心肌梗塞的溶栓治療及護(hù)理

關(guān)于心肌梗塞的溶栓治療及護(hù)理第1頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三回顧什么是急性心肌梗塞？冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重二持久缺血導(dǎo)致心肌壞死急性心肌壞死的治療？臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、使用硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療、急診PTCA或PCI、主動(dòng)脈-冠脈旁路移植術(shù)、抗凝、治療并發(fā)癥等第2頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常危及生命。第3頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療及最佳時(shí)機(jī)溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓最佳時(shí)間是起病3-6小時(shí)，最多不超過(guò)12小時(shí)第4頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟血運(yùn)的血管叫做冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈包括左、右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈又分為前降支和回旋支第5頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三AMI的診斷新標(biāo)準(zhǔn)心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳)水平超過(guò)參考值上限,同時(shí)伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:

(1)缺血癥狀;

(2)新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變（ST-T改變)

(3)病理性Q波;(4)造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。第6頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEMI心電圖基本波形壞死Q波壞死型Q波

時(shí)限S≥0.04s振幅≥1/4R

損傷性ST段

ST段弓背向上抬高V2~V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV(男性)或≥0.15mV(女性),和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV

缺血性Ｔ波

第7頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)時(shí)間

心臟肌鈣蛋白

CKCK-MB

(小時(shí)）cTnIcTnT----------------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時(shí)間h2~42~462-4100%敏感時(shí)間

8~128~128~12峰值時(shí)間h10~2410~242410~24恢復(fù)時(shí)間

d5~105~143~43~4----------------------------------------------------------------------------------CK-MB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物第8頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死恢復(fù)血流灌注的方法溶栓治療介入治療(PCI)冠脈搭橋手術(shù)（CABG）第9頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療溶栓治療通過(guò)溶解動(dòng)脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注第10頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓的適應(yīng)癥1.自胸痛開始計(jì)時(shí)，發(fā)病時(shí)間<12小時(shí)；2.心電圖ST段提高至少在兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv（胸導(dǎo)）或0.1mv（肢導(dǎo)）；3.新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；4.年齡：原則上無(wú)上限，但應(yīng)因人而異，在高齡患者需特別注意腦血管及肝腎功能,一般為75歲以下第11頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療絕對(duì)禁忌癥出血性卒中或原因不明的卒中6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤腦血管結(jié)構(gòu)異常（如，動(dòng)靜脈畸形等）3周內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)或頭部損傷1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血、近期有活動(dòng)性內(nèi)臟出血主動(dòng)脈夾層難以壓迫的穿刺(內(nèi)臟活檢、腔室穿刺)第12頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓相對(duì)禁忌癥6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）口服抗凝藥物血壓控制不佳（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性肝腎疾病心肺復(fù)蘇無(wú)效第13頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓步驟

血常規(guī),血型血小板計(jì)數(shù)出凝血時(shí)間

ECG

同側(cè)肢體:2條靜脈通道，便于搶救用藥，另一肢體測(cè)BP備好除顫器及搶救車口服阿司匹林100-300mg波立維300mg靜脈應(yīng)用溶栓藥物

,勿混合其他藥物（肝素、GS），觀察溶栓效果溶栓后配合使用肝素皮下注射注意：溶栓后24h內(nèi)避免靜脈、動(dòng)脈穿刺,30min內(nèi)避免胃管、尿管第14頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓再通的臨床標(biāo)準(zhǔn)ST段2小時(shí)內(nèi)或于溶栓期間下降50%胸痛2小時(shí)緩解70%以上2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前CK-MB小于14h，CK小于16小時(shí)滿足任意兩項(xiàng)（除2、3項(xiàng)組合）即為再通第15頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三再通率僅為60%～80%，且再通后仍有殘余狹窄冠脈血流達(dá)TIMI3級(jí)者僅35%～55%溶栓再通后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠脈再閉塞率為15%～20%有1%～2%的出血并發(fā)癥部分患者因溶栓禁忌癥不能溶栓治療溶栓治療缺點(diǎn)溶栓后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到可實(shí)施PCI醫(yī)院溶栓成功：CAG，必要時(shí)血運(yùn)重建，最佳時(shí)機(jī)3-24h溶栓失敗:（60minST<50%)補(bǔ)救PCI，再次閉塞，緊急PCI第16頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般治療與護(hù)理心電監(jiān)護(hù),18導(dǎo)心電圖

