題導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常無法逆轉(zhuǎn)這一過程）控制上的問題（局部穩(wěn)定性下降）導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通?？梢阅孓D(zhuǎn)這一過程）力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導(dǎo)致這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)微型、反復(fù)的損傷，出現(xiàn)慢性疼痛損傷激發(fā)修復(fù)反應(yīng)，慢性勞損導(dǎo)致慢性炎癥在機(jī)械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學(xué)性損害（慢性炎癥）的長期作用下，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變（代償與永久損壞）結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)：關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）結(jié)構(gòu)的永久性破壞：纖維環(huán)的斷裂、關(guān)節(jié)軟骨的退變70%患者有遺傳因素第26頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三對疾病的整體認(rèn)識早期以機(jī)械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結(jié)構(gòu)破壞（間盤突出）和增生機(jī)械性不穩(wěn)定：運(yùn)動訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器炎性：藥物、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光）結(jié)構(gòu)破壞和增生：肌肉能力增強(qiáng)的代償（張國政）、肌肉保護(hù)韌帶（本題感覺訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、生活環(huán)境的改變（冬天到海南）、體位代償（腰椎間盤突出和腰椎管狹窄患者的腹肌訓(xùn)練）、手術(shù)第27頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三通過詢問病史推測腰痛的原因疼痛的位置：縱形、游走性疼痛（最長肌過度緊張）、中線區(qū)疼痛（椎間盤源性、韌帶源性）、椎旁（多裂肌功能下降、關(guān)節(jié)突炎癥、關(guān)節(jié)囊撕裂）疼痛的時(shí)間疼痛與姿勢變換之間的關(guān)系既往治療的效果第28頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三體檢直腿抬高試驗(yàn)與后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)：區(qū)別腰椎間盤突出與梨狀肌緊張綜合征弱鏈測試檢查腰部多裂肌情況檢查軟組織有無攣縮檢查背肌痙攣情況主動、被動活動腰部：前屈、后伸各5次，癥狀有無減輕、加重或無變化坐位檢查：屈曲坐位疼痛減輕、挺直坐位加重提示椎間盤源性腰痛的可能第29頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)檢查影像學(xué)的異常并不能確定腰痛的原因，只能提供參考第30頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三基于生物力學(xué)分析的慢性腰痛臨床分型神經(jīng)肌肉型關(guān)節(jié)突型椎間盤源性梨狀肌緊張綜合癥型姿勢型關(guān)節(jié)囊及韌帶型混合型其他型（腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎手術(shù)失敗綜合癥、強(qiáng)直性脊柱炎等）第31頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三基于分型的處理原則健康教育（所有患者）伸展性訓(xùn)練（神經(jīng)肌肉型、椎間盤源性等、梨狀肌緊張綜合癥型、關(guān)節(jié)囊及韌帶源性）屈曲方向訓(xùn)練（關(guān)節(jié)突型等）肌肉牽伸及放松技術(shù)（反向牽伸、拮抗肌訓(xùn)練、肌肉松弛劑妙納或巴氯酚）姿勢校正技術(shù)：ICB鞋墊炎癥控制技術(shù)（脈沖短波、扶他林等）第32頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三ICB生物力學(xué)支撐鞋墊第36頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三TheSacroiliac,Pubic,andHipjoints骶髂，恥骨，髖關(guān)節(jié)脈沖治療儀TECHNIQUE?第42頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三Step5.Supra-PelvicCompressionTests

(forQuadratusLumborumm.involvement)第5步盆腔上方壓迫測試（涉及腰方肌）第43頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三PosteriorHipAdjustment后方髖關(guān)節(jié)調(diào)整

SCP:PosterioraspectofthegreatertrochanterSCP:大轉(zhuǎn)子的后面

LOD:AnteriorLOD:前

Setting:HighorMedium設(shè)置：高或中PosteriorHipAdjustment(ForLossofHipInternalRotation)后方髖關(guān)節(jié)調(diào)整（髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受損）第44頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三LateralHamstringAdjustment側(cè)面大腿肌肉調(diào)整SCP:Taught/TenderareaofmusclebellyofBicepsFemorismSCP:股二頭肌肌腹的敏感壓痛處

