微創(chuàng)外科理念及未來發(fā)展

關(guān)于微創(chuàng)外科理念及未來發(fā)展第1頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三一、微創(chuàng)第2頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)微創(chuàng)（MinimallyInvasive)是在任何疾病的臨床診療過程中都應(yīng)當(dāng)遵循的一個(gè)原則。微創(chuàng)觀念是盡量減少手術(shù)中的損害、保護(hù)機(jī)體組織、減少局部和全身的炎性反應(yīng)（無論病理或生理性），使患者盡快康復(fù)。

第3頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科1983年，英國(guó)泌尿內(nèi)鏡外科醫(yī)生Wickham第一次提出了“微創(chuàng)外科”（MinimallyInvasiveSugery,MIS）的概念第4頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科目前對(duì)微創(chuàng)外科的定義是：微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不同的方法與途徑，達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)治療的遠(yuǎn)期效果，而在治療近期，患者的生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。第5頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科的涵義1、途徑和方法：手術(shù)途徑和方法可以相同也可以不同，但對(duì)病灶的處理標(biāo)準(zhǔn)不能低于傳統(tǒng)的外科術(shù)式第6頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科的涵義2、治療效果：微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)突出表現(xiàn)在術(shù)后的早期恢復(fù)方面，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下床活動(dòng)早、血栓及腹腔內(nèi)粘連等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但不能因此而忽略遠(yuǎn)期療效。目前關(guān)于惡性腫瘤根治的適應(yīng)癥的討論就反應(yīng)了對(duì)這一方面的要求。第7頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科的涵義3、手術(shù)的危險(xiǎn)程度：主要是全身情況對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥的影響和手術(shù)本身對(duì)機(jī)體功能的干擾?？傮w看來，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)病人的全身情況要求相對(duì)較低，且可以打破傳統(tǒng)手術(shù)的禁區(qū)，但對(duì)病灶局部處理的難度相對(duì)較高。第8頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科的內(nèi)容內(nèi)鏡技術(shù)胃食管鏡技術(shù)十二指腸鏡技術(shù)纖維結(jié)腸鏡技術(shù)纖維支氣管鏡技術(shù)宮腔鏡技術(shù)膀胱鏡技術(shù)輸尿管鏡技術(shù)第9頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科的內(nèi)容腔鏡技術(shù)腹腔鏡技術(shù)胸腔鏡技術(shù)腦室鏡技術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)血管鏡技術(shù)動(dòng)靜脈低頻高能超聲技術(shù)動(dòng)脈擴(kuò)張病的腔內(nèi)隔絕術(shù)第10頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科的內(nèi)容B超、CT、MRI導(dǎo)向下的介入技術(shù)（無放射損傷）穿刺技術(shù)置管引流技術(shù)注射技術(shù)第11頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科的內(nèi)容放射技術(shù)穿刺/引流術(shù)灌注/栓塞術(shù)成形術(shù)其它（如血管內(nèi)異物取出等）第12頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科的內(nèi)容其它

X刀

γ刀高能聚焦超聲技術(shù)腦立體定向技術(shù)第13頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三窺鏡的發(fā)明及在治療上的應(yīng)用，二十世紀(jì)七八十年代放射介入治療的興起使傳統(tǒng)外科的地位受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。九十年代開始，以腹腔鏡為代表的腔鏡外科開始迅速發(fā)展，使外科醫(yī)生終于在微創(chuàng)領(lǐng)域開始大顯身手。第14頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三可以預(yù)見：腔鏡技術(shù)將漸漸成為外科醫(yī)生的必備技能。第15頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三二、微創(chuàng)外科發(fā)展史第16頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三發(fā)展階段內(nèi)鏡探索階段內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善腹腔鏡外科發(fā)展階段第17頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三1、腔鏡探索階段

希臘的希波克拉底（前460～前375）提出過使用直腸鏡來檢查直腸病變，這是最早有關(guān)內(nèi)鏡的記載第18頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三1、腔鏡探索階段照明問題

