姚光-圍術(shù)期過敏反應(yīng)

圍術(shù)期過敏反應(yīng)第一頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)是指某種物質(zhì)觸發(fā)(chùfā)的威脅生命的全身反應(yīng)突發(fā)性和偶發(fā)性，難以預(yù)測(cè)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的死亡率3%~6%第二頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng)，立即引起組胺、類胰蛋白酶(yídànbáiméi)、白介素、緩激肽和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的釋放類過敏反應(yīng)不涉及免疫球蛋白的介入，無肥大細(xì)胞激活，僅激活嗜堿粒細(xì)胞，釋放組胺，癥狀較輕，其約占圍術(shù)期過敏反應(yīng)的40%第三頁，共二十五頁。編輯課件圍術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生率在我國(guó)并沒有(méiyǒu)確切的數(shù)據(jù)，國(guó)外報(bào)告發(fā)生率為兩萬分之一到萬分之一，也有報(bào)道稱發(fā)生率可高達(dá)1/3500女性發(fā)生率為男性的2~2.5倍第四頁，共二十五頁。編輯課件引起圍術(shù)期過敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì)肌松藥琥珀(hǔpò)膽堿、羅庫溴銨、泮庫溴銨、維庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順阿曲庫銨乳膠抗菌素明膠脂類局麻藥血液制品和魚精蛋白第五頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)的臨床(línchuánɡ)癥狀麻醉過程中發(fā)生的過敏反應(yīng)大部分均有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)支氣管痙攣皮膚、粘膜癥狀也有部分患者(huànzhě)僅有其中1~2種表現(xiàn)第六頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)嚴(yán)重性的影響(yǐngxiǎng)因素過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性致敏物質(zhì)的種類致敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的途徑、速度和劑量患者原有疾病，特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)正在接受β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者，發(fā)生過敏反應(yīng)都較為嚴(yán)重，且復(fù)蘇極為(jíwéi)困難第七頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)的分級(jí)(fēnjí)I級(jí)僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹I(lǐng)I級(jí)除表現(xiàn)皮膚癥狀外，出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速；呼吸困難和胃腸道癥狀I(lǐng)II級(jí)出現(xiàn)皮膚癥狀；心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩和心律(xīnlǜ)紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂IV級(jí)心臟停搏第八頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于臨床(línchuánɡ)癥狀出現(xiàn)的早晚和涉及器官的數(shù)量，如果癥狀出現(xiàn)非?？?，皮膚癥狀缺失和心動(dòng)過緩，則病情嚴(yán)重，此時(shí)如果處理不及時(shí)，預(yù)后極差。第九頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)的診斷(zhěnduàn)出現(xiàn)可疑臨床癥狀時(shí)，應(yīng)除外(chúwài)全脊麻、全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況麻醉中接觸某種藥物或物質(zhì)后出現(xiàn)上述典型癥狀，取血測(cè)定蛋白酶、組胺水平和特異性抗體，6周后完成所接受的藥物或物質(zhì)皮膚試驗(yàn)如為陽性，即可確定為過敏反應(yīng)第十頁，共二十五頁。編輯課件檢測(cè)(jiǎncè)指標(biāo)1、組胺過敏反應(yīng)時(shí)血清組胺濃度顯著增高（>9nM），其陽性(yángxìng)診斷率為75%。但其半衰期僅為30~60min，臨床上難以常規(guī)檢測(cè)第十一頁，共二十五頁。編輯課件檢測(cè)(jiǎncè)指標(biāo)2、類胰蛋白酶出現(xiàn)過敏反應(yīng)使α-肥大細(xì)胞溶解和β-肥大細(xì)胞激活(jīhuó)后15分鐘到1小時(shí)血中類胰蛋白酶即達(dá)到峰值，其半衰期為2小時(shí)。因此應(yīng)在出現(xiàn)臨床癥狀1小時(shí)內(nèi)、2小時(shí)和24小時(shí)取血測(cè)定類胰蛋白酶水平，如果其血中濃度超過24μg/ml或基礎(chǔ)值的3倍即為陽性，其陽性診斷率為92%。第十二頁，共二十五頁。編輯課件3、特異性IgE抗體能夠測(cè)到某種藥物或物質(zhì)的特異性IgE抗體，即可明確(míngquè)診斷對(duì)該藥物或物質(zhì)的過敏反應(yīng)第十三頁，共二十五頁。