圍手術(shù)期輸液

圍術(shù)期輸液(shūyè)上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院(yīyuàn)上海兒童醫(yī)學(xué)中心第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件不同(bùtónɡ)年齡體液分布(占體重的%)第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件第一間隙織間液組+淋巴液第二間隙血漿第三間隙致密組織，骨基質(zhì)中的水上皮細(xì)胞分泌液如消化液，腦脊液，胸腹腔，滑膜(huámó)和眼內(nèi)的液體第三間隙液不與第一，二間隙液發(fā)生平衡細(xì)胞(xìbāo)外液第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件Moore(1953)手術(shù)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，ADH，醛固酮↑，水鈉潴留，術(shù)中應(yīng)限制(xiànzhì)鈉進(jìn)入。術(shù)中輸液(shūyè)理論第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件Shires(1961)

手術(shù)喪失細(xì)胞(xìbāo)外液，術(shù)中ADH和腎素-血管緊張素-醛固酮分泌增加是由于功能性細(xì)胞(xìbāo)外液減少所致，術(shù)中應(yīng)輸含鈉溶液。第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件1.術(shù)前禁食禁水所致的失液量2.正常維持輸液量3.麻醉(mázuì)引起的失液量4.手術(shù)所致的失液量術(shù)中輸液(shūyè)包括第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件每小時(shí)(xiǎoshí)液體維持量體重液體維持量(ml/h)<10kgKg*410~20kgKg*2+20>21kgKg+40第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件術(shù)前禁食失液量=禁食時(shí)間*每小時(shí)液體維持(wéichí)量

手術(shù)第1h補(bǔ)充失液量1/2第2，3小時(shí)各補(bǔ)充1/4第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件血管(xuèguǎn)擴(kuò)張麻醉裝置緊閉法失液少，無(wú)重復(fù)吸入裝置失液多(1-2.5ml/min/L通氣量)

麻醉(mázuì)引起的失液量第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件術(shù)中手術(shù)(shǒushù)失液量小手術(shù)0-2ml/kg.h中手術(shù)4ml/kg.h大手術(shù)6ml/kg.h第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件

晶體液手術(shù)損失功能性細(xì)胞外液,必須(bìxū)補(bǔ)充含鈉溶液。液體(yètǐ)選擇第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件常用細(xì)胞外液補(bǔ)充(bǔchōng)液(電解質(zhì)濃度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH總堿滲透量(mOsm/L)細(xì)胞外液13851082.51.57.427_0.9%NaCl1540154006.00286復(fù)方氯化鈉液14641551.506.00_平衡液13041091.506.528273第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件乳酸鈉復(fù)方氯化鈉液(平衡(pínghéng)液)1000ml含NaCl6g，CaCL20.2g，KCl0.3g，乳酸鈉3.1g補(bǔ)充細(xì)胞外液損失第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件1.補(bǔ)充N(xiāo)a離子，避免低血鈉，尿量可增加2.補(bǔ)充血容量3.血液稀釋?zhuān)档?jiàngdī)血粘度，改善微循環(huán)4.維持酸堿平衡5.不影響蛋白質(zhì)向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移平衡(pínghéng)液優(yōu)點(diǎn)第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件1.迅速滲入組織(zǔzhī)間液，僅1/3留在血管內(nèi)2.是低滲液，滲透濃度275mOsm/L，比血漿低，大量輸注，末梢有明顯水腫，但不易引起肺水腫。平衡(pínghéng)液缺點(diǎn)第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件0.9%NaCl液

含Na+，Cl

–各154mmol/L，Cl–

含量比細(xì)胞(xìbāo)外液多50%,易引起代謝性酸中毒第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件高滲氯化鈉液(1.5%-7.5%)1.血漿滲透濃度迅速增高，細(xì)胞外液甚至細(xì)胞內(nèi)液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)，是血容量迅速增加2.高鈉使心肌收縮力增強(qiáng)，血壓升高，脈搏減慢3.補(bǔ)充可交換鈉4.產(chǎn)生利尿作用第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件小容量(róngliàng)復(fù)蘇