1879年Edison發(fā)明電燈，4年后蘇格蘭的Newman將之用于膀胱鏡檢查視野問題德國(guó)醫(yī)生Nitze和光學(xué)儀器商Leiter合作制造了第一套裝有物鏡、目鏡和翻轉(zhuǎn)鏡的膀胱鏡（1880），保證了視角、圖象和準(zhǔn)確度第19頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三2、內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善1901年德國(guó)醫(yī)生Kelling首次在活狗體內(nèi)用消毒棉花過濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。1954年英國(guó)Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一發(fā)明與光導(dǎo)纖維一起，使腔鏡有了安全可靠的診斷性能1985年計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術(shù)者和助手能同時(shí)觀看，相互配合，完成治療第20頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三3、腹腔鏡外科發(fā)展階段伴隨腔鏡發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生相互配合，完成手術(shù)已成為可能

1983年，Semm（美國(guó)）第一例腹腔鏡闌尾切除

1985年，MuheE（德國(guó)）第一例腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成功開始了外科手術(shù)領(lǐng)域的革新，在此基礎(chǔ)上，多種外科手術(shù)相繼開展。第21頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三二、微創(chuàng)外科在國(guó)內(nèi)的發(fā)展情況第22頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三1956年內(nèi)科醫(yī)生李宗明在腹內(nèi)充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例（1956.8~1957.3）1991年茍祖武開展了國(guó)內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)第23頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三目前，腹腔鏡技術(shù)已在普外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并得到了廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。大多數(shù)省市的中等以上醫(yī)院已開展了腹腔鏡外科手術(shù)。第24頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三三、成熟的腹腔鏡手術(shù)種類第25頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）第26頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進(jìn)行的手術(shù)。伴隨著技術(shù)水平的逐漸提高和經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，其手術(shù)適應(yīng)癥正在逐漸放寬。第27頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥有癥狀的膽囊結(jié)石一部分無癥狀的膽囊結(jié)石膽囊良性隆起樣病變糖尿病患者合并膽囊結(jié)石慢性膽囊結(jié)石急性發(fā)作第28頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥急性梗阻性化膿性膽管炎急性壞死性胰腺炎慢性膽囊結(jié)石合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人伴有嚴(yán)重肝硬化。門靜脈高壓癥Mirizzi綜合癥伴有嚴(yán)重出血性疾病第29頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥疑有膽囊癌者妊娠期膽囊結(jié)石麻醉禁忌者第30頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三穿刺點(diǎn)第31頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（1）暴露膽囊三角手術(shù)步驟第32頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）分離膽囊管第33頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈第34頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（4）剝離膽囊床第35頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三2、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCDE）第36頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡膽總管切開取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上，切開膽總管，以膽道鏡取石的手術(shù)方法。第37頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥慢性或急性結(jié)石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結(jié)石病原發(fā)膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎膽道蛔蟲病，需手術(shù)治療膽囊結(jié)石Mirizzi綜合癥，伴重癥膽管炎第38頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三操作要點(diǎn)體位及穿刺點(diǎn)同LC術(shù)術(shù)中需準(zhǔn)備膽道鏡第39頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)步驟（1）完成LC后打開膽總管第40頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）行術(shù)中膽道鏡取石第41頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）取凈結(jié)石后置入T管，縫合膽總管第42頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三3、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)第43頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥結(jié)直腸良性病變局部進(jìn)展期腫瘤，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行姑息性手術(shù)，如結(jié)腸切除或造口。Duke分期A至C期，腫瘤大小小于6cm，未侵犯臨近器官及腹壁，行根治手術(shù)第44頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥腹腔鏡常規(guī)禁忌癥腸穿孔廣泛呈浸潤(rùn)性的炎性和新生物病灶腫瘤過大，浸潤(rùn)臨近臟器的腫瘤第45頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三腫瘤根治的徹底性切除范圍淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第46頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三療效統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效統(tǒng)計(jì)

