術(shù)前肝脾介入療法在原發(fā)性肝癌伴脾亢中應(yīng)用的臨床研究

術(shù)前肝脾介入療法在原發(fā)性肝癌伴脾亢中應(yīng)用的臨床研究【摘要】目的：研究術(shù)前肝脾介入療法對提高原發(fā)性肝癌伴脾亢患者手術(shù)切除率的實際效果。方法：觀察術(shù)前進(jìn)行肝脾雙介入治療的原發(fā)性肝癌伴脾亢患者24例在介入前后白細(xì)胞、血小板計數(shù)改變情況及介入后成功進(jìn)行手術(shù)治療的例數(shù)。結(jié)果：介入后患者白細(xì)胞、血小板計數(shù)均有上升，上升至正常范圍21例，成功進(jìn)行手術(shù)探查24例，肝部分切除18例，合并脾切除15例。結(jié)論：術(shù)前肝脾雙介入療法方便、安全、有效，能提高肝癌手術(shù)切除率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；脾功能亢進(jìn)；手術(shù)；介入

Clinicalresearchofpreoperativeinterventionofliverandspleenintheprimaryhepaticcarcinoma

[Abstract]Objective:Tostudythepracticaleffectsofliver-spleeninterventionbeforeoperationontheexcisionrateofprimarylivercancerwithexcessivespleenability.Methods:Therewere24patientswithprimarylivercancerandreceivedtherapeuticsofliver-spleeninterventionbeforeoperation.Theirleucocyteandhaematoblastnumbersbeforeandaftertheinterventionwereobserved,andthesuccessfulcaseswerecounted.Results:Thenumbersofleucocyteandhaematoblastinpatientsafterthetherapeuticsbothrose.Thedataof21caseswereinthenormalrange.Operationexplorationwassuccessfullymadein24cases.Liverwaspartlyexscindedin18cases.Liverincombinationspleenwasexscindedin15cases.Conclusion:Therapeuticsofliver-spleeninterventionbeforeoperationisconvenient,safeandeffective.Itisabletoraiseexcisionrateandworthytobepopularizedinclinic.

[Keywords]Primarylivercancer；Excessivespleenability；Operation;Intervention原發(fā)性肝癌是嚴(yán)重危害人類生命健康的常見惡性腫瘤之一，其病程短、進(jìn)展迅速，中位生存時間3~6個月。90%以上診斷時已失去手術(shù)機會，為了提高肝癌手術(shù)的成功率，故探索新的療法極為重要。我們對2002年4月~2005年8月我院收治的肝癌伴有脾亢準(zhǔn)備手術(shù)患者24例在進(jìn)行肝動脈灌注化療栓塞術(shù)的同時給予脾動脈部分栓塞術(shù)，對其臨床療效進(jìn)行分析。

1資料與方法

一般資料原發(fā)性肝癌合并脾亢患者24例中男16例，女8例；年齡32~74歲，平均48歲。全組病例均經(jīng)臨床生化檢查、甲胎蛋白、CT、腹部彩超檢查，均有可測病灶，并有肝硬化不同程度門靜脈高壓和脾臟腫大。術(shù)前彩超示：脾厚45~70mm，平均56mm。外周血、白細(xì)胞、血小板數(shù)均低于正常，白細(xì)胞平均值為×109/L，血小板為×109/L，具有明顯的脾功能亢進(jìn)征象。肝功能按改良的Child分級：A級19例，B級5例。2例有上消化道出血史，4例伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，16例伴有不同程度的食管胃底靜脈曲張。

入組條件患者全身情況良好，無嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙；肝臟情況：無腹水，肝功能代償，包括白蛋白/球蛋白不倒置，膽紅素正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酸正常值的2倍，凝血酶原時間為正常值的50%以上；血小板30×109/L，白細(xì)胞2×109/L；腫瘤情況：各種影像學(xué)檢查提示腫瘤位于肝的一葉或半肝，或3個以下的腫瘤位于肝的一葉或左右肝，有可能切除者；肝癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝癌較小，位于左或右葉，同時伴有第一級門靜脈分支或門靜脈主干癌栓，有可能切除者。

方法

手術(shù)方法24例于術(shù)前均行肝脾雙介入治療。采用改良Seldinger方法，經(jīng)股動脈穿刺，用5F導(dǎo)管鞘引入4F或5FRH導(dǎo)管，置管于腹腔干動脈造影，了解肝脾動脈開口及肝脾動脈分流情況，然后再超選入肝固有動脈造影觀察血管解剖，腫瘤血供的類型，血管豐富程度及有無動靜脈瘺，供養(yǎng)動脈情況，然后灌注化療藥物的2/3總量，并注入栓塞劑或超選至腫瘤病灶，進(jìn)行栓塞。最后再超選擇至脾門處造影，了解脾臟大小及血供情況，注入化療藥物的1/3總量，經(jīng)脾動脈作間接門脈化療，然后用約1/4至1/3塊明膠海綿剪成1mm×1mm×1mm的顆粒注入，至血流速度明顯減慢為止。原則上栓塞脾臟40%~55%，造影觀察栓塞部位呈楔形密度減低區(qū)。所有病例在介入治療后常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5天。