SmallVolumeresuscitation高張-高膠滲混合液hypertonic-hyperoncoticsolution7.5%NaCl+10%羥乙基淀粉(或10%右旋糖酐)3~4ml/kg迅速恢復(fù)血容量，改善心功能，減輕組織(zǔzhī)水腫，降低顱內(nèi)壓，改善組織(zǔzhī)氧供。第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件5%葡萄糖液

葡萄糖可以提供熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，但輸入后糖被代謝(dàixiè)，等于單純輸水，很快自腎排出，維持血容量作用有限。手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長(zhǎng)激素釋放增加，形成高血糖，術(shù)中補(bǔ)液一般不用。血糖過(guò)高引起并加重缺血性腦損害。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件反方：手術(shù)麻醉(mázuì)應(yīng)激反應(yīng)，使血糖增高，術(shù)中不必輸注葡萄糖液正方：小兒術(shù)前禁食有發(fā)生低血糖可能，術(shù)中不輸葡萄糖，可能產(chǎn)生脂肪消耗和酮癥酸中毒，輸注葡萄糖可提供熱量，預(yù)防代謝性酸中毒術(shù)中低血糖的標(biāo)準(zhǔn)(40mg%即2.2mmol/L)偏低小兒(xiǎoér)術(shù)中是否輸注葡萄糖液第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件目前觀點(diǎn)術(shù)中同時(shí)輸注平衡液和葡萄糖液術(shù)前缺失量術(shù)中第三間隙液體喪失量每小時(shí)液體維持(wéichí)量—用5%葡萄糖液補(bǔ)充,每小時(shí)120-300mg/kg補(bǔ)充(bǔchōng)平衡液第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件舉例(jǔlì)

20kg小兒，每小時(shí)維持輸液量60ml輸5%葡萄糖液60ml(含葡萄糖3g)，即每小時(shí)150mg/kg10kg小兒，每小時(shí)維持輸液量40ml輸5%葡萄糖液40ml(2g)，即每小時(shí)200mg/kg第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件高血糖可導(dǎo)致多尿，繼發(fā)脫水(tuōshuǐ)及電解質(zhì)紊亂，加重缺血性腦損害。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件晶體液擴(kuò)容時(shí)效短，效力低，輸平衡液只有25％留在血管內(nèi)，75％到組織液中，大量輸入易引起組織(zǔzhī)水腫，不能改善微循環(huán)灌注和組織氧供。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件MeIloroy健康人試驗(yàn)(shìyàn)二組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后5～7min內(nèi)輸注平衡液或6％賀斯各1000ml賀斯組平衡液組5min1123±116ml630±127ml30min917±149ml292±67ml第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件膠體(jiāotǐ)液右旋糖酐多糖類(lèi)高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7萬(wàn)。提高膠體滲透濃度，每g右旋糖酐增加血漿量15ml.維持血容量4h，8h后自尿排出50％低分子右旋糖酐分子量2～4萬(wàn)，輸入后擴(kuò)容時(shí)間1.5h，3h自腎排出50％第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件羥乙基淀粉(Hydroxyelhylstarch，HES)玉米(yùmǐ)中提取的支鏈淀粉，多糖類(lèi)中分子HES（賀斯）6％HES(200/0.5)分子量20萬(wàn)，克分子取代級(jí)0.5，取代級(jí)反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強(qiáng)度，分子量相同時(shí)，取代級(jí)越高，血管內(nèi)停留時(shí)間越長(zhǎng)，不良反應(yīng)也高。第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件6％HES(200/0.5)峰值血漿增效量100％，此后維持4h，8h后仍有72％，一次用藥(yònɡyào)維持循環(huán)穩(wěn)定4～8h,國(guó)產(chǎn)羥乙基淀粉（706，70/0.9)，效果不如中分子HES。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件第三代HES（130/0.4），商品名萬(wàn)汶，降低了分子量和取代級(jí)，降解快，減低了對(duì)凝血和腎功能的影響(yǐngxiǎng)，可用于腎功能不全病人。最大劑為50ml/kg(賀斯為33ml/kg)第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件明膠溶液－來(lái)自牛骨膠原琥珀明膠－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，輸入后膠體(jiāotǐ)滲透壓峰值達(dá)34mmHg，血管內(nèi)消除半衰期4h尿聯(lián)明膠－血代(Hemaccel),分子量35000，輸入后膠體滲透壓28mmHg，血管內(nèi)半衰期4h明膠溶液過(guò)敏反應(yīng)0.05％～10％第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件白蛋白液血漿膠體滲透壓25mmHg由白蛋白產(chǎn)生，1g白蛋白維持18ml水，分子量69000，代謝半衰期15～20天輸入白蛋白液擴(kuò)容作用(zuòyòng)維持3～4h，用作容量補(bǔ)充效果與賀斯相同，但價(jià)格是HES的5倍。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件白蛋白提高營(yíng)養(yǎng)不合理，因半衰期15～20天，人體(réntǐ)只能利用其降解后的氨基酸，不如直接輸氨基酸。白蛋白的適應(yīng)癥是終末期肝病患者，嚴(yán)重的低蛋白血癥，導(dǎo)致腹水，胸水的原因需補(bǔ)充白蛋白第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件白蛋白用于危重病例死亡率高于液體治療組每使用100例白蛋白于危重病人，增加6例死亡。因此(yīncǐ)，白蛋白使用率在歐美明顯減少。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件Cochrane創(chuàng)傷(chuāngshāng)組對(duì)30篇1204例病人研究結(jié)果(BMJ317:235-240,1998)