LOD:Anterior

LOD:前

Setting:MediumorLow設(shè)置：中或低LateralHamstringAdjustment側(cè)面大腿肌肉調(diào)整第45頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑第46頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三疼痛是最好的老師怎么舒服怎么來蹲著、靠著、空著手、蜷著腿躺著、小步快走提肛、收下頜，持續(xù)6秒鐘，重復(fù)10次圍腰應(yīng)用最好不要超過三周第47頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三健身球練習(xí)第48頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)肌肉型腰痛兩周內(nèi)多數(shù)患者明顯減輕90%患者明顯改善治療持續(xù)2個(gè)月使用懸吊運(yùn)動訓(xùn)練治療，多數(shù)患者第一次即感覺明顯減輕伸展性訓(xùn)練、牽伸技術(shù)兩個(gè)亞型：多裂肌功能下降型、合并外層肌肉緊張型多裂肌功能下降型：伸展性訓(xùn)練合并外層肌肉緊張型：伸展性訓(xùn)練、牽伸緊張的肌肉（髂腰肌、腘繩肌、最長肌等）、腹肌訓(xùn)練第49頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三多裂肌功能下降型

【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降。病史數(shù)月者，主要是運(yùn)動感覺系統(tǒng)對多裂肌的控制紊亂；如病史超過6個(gè)月，多裂肌明顯萎縮，既包括神經(jīng)功能的紊亂，也包括肌肉的萎縮?！九R床表現(xiàn)】腰痛勞累后加重，休息可減輕。腰痛部位多位于單側(cè)，或一側(cè)較重、對側(cè)較輕，多數(shù)相當(dāng)于L4/5一側(cè)旁開3cm處。懸吊運(yùn)動弱鏈測試陽性，且陽性的一側(cè)往往位于腰痛的一側(cè)（測試左側(cè)腰部弱鏈陽性，病人也多感覺左側(cè)腰痛明顯）訓(xùn)練后弱鏈可明顯改善并伴隨著癥狀的迅速減輕?！局委煛繎业踹\(yùn)動訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。對患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。第50頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三健身球練習(xí)第52頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三合并外層肌肉緊張型【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，運(yùn)動肌群代償性緊張。常見于性格比較堅(jiān)強(qiáng)的人群，往往在腰部受傷后仍堅(jiān)持工作，在此情況下，腰背部的運(yùn)動肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最長肌等）被迫過度工作，最終形成了錯(cuò)誤的工作模式。此類患者面對雙重問題，多裂肌的功能下降使腰椎的穩(wěn)定性下降，與此同時(shí)，持續(xù)緊張的骶棘肌又對腰椎造成了持續(xù)不斷的過度壓力。第53頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三病人慢性疼痛，休息緩解不明顯，但也有部分人群臥床能減輕。多數(shù)患者主訴疼痛的區(qū)域位于骶棘肌的走形區(qū)域，部分患者主訴疼痛為游走性（因在不同時(shí)間，骶棘肌的過度緊張與勞損可交替發(fā)生在不同的肌束）。觸診發(fā)現(xiàn)骶棘肌肌肉張力明顯增高，可伴隨有腘繩肌、髂腰肌的過度緊張及肌肉的短縮采取以俯臥位訓(xùn)練為主的懸吊運(yùn)動訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹肌訓(xùn)練，通過腹肌的緊張抑制伸肌群的緊張（交互抑制原理，屈肌群緊張時(shí)，伸肌群自動放松），動作為屈髖屈膝姿勢下完成的仰臥起坐。同時(shí)進(jìn)行各種牽伸訓(xùn)練，如被動牽伸髂腰肌、腘繩肌、骶棘肌等。可口服肌肉松弛劑妙納，如有效，可連續(xù)口服6個(gè)月。多進(jìn)行溫?zé)嶂委?。對患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h第54頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第55頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第57頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三梨狀肌緊張綜合征型傳統(tǒng)理論認(rèn)為梨狀肌綜合征與外傷等導(dǎo)致梨狀肌攣縮有關(guān)，我們認(rèn)為發(fā)病原因可能如下：腰椎的穩(wěn)定肌群（多裂肌和）功能下降，導(dǎo)致行走中腰椎伸展動能不足，在髖關(guān)節(jié)伸展位梨狀肌代償性緊張?zhí)峁┩庑齽幽芗右匝a(bǔ)償，長期過度工作誘發(fā)局部肌肉出現(xiàn)痙攣，當(dāng)患者坐骨神經(jīng)解剖變異由梨狀肌之間穿行時(shí)被持續(xù)痙攣的梨狀肌卡壓可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛。