如何寫個案護理

個案護理病歷

---如何書寫？

匯報人：劉莉燕什么是個案護理？1970年保險公司提出，90年代中期用于公益領(lǐng)域。個案護理病歷個案護理論文個案護理個案管理模式個案護理，其實就是個案管理模式的一種過程記錄和結(jié)局呈現(xiàn)，通過文字報告的形式體現(xiàn)出來，可以是個案護理病歷，也可以是個案護理論文等。發(fā)展現(xiàn)狀美國——專業(yè)性個案管理組織CMSA個案管理執(zhí)照——美國護士資格認(rèn)證中心ANCC申請——具有專業(yè)護士執(zhí)照，或?qū)W士以上學(xué)位ICU、本科什么是個案管理模式？個案管理是管理性照護的一種方法，是一個集健康評估、計劃、照護、協(xié)調(diào)、監(jiān)測等于一體，以個案為中心，經(jīng)由個案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與整合各專業(yè)人員的意見，在合理的住院天數(shù)內(nèi)提供符合個案需求的整體性、連續(xù)性的照護服務(wù)，是重視目標(biāo)導(dǎo)向和結(jié)果導(dǎo)向，希望降低成本及縮短住院天數(shù)以達到成本效益與品質(zhì)兼顧的照護系統(tǒng)。如何寫報告？選病歷收集資料——親自收集、資料完整參與護理書寫要求臨床資料個案護理體會/討論病理生理圖藥物一覽表個案護理病例1臨床資料1.1一般資料1.2治療方法1.3治療效果1.1一般資料患者，女，58歲，已婚，農(nóng)民，主因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物1個月，如紅棗大小，無聲音嘶啞、嗆水等癥狀，于2013年11月12日10:26入院。查體：左側(cè)頸部鎖骨上，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)可觸及無痛性腫物約2.0×2.0×1.5cm大小，實性，邊界清，表面光滑，固定，活動度差，不隨吞咽運動上下活動。血管區(qū)聽診未問及雜音。心肺檢查陰性。彩超檢查：甲狀腺左葉不均質(zhì)回聲，頸根部低回聲包塊；胸部增強CT：左肺上葉舌段異常擴張，肝內(nèi)多發(fā)低密度囊腫，甲狀腺左葉鈣化。既往高血壓病史1年，收縮壓最高160mmHg，為口服降壓藥物。診斷：左側(cè)甲狀腺腫物，左側(cè)頸部腫物，高血壓病，左肺上葉舌段支氣管擴張。1.2治療方法患者于2013年11月14日全麻下行手術(shù)治療，探查顯示：左側(cè)甲狀腺可觸及一大小約1.5×1.0×0.5cm質(zhì)硬腫物，右側(cè)甲狀腺未及明確腫物，左鎖骨上窩、氣管前可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)呈團狀融合，固定，侵及胸鎖乳突肌前緣，并包繞頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈及頸動脈鞘。手術(shù)首先鈍性分離左側(cè)甲狀腺與左側(cè)胸鎖乳突肌之間組織，充分暴漏左側(cè)甲狀腺，鉗夾、切斷、結(jié)扎甲狀腺上、下動、靜脈，甲狀腺中靜脈，沿腫物四周鉗夾結(jié)扎甲狀腺組織，將左側(cè)甲狀腺全部切除。送病理結(jié)果顯示：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌伴頸部轉(zhuǎn)移。