編輯課件4、皮膚試驗(yàn)過敏反應(yīng)時(shí)消耗大量的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，應(yīng)在過敏反應(yīng)發(fā)生后4-6周，機(jī)體(jītǐ)恢復(fù)正常后完成可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點(diǎn)刺或皮內(nèi)注射試驗(yàn)，以確定具體的過敏原。皮膚試驗(yàn)的假陽性率較高，有誘發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但在有嚴(yán)重過敏反應(yīng)病史的病例中，陽性結(jié)果對(duì)判斷過敏原有較高價(jià)值。第十四頁，共二十五頁。編輯課件皮試時(shí)麻醉(mázuì)中常用藥應(yīng)該被稀釋的濃度藥物原液（mg/ml）點(diǎn)刺試驗(yàn)（mg/ml）皮內(nèi)注射(zhùshè)（μg/ml）肌松藥琥珀膽堿5010100阿曲庫銨10110順阿曲庫銨2220米庫氯銨20.22泮庫溴銨22200羅庫溴銨1010100維庫溴銨44400第十五頁，共二十五頁。編輯課件藥物原液（mg/ml）點(diǎn)刺試驗(yàn)（mg/ml）皮內(nèi)注射(zhùshè)（μg/ml）鎮(zhèn)靜催眠藥依托咪酯22200咪達(dá)唑侖55500丙泊酚10101,000硫噴妥鈉25252,500第十六頁，共二十五頁。編輯課件藥物原液（mg/ml）點(diǎn)刺試驗(yàn)(shìyàn)（mg/ml）皮內(nèi)注射（μg/ml）麻醉性鎮(zhèn)痛藥阿芬太尼0.50.550芬太尼0.050.055嗎啡10110瑞芬太尼0.050.055舒芬太尼0.0050.0050.5第十七頁，共二十五頁。編輯課件藥物原液（mg/ml）點(diǎn)刺試驗(yàn)(shìyàn)（mg/ml）皮內(nèi)注射（μg/ml）局麻藥布比卡因2.52.5250利多卡因10101,000羅哌卡因22200第十八頁，共二十五頁。編輯課件5、嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（CellularAllergenStimulationTest，CAST）是近年開始應(yīng)用的變態(tài)反應(yīng)學(xué)檢查方法，可檢測(cè)出被變應(yīng)原激活(jīhuó)的嗜堿性粒細(xì)胞。由于IgE介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)均可發(fā)生嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒，表達(dá)于靜止嗜堿性粒細(xì)胞上的標(biāo)記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度，是嗜堿性粒細(xì)胞活化的最佳觀測(cè)指標(biāo)。CAST試驗(yàn)利用以上原理，在嗜堿性粒細(xì)胞受到變應(yīng)原刺激后，用流式細(xì)胞技術(shù)觀測(cè)其標(biāo)記分子CD63表達(dá)的增加，檢測(cè)嗜堿性粒細(xì)胞的特異性活化，有效識(shí)別誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物或物質(zhì)第十九頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)的治療(zhìliáo)（一）立即停止給予可疑藥物（二）穩(wěn)定循環(huán)(xúnhuán)1、快速補(bǔ)液，補(bǔ)充因毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的液體丟失，維持有效循環(huán)容量。2、及時(shí)靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素的β2受體激動(dòng)作用可以緩解支氣管平滑肌痙攣，α受體激動(dòng)作用可以使皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮，并能興奮心肌、增加心輸出量，并使血壓上升；同時(shí)能夠抑制炎性介質(zhì)釋放，是過敏性休克的首選搶救藥物，可靜注30~50μg，5~10min重復(fù)注射，必要時(shí)持續(xù)靜脈輸注1~10μg/min。循環(huán)受嚴(yán)重抑制時(shí)還可以持續(xù)靜脈輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素第二十頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)的治療(zhìliáo)（三）緩解支氣管痙攣1、吸入純氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣(tōngqì)2、吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨3、給予吸入麻醉藥，加深麻醉4、可靜注氯胺酮1~2mg/kg和氨茶堿5~6mg/kg第二十一頁，共二十五頁。編輯課件過敏反應(yīng)的治療(zhìliáo)（四）靜注腎上腺皮質(zhì)激素首選靜注琥珀酸氫化可的松1~2mg/kg，可6h后重復(fù)給予(jǐyǔ)，24h不超過300mg地塞米松抗炎作用強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)（12~24h），過敏反應(yīng)時(shí)并非首選，常用劑量10-20mg靜脈注射（五）抗組胺藥物的聯(lián)合應(yīng)用：異丙嗪+雷尼替丁第二十二頁，共二十五頁。編輯課件目前還沒有藥物能夠有效預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。過敏反應(yīng)可在數(shù)秒或數(shù)分鐘出現(xiàn)急性期癥狀，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，果斷處理；晚期癥狀通常持續(xù)4~6h，也有延續(xù)達(dá)24h，始終需要在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整治療方案，始終維持生命體征正常?；颊呷?~6周應(yīng)該完成皮膚試驗(yàn)，確定過敏原，并將結(jié)果告知患者和家屬，同時(shí)(tóngsh