單純的按摩、理療可緩解緊張的梨狀肌，但不能根治使用懸吊運(yùn)動伸展性訓(xùn)練一次見效，多數(shù)五次可基本痊愈。勞累后可復(fù)發(fā)第58頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三大部分患者腰痛或曾腰痛，少數(shù)患者從未感到腰痛。一側(cè)的髖關(guān)節(jié)疼痛、不適或涼麻感。同側(cè)的大腿疼痛或涼麻不適感，少數(shù)患者放射至小腿。后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可緩解下肢疼痛（此一姿勢牽伸梨狀肌，使緊張的肌肉松弛，從而減少對坐骨神經(jīng)的刺激）。直腿抬高試驗(yàn)陰性。CT或MRI檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎間盤突出，或雖然有明顯的腰椎間盤突出，但并不能解釋患者的癥狀，典型的情況有兩種：突出較嚴(yán)重但為中央型突出，未壓迫患側(cè)的神經(jīng)根；椎間盤突出，但突出偏向于疼痛下肢側(cè)的對側(cè)，不能解釋下肢放射性疼痛的來源治療：懸吊運(yùn)動訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可迅速緩解癥狀。梨狀肌表面熱敷、按摩有一定作用第59頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第60頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第61頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)囊及韌帶源性腰痛【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降、關(guān)節(jié)囊的陳舊性損傷、韌帶勞損?！九R床表現(xiàn)】平時(shí)無明顯的腰痛，但每年腰扭傷數(shù)次，有時(shí)僅僅是簡單的刷牙、穿襪子等日常生活動作也會腰部扭傷；韌帶源性可在完全屈曲位并放松背肌的情況下疼痛加重【治療】伸展性訓(xùn)練，懸吊運(yùn)動訓(xùn)練效果好。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。對患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。緩慢起效，療程2到3個(gè)月第62頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第63頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三椎間盤性腰痛【病因】與椎間盤的盤內(nèi)破裂有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】多見于四十歲以下的患者。晨起腰痛，活動后減輕。久坐或勞累后加重。部分年輕患者屈曲位加重、伸展位減輕。MRI可見單個(gè)或多個(gè)的腰椎間盤異常信號，以L4/5和L5/S1多見?！局委煛坎糠只颊呖稍囆猩煺剐杂?xùn)練。脈沖短波可臨時(shí)減輕疼痛。久坐或勞累后加重的患者，提示腰椎穩(wěn)定性下降，進(jìn)行懸吊運(yùn)動訓(xùn)練可能有一定幫助。生活指導(dǎo)及減輕工作壓力可有效地幫助患者。接受微創(chuàng)治療（如腰椎間盤射頻治療）后，部分患者的近期療效較好。療效差或中度有效，2到4周見效第64頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第65頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三姿勢型先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、休門氏?。ㄇ啻浩隈劚常?、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，導(dǎo)致腰椎承受的負(fù)荷分布不均，關(guān)節(jié)及椎間盤早期退變出現(xiàn)疼痛。同時(shí)，肌肉代償性緊張?jiān)噲D糾正姿勢或平衡身體的重心，導(dǎo)致肌肉勞損。平足可導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)突壓力增加；各種原因?qū)е碌墓桥枨皟A角度的改變可能影響腰椎應(yīng)力的分布，導(dǎo)致腰痛所有病人都應(yīng)接受專業(yè)脊柱外科醫(yī)生或骨科醫(yī)生的評估，確定有無手術(shù)指征?！九R床表現(xiàn)】在畸形區(qū)域的背肌緊張、疼痛，彌漫性的腰痛等。X光可見明顯的腰椎畸形?！局委煛可钪笇?dǎo)、物理因子治療及腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練（包括徒手操、球操和懸吊運(yùn)動訓(xùn)練），僅能減輕疼痛。ICB矯形鞋墊第66頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)突型腰痛老年患者腰椎骨性關(guān)節(jié)炎主要為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎癥，表現(xiàn)為晨起腰痛加重、活動后減輕。