隨行雙側(cè)甲狀腺及峽部切除+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中保留左側(cè)甲狀腺區(qū)、左側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)引流管各一根。術(shù)后給予抗炎、抑酸、活血化瘀、保護心肌、靜脈高營養(yǎng)、對癥支持治療。1.轟3治療晃效果患者陪術(shù)后第一意天出污現(xiàn)聲賴音嘶咬啞、趟惡心培、雙片手抽滑搐，給聾予對盆癥治勉療后問癥狀骨消失姥；于術(shù)藥后第9日行研切口存間斷折拆線，頸錄部切適口皮蛋緣對嫁合良匠好；于術(shù)正后第19天拔課出頸釀部引起流管，敷型料包閃扎后出院。2個案責(zé)護理2.橫1護理瞞評估2.壯2護理支診斷2.搶3護理踏目標(biāo)2.廚4護理疤措施2.教5護理打評價術(shù)前惡評估（1）健康勵史和殿相關(guān)封因素患者我中年迷女性滲，農(nóng)掏民，票無結(jié)灑節(jié)性雁甲狀并腺腫鈔或其賴他自礦身免霸疫性星疾病策，無噴過敏罩史、費手術(shù)虜史，畝無甲剖狀腺辛疾病芒相關(guān)憤家族嶼史；（2）身體忙評估局部征有腫出塊形旱成，起不隨嘆吞咽桂運動濾活動倦；腫預(yù)塊生刊長速析度較煩快，暫鎖骨像上可量觸及紙團塊畢狀、佩融合京腫大裹的淋捧巴結(jié)丹。無寄聲音霉嘶啞昏、呼描吸吞船咽困理難，正無肺始骨轉(zhuǎn)累移癥濃狀體岡征，撤無腹霸瀉、嫩心肌進、低糊血鈣尼等表筑現(xiàn)。沃基礎(chǔ)圣代謝瘋率=2需3%，存塵在輕仆度甲午亢。（3）心理艦社會真狀態(tài)該病淋人無湖意中煎發(fā)現(xiàn)暖頸部缸腫塊慘，病廁史短攝（1個月甩）且粒突然樣，較凈擔(dān)心僑“病醉不好曾”，券表現(xiàn)約出焦剝慮、賠不安奮；患惹者及細(xì)家屬僅對甲啄狀腺綿類疾強病、咳手術(shù)子、預(yù)陰后與避康復(fù)朵沒有域認(rèn)識謙，對沃治療番依從祖性較世好；住患者劃為邯宴鄲市枕成安勉縣人涌，醫(yī)暈療費谷用支面付形岸式為起現(xiàn)金怕支付疤；患催者能蓄適應(yīng)蔥病人膽角色腹，與饞護士罷配合從良好悠，無絮不遵寄醫(yī)行音為；（1）一般燃情況患者臭在全澆麻下超行雙呼側(cè)甲票狀腺恥及峽附部切落除+左側(cè)嗽頸部迅淋巴栽結(jié)清遙掃術(shù)畝，術(shù)抹中順殺利，完出血釀約10不0m腹l；術(shù)俯后給抱予一浮級護民理、扯心電霞監(jiān)護腸、加提壓氧麗氣吸元入，華生命奪征穩(wěn)尼定，鍋切口賣敷料急干燥階，引液流管露暢。（2）呼吸杏與發(fā)揭音患者私呼吸吼平穩(wěn)妻、規(guī)睜律，頭頻率16騰~2結(jié)3；術(shù)應(yīng)后第1日，過患者第出現(xiàn)鍬聲音父低啞龍，雙澇肺呼靠吸音銳稍粗扒。（3）并發(fā)聽癥雙手怎抽搐:患者抹于術(shù)蛇后第1日出租現(xiàn)面親部、膛唇、斯手足柜部針捧刺、凱麻木僑感，躍雙手騎陣發(fā)被性抽眉搐，泳每天魚多次中發(fā)作哭，每怨次持曾續(xù)約10賽~2士0分鐘嘉，與餅甲狀蜻旁腺羞受損驚、血岔供不警足導(dǎo)原致血嚇鈣下歸降、制神經(jīng)愛肌肉難應(yīng)激競性增凡高有尚關(guān)；密聲音誘低啞射：患開者于撿術(shù)后樓返病橡房說回話時有發(fā)現(xiàn)此發(fā)音奔低啞暑，可得能與方術(shù)中諸鉗夾無、牽恩拉過扯度有竹關(guān)。術(shù)后化評估2.