危14：危重病人的營(yíng)養(yǎng)

危重病人的營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)舒運(yùn)兵(yùnbīnɡ)第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件本節(jié)概(jiéɡài)要基本概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件基本概念－營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)構(gòu)成(gòuchéng)和作用糖脂類(lèi)：脂肪和類(lèi)脂蛋白質(zhì)：供能10～15％維生素：外源無(wú)機(jī)鹽：常量(chángliàng)元素、微量元素水第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件基本概念－能量代謝BEE：基礎(chǔ)(jīchǔ)能量消耗REE：靜息能量消耗MEE：代謝能量消耗TEE：總能量消耗BEE＝66.47+13.75W+05.0033H－6.755A（男）＝655.1+9.563W+1.85H－4.676A（女）REE＝BEEX110％MEE（metabolicenergyexpenditure)TEE(totalenergyexpenditure)能量代謝的測(cè)定：直接測(cè)熱&間接測(cè)熱EE＝1440X［（3.941XVO2）+（1.11XVCO2）］能量攝入和氮平衡第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件基本概念－營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)評(píng)定靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定軀體方面脂肪存儲(chǔ)量的測(cè)定骨骼肌量的測(cè)定反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)血清白蛋白ALB、前白蛋白TBPA、轉(zhuǎn)鐵蛋白TEN正常值：ALB35-50g/l、TBPA28-35mg/100ml、TEN170-250mg/100ml免疫功能(gōngnéng)測(cè)定動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定體重氮平衡電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)不良的診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)(fēnlèi)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：惡性營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)－能量(néngliàng)營(yíng)養(yǎng)不良：消瘦型混合型營(yíng)養(yǎng)不良第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)

（enteralnutrition）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)；2）可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸道粘膜的屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位。3）在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)。4）技術(shù)設(shè)備要求較低，使用方便，易于臨床管理，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一。5）營(yíng)養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)(cùjìn)腸蠕動(dòng)增加腸血流，保證營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)(tèdiǎn)、種類(lèi)特點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的成分殘?jiān)鼭B摩爾濃度種類(lèi)要素膳（elementdiet）勻漿膳混合奶選擇：根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)、吸收能力、喂養(yǎng)途徑等第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入(shūrù)途徑與投給方式途徑：口服(kǒufú)、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口投給方式

一次性投給間歇重力滴注連續(xù)輸注第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件危重病人EN支持(zhīchí)危重病人EN的注意事項(xiàng):呼吸循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定EN的途徑和輸注方式：鼻腸管飼不同(bùtónɡ)危重病人EN配方的特點(diǎn)肝功能衰竭配方：支鏈AA↑、芳香AA↓腎功能衰竭配方：非必需AA↓應(yīng)激配方：支鏈AA↑呼吸衰竭配方：糖↓、脂肪↑生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)配方：GLN、ω-3/ω-6脂肪酸、益生菌、益生素第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件EN的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥

第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件完全(wánquán)胃腸外營(yíng)養(yǎng)

（totalparenteralnutrition,TPN）概念：通過(guò)消化道以外途徑（靜脈為主）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)病人體質(zhì)和對(duì)創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。靜脈途徑又分為中心(zhōngxīn)靜脈和外周靜脈.短期TPN周?chē)o脈；長(zhǎng)期TPN中心靜脈經(jīng)中心靜脈行TPN優(yōu)點(diǎn)較多，但需熟練技術(shù)和嚴(yán)格無(wú)菌全合一營(yíng)養(yǎng)液適合外周靜脈輸入，擴(kuò)大TPN應(yīng)用范圍第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件TPN的成分(chéngfèn)、配置與輸注成分碳水化合物：糖脂肪(zhīfáng)：長(zhǎng)鏈、中鏈、不飽和氨基酸：18種復(fù)合、六合、腎氨維生素：水溶性、脂溶性無(wú)機(jī)鹽：常量、微量熱蛋比：100～150：1（Kcal：g）糖脂比：4：6～5：5（Kcal：Kcal）配置：無(wú)菌操作臺(tái)輸注：由輸液泵控制，不能作為快速補(bǔ)液使用第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件TPN營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)策略代謝支持代謝調(diào)理危重病人TPN注意事項(xiàng)時(shí)機(jī)：及時(shí)(jíshí)、耐受適應(yīng)癥：EN無(wú)法耐受或供能不足第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件TPN并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥

低血糖癥高滲性非酮癥昏迷其他代謝(dàixiè)并發(fā)癥感染性并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥其他并發(fā)癥第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件危重病患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)支持指南危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則

重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要(xūyào)給予營(yíng)養(yǎng)支持。重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始。重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20～25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件危重病患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)支持指南腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）

應(yīng)用指征：1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡(shīhénɡ)；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④?chē)?yán)重高血糖尚未控制。腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥

1、當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死(huàisǐ)、腸穿孔；2、嚴(yán)重腹脹，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，返流及吸入性肺炎的發(fā)生增加，可使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，3、對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇

第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件危重病患者營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持指南不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)原則Sepsis和MODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持

創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持

急性腎功衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持

肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持

急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持

心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持

第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)指南營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用

谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用精氨酸在ICU重癥病人的應(yīng)用魚(yú)油在重癥病人的應(yīng)用重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化(qiánghuà)胰島素治療生長(zhǎng)激素在重癥病人的應(yīng)用

第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件思考題營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用能量代謝、能量平衡、基礎(chǔ)能量消耗、靜息能量消耗、代謝能量消耗、總能量消耗、代謝調(diào)理的概念靜息和動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的指標(biāo)有哪些？正常值和臨床意義？營(yíng)養(yǎng)不良分幾型？EN的種類(lèi)、投給方法、并發(fā)癥防治(fángzhì)？TPN的概念、適應(yīng)癥、禁忌癥、營(yíng)養(yǎng)成分、營(yíng)養(yǎng)液的配制、輸入途徑、注意事項(xiàng)及常見(jiàn)并發(fā)癥的防治第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件ThankYou!第二十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)危重病人的營(yíng)養(yǎng)。正常值