(完整)高血壓病歷

(完整)高血壓病歷

入院記錄主訴：反復頭暈5年，加重3天?，F(xiàn)病史：患者5年前開始出現(xiàn)反復頭暈的癥狀，持續(xù)約半小時，無頭痛、視物旋轉、視物模糊、惡心、嘔吐、心悸、面色潮紅、呼吸困難、發(fā)熱、咯血、發(fā)紺、胸痛、耳鳴、眼花、暈厥、水腫、四肢無力、四肢疼痛等癥狀。曾多次就診當?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于150/95mmHg，最高達180/105mmHg，被診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd”等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院前3天，頭暈加重，持續(xù)性，休息不能緩解，門診查血壓180/100mmHg，擬為“高血壓病”收住入院。自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重無明顯變化。既往史：否認冠心病、糖尿病、病毒性肝炎、肺結核等傳染性疾病史，無藥物及食物過敏史，無手術、外傷史，無輸血史，預防接種史不詳。個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好，無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好，未到過傳染病、地方病流行地區(qū)，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，生活習慣規(guī)律，無冶游史。月經(jīng)史：14歲5~728~30，2016年9月10日，經(jīng)量一般色紅，無血塊及痛經(jīng)，月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常，無痛經(jīng)史?；橐鍪罚?5歲結婚，育1子1女，配偶及子女身體健康。家族史：家族中無遺傳有關疾病及與患者同樣疾病的病例，父、母、子、女健康狀況良好，無持殊病史可詢。體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R22次/分，BP180/100mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點。自行緩解，血壓高于150/95mmHg，最高達180/105mmHg，且未能得到有效控制，符合高血壓病的診斷標準。2.入院前3天，患者頭暈、頭重腳輕癥狀加重，持續(xù)性，無視物模糊、視物旋轉、惡心、嘔吐等癥狀，血壓為180/100mmHg，進一步確認高血壓病的診斷。三、治療方案：1.給予降壓藥物控制血壓，具體藥物和劑量根據(jù)患者具體情況選擇。2.定期監(jiān)測血壓、心電圖等指標，評估療效和不良反應。3.加強生活方式干預，包括控制飲食、戒煙限酒、適量運動等。4.定期隨訪，調(diào)整治療方案，防止并發(fā)癥的發(fā)生。四、預后評估：高血壓病是一種慢性疾病，需要長期治療和管理，預后取決于患者的治療依從性和生活方式改變程度。若能積極控制血壓、改變生活方式、定期隨訪，預后較好。但若不加以控制，容易導致并發(fā)癥，如心腦血管疾病等，預后不佳?；颊弑辉\斷為“高血壓病”，血壓最高達180/105mmHg，規(guī)則服用“尼群地平10mgqd”等治療。沒有出現(xiàn)視物旋轉、視物模糊，惡心、嘔吐，心悸等癥狀。查體結果顯示，患者血壓為180/100mmHg，神清合作，雙肺呼吸音清，心率為78次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，肝腎區(qū)無叩痛。輔助檢查結果顯示，TCD：腦供血正常，心電圖無異常，并排除其他耳源性及心腦疾病。根據(jù)病例分型，患者屬于B型。診療計劃包括按內(nèi)科護理常規(guī)護理，完善相關檢查，降壓，護心，護腦等對癥支持治療。在隨業(yè)務院長申玉梅主治醫(yī)師、科主任張小軍主治醫(yī)師查房時，患者仍然感到頭暈，呈陣發(fā)性，無發(fā)熱，無嘔吐，全身稍乏力，無視物模糊。精神狀態(tài)欠佳，飲食欠佳，睡眠可，大小便正常。體檢結果顯示，患者血壓為162/98mmHg，神情合作，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，心率為90次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，腸鳴音正常。三大常、心電圖、B超、胸片等回報無異常，經(jīng)過仔細詢問病史及詳細地體格檢查，目前診斷考慮為原發(fā)性高血壓3級（高危），指示積極預防腦血管意外，進一步完善相關檢查。