統(tǒng)計學(xué)方法術(shù)前術(shù)后測得的血小板、白細(xì)胞計數(shù)作自身對照，用t檢驗和方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

介入治療后觀察體溫、腹痛、腹水、出血傾向等并觀察其它不良反應(yīng)，如有發(fā)熱，腹痛均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。治療前后外周血白細(xì)胞和血小板計數(shù)情況見表1。術(shù)后1、5、9、14天觀察白細(xì)胞和血小板與手術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，21例上升至正常范圍內(nèi)。其中19例在2周內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)探查。另5例3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，肝部分切除18例，同時合并脾切除15例，另外6例因多種因素未能切除，僅做了相應(yīng)處理。

本組24例患者除一般肝脾栓塞反應(yīng)外，術(shù)后1~3天均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫波動在℃~39℃之間，一般5天后逐漸降至正常。絕大多數(shù)表現(xiàn)為左上腹疼痛，部分伴惡心、嘔吐，為化療藥物反應(yīng)，脾動脈栓塞后脾實質(zhì)梗死所致，只需使用鎮(zhèn)靜劑及補充液體維持電解質(zhì)平衡，支持對癥治療等處理，反應(yīng)期后恢復(fù)正常。

3討論

由于原發(fā)性肝癌多在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，因此常伴有門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)等。特別是重癥脾功能亢進(jìn)者，由于白細(xì)胞、血小板的降低，嚴(yán)重影響了化療藥物的應(yīng)用，降低了手術(shù)的成功率，直接影響患者的生存率。為此我們對擬行手術(shù)治療的病例采用了術(shù)前肝脾雙介入輔助治療方法，部分緩解了脾功能亢進(jìn)，介入后不但白細(xì)胞、血小板不下降，反而上升，大大增加了手術(shù)的安全性，從而提高了治療效果。本組采用術(shù)前雙介入治療方法術(shù)后1~3天白細(xì)胞、血小板開始升高，14天白細(xì)胞、血小板升高至峰值，白細(xì)胞平均升高75%，血小板平均升高70%，此時為手術(shù)的最佳時期。

原發(fā)性肝癌合并脾亢患者的脾動脈部分栓塞可減輕門靜脈壓力，減少TACE的并發(fā)癥。董繼亮等[1]報道，PSE能有效阻斷部分脾動脈血流，使門靜脈壓力降低。本組術(shù)后均未出現(xiàn)上消化道出血。肝動脈及部分脾動脈栓塞伴化療可使肝腫瘤縮小，脾功能亢進(jìn)緩解，戴社教等認(rèn)為肝動脈化療栓塞及部分脾動脈栓塞是治療肝癌合并肝硬化、脾亢安全有效的方法。該法不但能縮小肝臟癌腫原發(fā)灶、提高手術(shù)切除率，且PSE能緩解門靜脈高壓性脾亢，改善凝血功能，從而減少術(shù)中、術(shù)后出血。本組24例患者先后在雙介入治療后14～21天進(jìn)行手術(shù)治療，其中切除了18例，同時行脾切除15例，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)死亡。

PSE不影響肝癌的介入治療，但潘平森等認(rèn)為應(yīng)控制脾栓的程度，脾栓塞的面積在50%左右療效可靠。脾栓塞面積40%血象很難達(dá)到正常水平，而80%副反應(yīng)較大。本組24例脾栓范圍為45%~55%，效果較佳，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，與國內(nèi)外報道相近。目前有學(xué)者主張行脾臟邊緣栓塞術(shù)，所引起的梗死灶面積小易吸收，副反應(yīng)亦小，對脾亢的療效確切。

【參考文獻(xiàn)】

[1]董繼亮，孫潔，丁秀和，等.部分脾栓塞對肝硬化門靜脈高壓血流動力學(xué)影響[J].臨床肝膽病雜志，2002，18：361-362.

戴社教，周斌，劉振堂，等.原發(fā)性肝癌伴脾亢的介入治療[J].實用放射學(xué)雜志，2003，19：443-445.

潘平森，謝麗萍，鄧菊花，等.肝脾雙介入療法在原發(fā)性肝癌伴脾亢中的應(yīng)用[J].中國腫瘤臨床與康