有關(guān)工傷申請(qǐng)書(shū)范文集錦8篇

第有關(guān)工傷申請(qǐng)書(shū)范文集錦8篇工傷申請(qǐng)書(shū)篇1

單位名稱(chēng)(蓋章)：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)?？ㄌ?hào)：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：年月日時(shí)分

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：特別提醒：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

此致

某某縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：某某

年某某月某某日

工傷申請(qǐng)書(shū)篇2

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年月日

職工姓名

性別

出生日期年月日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話(huà)

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話(huà)

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱(chēng)

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年月日

用人單位意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽字(公章)年月日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說(shuō)明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的`證明。

工傷申請(qǐng)書(shū)篇3

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210。

被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人：

20某某年某某月某某日

工傷申請(qǐng)書(shū)篇4

申請(qǐng)人：有限公司，住所：。聯(lián)系人：，聯(lián)系電話(huà)：區(qū)號(hào)—。

被申請(qǐng)人（受傷害職工）：，女，19某某年x月x日出生，漢族，住址，身份證號(hào)碼：，是某某有限公司某某車(chē)間某某崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20某某年某某月某某日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人是有限公司職工，于20某某年某某月某某日進(jìn)入公司，在某某車(chē)間操作工崗位工作。在20某某年某某月某某日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在某某省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向某某省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

20某某年某某月某某日

工傷申請(qǐng)書(shū)篇5

申請(qǐng)人：，性別，某某年某某月某日出生，民族，籍貫，住市街，是某某公司職工。

被申請(qǐng)單位：某某公司，地址：

法定代表人：任某某職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是公司職工，年某某月被招入公司，擔(dān)任某某工作，在某某年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生某某工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在某某市某某醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療某個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)某某元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

某某市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）：某某

工傷申請(qǐng)書(shū)篇6

申請(qǐng)人：有限公司，住所：。聯(lián)系人：,聯(lián)系電話(huà)：區(qū)號(hào)-。

被申請(qǐng)人(受傷害職工)：，女，19某某年x月x日出生，漢族，住址，身份證號(hào)碼：，是某某有限公司某某車(chē)間某某崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20某某年某某月某某日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人是有限公司職工，于20某某年某某月某某日進(jìn)入公司，在某某車(chē)間操作工崗位工作。在20某某年某某月某某日，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在某某省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向某某省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

某某

20某某年x月x日

工傷申請(qǐng)書(shū)篇7

申請(qǐng)人：某某，女，年某某月某某日出生，某某族，某某省某某縣某某鎮(zhèn)某某村某某組人，住某某市某某區(qū)某某街，身份證號(hào)碼：X，聯(lián)系電話(huà)：某某。

被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)X

法定代表人：，聯(lián)系電話(huà)：。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在某某年某某月某某日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)飲食店職工，于年某某月某某日被招入該飲食店，擔(dān)任。年月某某日下午約某某點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人某某受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在醫(yī)院治療，診斷為，后轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療，仍診斷為。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

工傷申請(qǐng)書(shū)篇8

申請(qǐng)人：某某，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：某某

住址：某某

電話(huà)：某某

被申請(qǐng)人：某某

地址：某

法定代表人：某

電話(huà)：某

業(yè)務(wù)人員：某

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付某某某因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元某2/人某64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30某64）；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45某64天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元某2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元某12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元某9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元某12月某2）；

事實(shí)及理由：

20某某年6月30日17時(shí)左右采煤工某某某在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20某某年7月22日被某某市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（某人工認(rèn)字〔20某某〕第40731號(hào)）。20某某年10月28日經(jīng)某某市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為某（曲人鑒委字〔20某某〕第1046號(hào)）。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)