張小軍主治醫(yī)師認為患者多次測血壓在BP150/100mmHg以上并排除其他心腦血管疾病支持以上診斷，指示予以卡托普利聯(lián)合硝苯地平降壓，丹參擴冠，血塞通改善微循環(huán)護腦等對癥支持治療。在第二天的查房中，患者仍然偶有呈陣發(fā)性頭暈約數(shù)分鐘，但較前有所緩解，無發(fā)熱，無嘔吐，全身乏力明顯，無視物模糊。精神狀態(tài)欠佳，飲食欠佳，睡眠可，大小便正常。體檢結果顯示，患者血壓為160/96mmHg，神情合作，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，心率為89次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，腸鳴音正常。生化回報AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52輕度增高，患者血脂輕度增高暫不用降脂藥囑患者低脂飲食調(diào)節(jié)，治療同上。醫(yī)生簽名2016年9月22日9:00患者的頭暈癥狀明顯緩解，沒有發(fā)熱、嘔吐、全身乏力等不適感，視力也沒有模糊的情況?；颊叩木駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠和大小便都正常。體檢結果顯示：血壓為155/90mmHg，神情合作，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聽到干濕啰音。心率為90次/分，律齊，未聽到心臟雜音。腹部平軟，沒有壓痛、反跳痛，肝脾肋下也沒有腫大，腸鳴音正常。根據(jù)檢查結果，我們對患者進行了降壓和護腦等對癥治療。醫(yī)生簽名2016年9月25日9:00科主任查房記錄在科主任張小軍主治醫(yī)師的指導下，我們對患者進行了查房。檢查結果顯示：患者的頭暈癥狀已經(jīng)消失，沒有發(fā)熱、嘔吐、全身乏力等不適感，視力也沒有模糊的情況?；颊叩木駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠和大小便都正常。體檢結果顯示：血壓為150/95mmHg，神情合作，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聽到干濕啰音。心率為80次/分，律齊，未聽到心臟雜音。腹部平軟，沒有壓痛、反跳痛，肝脾肋下也沒有腫大，腸鳴音正常?；颊咭髱幓丶异柟讨委煟瑥埿≤娭髦吾t(yī)師認為患者病情血壓穩(wěn)定，可以明日出院。醫(yī)生簽名2016年9月26日9:00今天我們對患者進行了查房。檢查結果顯示：患者的頭暈癥狀已經(jīng)消失，沒有發(fā)熱、嘔吐、全身乏力和視力模糊的情況?；颊叩木駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠和大小便都正常。體檢結果顯示：血壓為145/88mmHg，神情合作，雙肺呼吸音清，未聽到干濕啰音。心率為85次/分，律齊，未聽到心臟雜音。腹部平軟，沒有壓痛、反跳痛，肝脾肋下也沒有腫大，腸鳴音正常。根據(jù)檢查結果，我們決定讓患者帶藥出院。囑咐患者注意休息，低鹽低脂飲食，帶藥回家鞏固穩(wěn)定血壓，如有不適請及時隨診。醫(yī)生簽名出院記錄姓名：李文英，性別：女，年齡：48歲，住院號：6969，入院科別：綜合科，入院日期：2016-09-17，出院日期：2016-09-26，共住院9天。入院診斷：原發(fā)性高血壓病3級（高危）。出院診斷：原發(fā)性高血壓病3級（高危）。入院時情況：患者是一名48歲女性，有反復頭暈5年，入院前3天癥狀加重。體溫為36.6℃，脈搏為78次/分，呼吸為22次/分，血壓為180/100mmHg?；颊甙l(fā)育正常，神情合作，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聽到干濕啰音。心率為74次/分，未聽到心臟雜音。腹部平軟，沒有壓痛和反跳痛，肝脾肋下也沒有腫大，肝區(qū)和雙腎區(qū)沒有叩痛。經(jīng)過住院治療，患者接受了相關檢查，包括三大常規(guī)檢查、心電圖、B超和胸片等，結果均無異常。生化檢查結果顯示AST為47.1，TG為2.3，CHO為5.52，輕度升高?；颊叩难草p度升高，但暫不需要降脂藥，醫(yī)生建議患者通過低脂飲食來調(diào)節(jié)血脂。治療方面，醫(yī)生采用卡托普利聯(lián)合硝苯地平降壓、丹參擴冠、血塞通改善微循環(huán)護腦等對癥支持治療?；颊叱鲈簳r情況良好，頭暈、發(fā)熱、嘔吐、全身乏力和視物模糊等癥狀已