變換體位時(shí)多有疼痛屈曲方向訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采取輕度前傾體位，進(jìn)行腹肌訓(xùn)練炎癥控制技術(shù)：可使用脈沖短波治療控制炎癥?？诜鏊?周內(nèi)可明顯減輕。勞累、扭傷等原因?qū)е聫?fù)發(fā)第67頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第68頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第69頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三第70頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三附錄——醫(yī)生診斷腰痛患者時(shí)經(jīng)常用到的診斷【韌帶扭傷】沒有特異性的檢查和治療，為臨床診斷?！炯∪馀繜o特異性檢查，為臨床診斷?！炯∪獐d攣】肌肉痙攣的觀察者之間的一致性是很差的，即同樣的病人，可能第一位診斷的醫(yī)生認(rèn)為其有肌肉痙攣，而第二位醫(yī)生會認(rèn)為其肌肉的張力是正常的。因此，讀者可以理解，這種一致性很差的診斷并不可靠?！炯ね袋c(diǎn)】一致性很差，為臨床診斷?！诀尼站C合征】髂后上嵴內(nèi)側(cè)壓痛很常見,很多作者解釋為肌肉扭傷\韌帶扭傷\臀上皮神經(jīng)卡壓，更多的是為臨床診斷第71頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三【腰椎滑脫】腰椎滑脫可大致分為兩種：假性滑脫（椎間盤退變導(dǎo)致），真性滑脫（主要是上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突之間的峽部斷裂導(dǎo)致），前者主要見于老年女性，滑脫僅為Ⅰ度，很少進(jìn)行性加重。后者多數(shù)是一種獲得性的缺損，最常見的原因是腰部反復(fù)的屈伸和扭曲。但約有7%的真性腰椎滑脫患者無癥狀，更多的假性滑脫患者僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，所以影像學(xué)診斷有滑脫的患者并不能將滑脫確定為腰痛的唯一原因【骶髂關(guān)節(jié)疼痛】唯一被證明的診斷方法是骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射封閉，應(yīng)用這種方法，有作者推測在L5～S1節(jié)段以下的慢性腰痛患者中骶髂關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病率為20%。而即使是確診的骶髂關(guān)節(jié)疼痛的患者中，也很難確定病理機(jī)制第72頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三【節(jié)段性不穩(wěn)定或腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定】被廣泛認(rèn)可,但缺乏統(tǒng)一、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其病理本質(zhì)是完全推測或非特異性的，相當(dāng)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛、椎間盤源性疼痛、肌肉緊張或其他的疼痛。缺乏客觀依據(jù)。另外，沒有研究表明兩個(gè)觀察者之間可以在診斷上一致【硬脊膜疼痛】有理論認(rèn)為硬脊膜是腰痛和放射痛的根源，但沒有關(guān)于導(dǎo)致硬脊膜疼痛的病理數(shù)據(jù)。有人認(rèn)為硬脊膜可能受到椎間盤突出導(dǎo)致的硬膜外炎癥物質(zhì)的影響，但是這種模型還沒有被發(fā)現(xiàn)第73頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三【關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛】關(guān)節(jié)突封閉的對照研究表明，在老年人群中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛的發(fā)病率在40%左右，在年輕人及工作中腰背勞損的工人中，發(fā)病率僅僅是10%～15%。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腰椎強(qiáng)迫后伸會導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，其關(guān)節(jié)囊在后旋的下關(guān)節(jié)突的作用下撕裂，扭轉(zhuǎn)損傷則導(dǎo)致對側(cè)關(guān)節(jié)突的撞擊骨折、同側(cè)的關(guān)節(jié)囊則會撕裂。然而實(shí)際上，在臨床患者中很少有人遭受過如此嚴(yán)重的損傷。而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛在老年人中高發(fā)的事實(shí)表明，其生物力學(xué)的機(jī)制更可能為循環(huán)負(fù)荷下的疲勞損傷。另外，也沒有直接的證據(jù)可以證明確定的關(guān)節(jié)突病理改變會導(dǎo)致關(guān)節(jié)突疼痛，因此，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)突痛更多的是一種臨床診斷第74頁，講稿共81頁，2023年5月2日，星期三【椎間盤源性疼痛】