建立靜脈輸液通道，急查血硝酸甘油

吸氧

抗凝

糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

飲食及大小便處理

避免情緒緊張，心理護(hù)理

臥床休息抗血小板第17頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓后的護(hù)理12356過(guò)敏反應(yīng)的觀察出血、低血壓的觀察ECG：3h內(nèi)30min/次

觀察胸痛的改變?cè)俟嘧⑿穆墒С５谋O(jiān)測(cè)4心肌酶學(xué)監(jiān)測(cè)24h內(nèi)Q2h.護(hù)理第18頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓后觀察密切觀察生命體征的變化，溶栓治療24h內(nèi)可并發(fā)各種心律失常，3小時(shí)內(nèi)以室性早搏多見（1）前、側(cè)壁AMI患者：警惕快速心律失常，利用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短暫室速，發(fā)生室速、室顫時(shí)給予電復(fù)律（2）下、后壁AMI患者：注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時(shí)，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時(shí)給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，備臨時(shí)人工心臟起搏器第19頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓后觀察血壓降低而同時(shí)伴有周圍循環(huán)灌注不足時(shí)，則要積極處理，防止進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克而危及生命溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負(fù)荷，選擇適當(dāng)?shù)捏w位、觀察心衰的癥狀第20頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低血壓：收縮壓低于90mmHg出血：包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血再灌注性心律失常第21頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施胸痛

絕對(duì)臥床休息，以降低心肌耗氧量，協(xié)助病人采取舒適的臥位，做好病人的生活護(hù)理評(píng)估病人胸痛的程度，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，注意與心絞痛鑒別吸氧3-4L/min，以增加心肌含氧量鎮(zhèn)痛，疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛效果好第22頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施5按醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)冠藥物，應(yīng)用硝酸甘油時(shí)注意觀察藥物的毒副作用，如血管性頭痛，血壓降低，心率增快等6按醫(yī)囑應(yīng)用抗凝，抗血小板聚集藥物，如速碧林，阿司匹林7做好病人的心理護(hù)理，解釋疼痛的原因及治療，護(hù)理措施，以解除病人的恐懼心理第23頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施8注意病人的飲食護(hù)理，指導(dǎo)病人進(jìn)食粗纖維飲食，以保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，以免排便時(shí)用力，增加心肌耗氧量，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛或發(fā)生意外第24頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施潛在并發(fā)癥—心律失常1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3-5天，密切觀察病人的心率，節(jié)律的變化2、準(zhǔn)備好搶救藥品，物品，搶救儀器固定放置3、準(zhǔn)備好除顫器及臨時(shí)起博器第25頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三出院指導(dǎo)休息指導(dǎo)病人出院后第1-2周內(nèi)，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，20-30分鐘即可，逐漸增加活動(dòng)量，2-3個(gè)月可以從事輕體力活動(dòng)，避免勞累飲食囑病人低鹽低脂飲食，限制熱量攝入，并戒煙，酒。多食新鮮水果蔬菜及豆制品，多吃含粗纖維飲食，以保持大便通暢，少食油膩食物如肥肉，動(dòng)物內(nèi)臟，油炸食物等，少食多餐，不宜過(guò)飽第26頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三出院指導(dǎo)按時(shí)服藥不要隨便停藥，隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物預(yù)防感冒及時(shí)增減衣服，春冬季節(jié)盡量避