3年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異腹腔鏡開腹Ⅱ

期腫瘤80%67%

Ⅲ

期腫瘤50%38%第47頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三切口種植率切口種植率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異腹腔鏡開腹切口種植0-1.3%1%第48頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)步驟（1）游離腸管第49頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）阻斷血管第50頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）切除腸管第51頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（4）取出腸管第52頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（5）吻合第53頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第54頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三4、疝修補(bǔ)術(shù)第55頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥任何腹股溝疝均可用尤其適合雙側(cè)同時(shí)存在疝、復(fù)合疝、傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)病人。第56頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥腹腔鏡手術(shù)常規(guī)禁忌癥梗阻和絞窄性疝第57頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)步驟（1）男性左側(cè)腹股溝解剖第58頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）辨認(rèn)腹股溝標(biāo)志，避開股動(dòng)靜脈和輸精管第59頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）暴露疝囊（左側(cè)）第60頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（4）置入補(bǔ)片，施釘固定第61頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第62頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三5、甲狀腺手術(shù)第63頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)常常是從胸骨上方做皮下隧道至甲狀腺部位。甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要在于顯著的美容效果。由于內(nèi)鏡的放大作用，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)更加清楚，能夠有效避免喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷。第64頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥首選指征是甲狀腺孤立結(jié)節(jié)其它包括孤立的毒性結(jié)節(jié)，復(fù)發(fā)性甲狀腺囊腫和小的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫第65頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥甲狀腺結(jié)節(jié)大于4cm多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲亢既往頸部手術(shù)史甲狀腺癌第66頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三6、胃大部切除術(shù)第68頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡胃大部切除術(shù)的手術(shù)方法一般也是采取Billroth術(shù)式第69頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥內(nèi)科治療無效的良性胃潰瘍伴有并發(fā)癥的胃潰瘍（狹窄、穿孔、出血）良性腫瘤，如：平滑肌瘤、類癌早期胃癌和轉(zhuǎn)移胃癌（不需根治）局部進(jìn)展期胃癌（尚有爭(zhēng)議）第70頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第71頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三7、脾切除術(shù)（LS）第72頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥血液疾?。ㄑ“鍦p少性紫癜、溶血性貧血等）繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)脾腫瘤脾囊腫脾外傷包膜完整，生命體征穩(wěn)定第73頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥生命體征不穩(wěn)定的外傷性脾破裂脾動(dòng)脈瘤脾惡性腫瘤感染性疾病巨脾（長(zhǎng)度>20cm，重量>1000g）第74頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三8、Nissen手術(shù)第75頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三Nissen手術(shù)是用于治療胃食管反流的經(jīng)典手術(shù)，該疾病在西方國(guó)家發(fā)病率極高，約占人群的30～40％，我國(guó)也有近6％的發(fā)病率。該病與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)。目前，腹腔鏡下行Nissen手術(shù)在國(guó)外已成為首選方案。第76頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥最常用于內(nèi)科治療失敗出現(xiàn)并發(fā)癥（夜間發(fā)作性窒息、吸入性肺炎、狹窄等）排除惡變可能第77頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥有左膈下手術(shù)史過度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎癥明顯，全身情況差第78頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)效果圖第79頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)步驟（1）分離食管裂孔區(qū)，游離食管下段第80頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）縫合修補(bǔ)食管裂孔第81頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）游離胃底大彎側(cè)第82頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（4）建立胃底包繞食管圈第83頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三9、開始嘗試的手術(shù)方案第84頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三自1992年完成首例腹腔鏡下BillrothⅡ式胃切除手術(shù)后，腹腔鏡做多個(gè)復(fù)雜的吻合手術(shù)已成為可能，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、肝切除術(shù)均已獲得成功。到2000年，幾乎任何外科手術(shù)均可用腹腔鏡進(jìn)行。第85頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三目前，腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域正