死亡病例數(shù)白蛋白組對(duì)照組低血容量38/25626/278燒傷19/818/82低蛋白血癥41/25924/248總計(jì)98/59658/608第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件血液代用品膠體液只能代替(dàitì)血漿，補(bǔ)充血容量，不能代替(dàitì)血液的攜氧功能。全氟碳溶液氧溶解度40～50ml%使用時(shí)必須吸高濃度氧，溶液才有攜氧能力在血液中分布半衰期3.7h，消除半衰期43h由呼吸排出，需保存在-15oC~-20oC冰箱中，臨用時(shí)解凍，使用不便，臨床少用第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件血紅蛋白(xuèhóngdànbái)載氧溶液(Hb-basedO2carryingsolution,HBOC)

過(guò)期人血Hb處理后成無(wú)基質(zhì)的Hb溶液(róngyè)，有攜氧能力，補(bǔ)充血容量，對(duì)肝腎功能無(wú)損害，已通過(guò)I，II期臨床實(shí)驗(yàn)。其載氧功能是暫時(shí)的，代謝后自由鐵被機(jī)體利用，促進(jìn)RBC生成，網(wǎng)織細(xì)胞增加。通過(guò)轉(zhuǎn)基因技術(shù)，用牛血生產(chǎn)HBOC，一頭500kg牛，約有35L血液，提供4.2kgHb。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件輸入量的考慮

通過(guò)動(dòng)脈壓，靜脈壓，脈搏，尿量，血?dú)夥治?，DO2，SvO2，乳酸鹽，胃腸粘膜pH等監(jiān)測(cè)決定(juédìng)輸入量。出血量與膠體輸入比為1：1，出血量與晶體輸入比為1：3～4，臨床上晶體液與膠體液混合應(yīng)用比單用晶體液好。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件氧供—圍術(shù)期輸液管理的目標(biāo)DO2=CO*CaO2*10正常值1000ml/min液體治療(zhìliáo)增加血容量，但降低Hb含量氧供>600mlO2/min.m2預(yù)后好第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件圍術(shù)期醫(yī)師不能準(zhǔn)確評(píng)估血容量組織灌注(guànzhù)情況輸液是否過(guò)量是否存在低血容量正確的輸液速度第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件體液分布(fēnbù)容量第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件輸液后血容量擴(kuò)充量預(yù)測(cè)(yùcè)公式血漿擴(kuò)充容量（PVE)=靜脈液體輸入量*血漿容量/液體分布容積輸5%葡萄糖500ml,因液體分布容積為全身液體總量（體重(tǐzhòng)的60%)PVE=500*(3/42)=36ml輸平衡液500ml,其分布容積為細(xì)胞外液PVE=500*(3/14)=107ml輸膠體液的擴(kuò)充容量約等于輸入容量第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件輸液后液體(yètǐ)分布第四十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。編輯課件謝