通2護理治診斷-述2志.3護理顯目標(biāo)（1）焦蹄慮：滅與頸對部腫耳塊性生質(zhì)不口明、個環(huán)境銷改變舍、擔(dān)澆心手肅術(shù)及皂預(yù)后兼有關(guān)行；（2）清跑理呼名吸道歌無效骨：與荒咽喉炒部氣向管受晴刺激括、分春泌物愛增多猶及切用口疼情痛有析關(guān)；（3）潛偵在并常發(fā)癥譯：甲床狀旁扭腺損貢傷、存直立軋性低奴血壓殖、呼著吸困銅難和旺窒息慰、喉打上和限（或蘭）喉別返神景經(jīng)損窮傷。（4）知市識缺汁乏：施缺乏纖甲狀律腺、舒高血那壓的存疾病覆預(yù)防瘡、保兔健、甜治療攝、康故復(fù)的敏相關(guān)毅知識沿。（5）其闖他：她自我孕型態(tài)兔紊亂溪、睡灰眠型鐮?wèi)B(tài)紊茅亂等（1）病老人情株緒穩(wěn)栗定，滔焦慮仗程度點減輕促；（2）病解人有潑效清旬除呼肉吸道皂分泌匆物，竄保持五呼吸德道通扣暢。（3）病管人不犁發(fā)生最甲狀險旁腺富損傷撥、直譽立性戶低血姨壓、各呼吸弱困難筍和窒蘇息、陽喉上圖和（黎或）破喉返崗神經(jīng)幕損傷托。（4）患貧者及捕家屬劇了解唐必要春的疾磁病相撿關(guān)知麥識。2.蘆4護理倒措施-烘2.采5護理嶺評價（1）術(shù)樹前熱情次招待叼患者修，介管紹住章院環(huán)竄境，膨說明浮手術(shù)新手術(shù)換必要秘性及蹤蝶術(shù)前畜準(zhǔn)備章的意魄義；袍多溝柱通，攻及時礎(chǔ)解答獸患者守提出姨的疑扣問或灘困惑羽，了鮮解患軌者的觀感受嫁、認(rèn)科識及奔對擬宜治療控方案芹的感尤受，高指導(dǎo)投患者鉗進行丑術(shù)前撐體位烤鍛煉誰（肩曉部墊刷枕、謠頭低橋頸過揀伸）它。（2）術(shù)展后多指劈燕導(dǎo)，謹(jǐn)病人鬧頭頸報處于緊舒適謎體位勝，在怖改變附臥位移、起座身或速咳嗽耽時可歐用手煤固定點頸部遞，減投少震館動、法保持白舒適揭；術(shù)勸后使捏用止礦疼泵夢鎮(zhèn)痛殖，利俘于休古息、宰緩解拾焦慮們。有效傲緩解瓶焦慮病人情緒平穩(wěn)，能安靜休息。病人及家屬接受、認(rèn)可甲狀腺手術(shù)效果，能積極配合治療；2.獎4.街2保持慘呼吸葬道通后暢（1）術(shù)瓦前指導(dǎo)跑患者斧做深風(fēng)呼吸久，學(xué)勤會有茂效咳帥嗽；（2）術(shù)損后保持飯引流嘩通暢蕩，鼓趣勵和戀協(xié)助華病人流進行擠深呼延吸、趙有效喊咳嗽積，給圍予氨顧溴索輪霧化漸吸入4/日，貓促痰還液稀揉釋排番出；槳術(shù)后24小時辦內(nèi)給鳴予止擾疼泵芬持續(xù)游泵入百，減怖輕因殺切口叫疼痛蓬而不避敢或叛不愿禮咳嗽焦排痰邪的現(xiàn)莖象；島給予避頭孢托替唑粘、奧廚硝唑存抗炎么治療售，病人能有效咳嗽，掌握霧化吸入的方法，能及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。喉返怎神經(jīng)狠損傷單側(cè)忍聲音盒嘶啞躁，雙倒側(cè)損很傷聲糞帶麻篇痹失叫聲，孫重者貪呼吸甲困難社窒息脈。喉上河神經(jīng)傷損傷內(nèi)支聾損傷斯表現(xiàn)什為誤護咽或清嗆水失，外添支損博傷聲探帶降融低。神經(jīng)疊損傷尖臨床老表現(xiàn)①預(yù)防秋措施術(shù)前嗎完善壁各項煉檢查葛，檢尊查患林者發(fā)駛音是摘否正衡常；賤術(shù)中挪注意流神經(jīng)芝剝離羅徹底吼防誤歌傷，下術(shù)后值注意谷觀察賤患者芹發(fā)音致、嗆享水等梁現(xiàn)象職。②處理父措施暫時棚性神杠經(jīng)損急傷可雀理療揚，3~污6個月方自行滋恢復(fù)概，窒鳳息者棗需氣銳管切京開，磁多可摧自行瓜恢復(fù)福；有板嗆水網(wǎng)時應(yīng)擁鼓勵舊其進歸食固膛體類跳食物待。神經(jīng)參損傷嗓預(yù)防在和處勻理患者告護理歐措施該患加者術(shù)涂畢返燙回病抖房后滲，采最取平臥何位、晚鹽袋跳壓迫止血芳，給板予心電淹監(jiān)護府、加賊壓氧派氣吸雹入，術(shù)趴野保敢留引槍流管象兩根俯，保競持引流管通奔暢。6小時曬內(nèi)禁勤食水吐，后蘆進少脖量溫搭涼流卡食，請觀察無嗆坑水現(xiàn)象桿，告括知可射少量喂多餐誼、逐榜漸過登渡至家普食皇。于術(shù)徑后發(fā)銀聲時瘦，發(fā)齡現(xiàn)聲音嚴(yán)低啞，為遠鉗夾嚴(yán)、牽鳥拉導(dǎo)耐致的特暫時怠性單飛側(cè)喉村返神芒經(jīng)損俗傷，險告知毒患者緞該情除況一嘗般于趟術(shù)后3~是6個月凍可自注行恢扁復(fù)，給銅予營養(yǎng)犁神經(jīng)的藥拐物靜直脈輸印注，泉結(jié)合理療治療搖促進魯恢復(fù)拼。預(yù)防友措施術(shù)前石完善草各項竿檢查，控刮制血柴鈣、興磷含貸量正歉常范閑圍內(nèi)加；術(shù)后渴嚴(yán)密姻監(jiān)測速患者膀病情錦變化綠，觀察裙患者板有無棋口角棕、手號足抽辮搐，注意賢復(fù)查賽患者叔血鈣虎、磷克含量姓?；颊呙芮闆r該患亡者于槽術(shù)后令第一很日出揉現(xiàn)口免角、筆雙手嫌抽搐仿，為豪術(shù)中覺甲狀泉旁腺覆損傷喇所致及時單給予10壩%葡萄踏糖酸株鈣20運ml靜推急查伙血鈣匙，報1.企91賄mm匹ol晝/L（正常）給予10弟%葡萄陡糖50父0m策l+遣10看%葡萄壩糖酸嘩鈣20羨mliv芬g維生死素D鈣60旋0m艱gPO，2/日，柿葡萄旱糖酸服鈣口悔服液30夫ml，3/日；術(shù)后跑每3天復(fù)受查一腿次血襪鈣，草動態(tài)涼調(diào)整僅鈣劑尋用量芳。直立籮性低拉血壓窩臨床旅表現(xiàn)發(fā)生伸時表猾現(xiàn)為乏力儉、頭菌暈、大心悸滿、出巧汗、底惡心云、嘔顏吐等，述在首懲次口菊服高形血壓以藥物懇時應(yīng)漿特別廁注意輪；預(yù)防雄直立售性低幼血壓昌采取盡的措舍施定時監(jiān)測血壓臭并做佛好記屬錄、安全兔防護（告赴知患上者如得有頭劇暈時岸應(yīng)臥尿床休湖息，啟上廁蚊所或阿外出合有家瞧屬陪向伴，膠避免努迅速忍改變丙體位斷，尤遣其是襖從臥才、坐列位站貞立時揉動作倍應(yīng)緩要慢；走必要匪時加液床檔低；）給予淘降壓藥物規(guī)律灑口服炭，該例患者帥術(shù)后福第一錫日血拔壓16源5/抹90師mm述Hg，給康予依釘那普怒利5m勾g，口墳服2/日，嫌血壓霞降至偽正常至后改向為2.泛5m窄g,窗2/日口磁服，后長期準(zhǔn)維持竹；做好孫病人解宣教敬，告喚知病雙人發(fā)巾生直墓立性咐低血朵壓的衛(wèi)表現(xiàn)歲，避旅免長每時間沿站立嫂，尤拉其在謝口服就降壓粒藥最幸初幾胡個小裁時，恭因長沸時間縱站立灰會使秧腿部盲血管皮擴張棍，血熔液淤背積于皮下肢牧，腦念部血肅流量水減少籠；服藥驗時間圍可選特?fù)裨谥奁脚P黎休息寫時，襪服藥屆后繼敲續(xù)休款息一表段時既間再梢下床涉活動詠。呼吸抱困難躬與窒啦息術(shù)畢卸回房脅后采唉取平流臥位敗，血村壓平離穩(wěn)后諸改高坡征臥位，鐮利于偷呼吸沿和引村流；術(shù)野引流笛管保爹持通高暢，嚴(yán)使密觀展察引藍流液摸量、飾色、攤性，葵保持盈有效吳引流儀；避免路過熱六飲食，避喂免血血管擴軌張，繞加重雀創(chuàng)口爆滲血熱；一旦久發(fā)生雨血腫敗壓迫氣窒息鋒應(yīng)立踏即床邊姐搶救，剪濾開縫匆線，洞敞開草傷口役，除聞去血治腫、緞結(jié)扎巾血管如；若為備喉頭貌水腫跡窒息瞧，則塵立即軌遵醫(yī)鏟囑大降劑量宴激素歷靜點誘，無起好轉(zhuǎn)啦可行街環(huán)甲構(gòu)膜穿跟刺術(shù)慌或氣判管切醉開。病人術(shù)后生命體征穩(wěn)定，發(fā)生單側(cè)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷，但經(jīng)及時、積極治療后癥狀緩解，順利恢復(fù)；患者未發(fā)生直立性低血壓、呼吸困難和窒息、喉上神經(jīng)損傷等潛在并發(fā)癥。知識很宣教--秋--扔--甲狀午腺疾宇病告知?；颊吆兰覍僖?，甲眾狀腺減乳頭右狀癌互為低訊度惡病性，副生長喜較緩抄慢，嘆較早墾可出毯現(xiàn)頸僑部淋偏巴結(jié)問轉(zhuǎn)移伸，但盜預(yù)后姨良好受；早期雷除頸拿部腫養(yǎng)塊外橋多無尊明顯甚癥狀臨，晚援期常廊侵犯頭神經(jīng)體、氣涼管或萬食管丹出現(xiàn)援聲音肥嘶啞汪、呼謎吸困金難或塑吞咽超困難帶，也倚可遠繳處轉(zhuǎn)墓移；通過B超等四檢查悼有助奔于診潮斷，鋼手術(shù)史是治鳳療甲慈狀腺棍癌的?；久粗委熆址椒ㄔ?，手橡術(shù)范版圍和扔療效嘴與腫鞭瘤病吸理類棍型有歇關(guān)，繡手術(shù)冬后需孝終身槳服用悲甲狀捕腺素索片，搬預(yù)防富甲狀彼腺功鳴能減繁退。另外味，患南者有卷高血敘壓，隊教會梨患者飲與家痛屬測嚴(yán)量血臘壓的鉛正確叉方法寬，每基次就揉診需礙攜帶律記錄焰；調(diào)整餓好心僚態(tài)，斑避免警情緒霞波動膏，學(xué)醒會自浙我心稅理調(diào)畢節(jié)，暖家屬名應(yīng)充創(chuàng)分理掙解、厲寬容白和安慚慰病嗽人。知識落宣教--惹--劍-飲食手術(shù)杏后飲投食應(yīng)與采取董循序的漸進課的原斃則，哭從溫怨涼流化食、活少量晚多餐腎逐步胡過渡掉至正園常；患者近血壓們偏高有，應(yīng)溉低鹽奇飲食正，每鼓天低蝴于6g，補件充營最養(yǎng)，性低脂洋、低傻鹽、前高蛋踩白、賀多維僚生素合、高蒼纖維患飲食想；知識童宣教--蛇--跌-用藥遵醫(yī)嗎囑堅物持服刑用高節(jié)血壓登藥物弊（依任那普敲利2.術(shù)5m虧g口服2/日）功和左心甲狀伴腺素言鈉15委0u仇g，1/日；強調(diào)唱長期者服藥奔的重芹要性雪和必委要性欠，并幕提供桂書面滿材料掠；告知藍患者耗降壓蔽藥物役不得社突然豎停藥牲。知識繞宣教--猴--嘆-心理注調(diào)適口與復(fù)狐診心理挨調(diào)適指導(dǎo)奔患者際及家揚屬正勁確面盟對現(xiàn)進實，套積極豆配合亡治療兄。定期淺復(fù)診教會腿病人刻頸部西自行獸體檢棄的方壯法，宋出院1個月另后清蒼晨空趨腹到享門診姐復(fù)查自甲狀何腺功撇能；夏有不侵適及罪時隨掌診。病人及家屬了解甲狀腺、高血壓的疾病預(yù)防、保健、治療、康復(fù)的相關(guān)知識，知曉出院隨診時間，掌握出院用藥的方法、劑量等。3個人并體會該案憲例給課我印振象最魯為深招刻的缺是并發(fā)代癥的牢發(fā)生歸過程。當(dāng)恢時，要我正雅在為辟該患剃者掛御液體綱，準(zhǔn)闊備輸回液，貪這時舍患者截雙手董開始罪抽搐跌，口屑角抖吧動，礦當(dāng)時容我第紹一反司應(yīng)是館發(fā)生巨低鈣快了，診趕緊丸讓患淚者躺海下，寫拉起還床檔填，囑盟家屬寧在床照旁守高護，嶼立刻駐告知廳醫(yī)生弓，遵駝醫(yī)囑慣給予近葡萄戀糖酸懷鈣20便ml緩慢載靜推底，約浙十分封鐘患遞者癥搞狀消際失，壘后間飾歇性勿、反躍復(fù)發(fā)掘作幾裳次，萍給予銷口服譽、靜仔脈補胖鈣，禍三天努后癥詢狀消聯(lián)失。磁該并定發(fā)癥豪雖不紛是危毯急重道癥，址但足桐以警妖示我依病情懶觀察質(zhì)的重到要性拔和必藍要性朽。討論一名釘出色茫的護關(guān)士，尊不僅軍是醫(yī)廈生