妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

關(guān)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病第1頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三病例摘要患者，XX，女，27歲停經(jīng)43天，陰道不規(guī)則流血10天，加重伴頭昏6天第2頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三LMP:2010.12.20(入院時(shí)間：2011.2.2)平素月經(jīng)規(guī)則院外尿HCG（+）第3頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三個(gè)人史、家族史無特殊月經(jīng)史：144/27婚育史：G1P0第4頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三查體T:36.5，P:94次/分，R:20次/分，BP:121/68mmHg內(nèi)科查體：心肺肝脾（-）婦科查體：外陰、陰道（-）；宮頸：輕度糜爛，無觸血；子宮：前位，約3月孕大小，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛；附件:(-)第5頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三請(qǐng)討論尚需完善的檢查?診斷？處理？第6頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第7頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三葡萄胎

(HydatidiformMole)第8頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三病理臨床表現(xiàn)自然轉(zhuǎn)歸診斷鑒別診斷處理隨訪葡萄胎第9頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名第10頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三葡萄胎分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第11頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）:亞洲、拉丁美洲相對(duì)較高（1/400-500次），北美和歐洲較低（0.6-1.1/1000次），我國(guó)浙江最高1.39/1000次，山西0.29/1000次營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素：VitA、胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪缺乏年齡：﹥40歲（﹥35歲，2倍；40歲，7.5倍；﹥50歲，1/3），﹤20歲前次妊娠有葡萄胎史：1%，15~20%第12頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病相關(guān)因素部分性葡萄胎傳統(tǒng)認(rèn)為部分性葡萄胎的發(fā)生率低于完全性葡萄胎，但近年來發(fā)現(xiàn)，兩者發(fā)生比例相當(dāng)甚至更高尚不完全清楚:可能與避孕藥和月經(jīng)不規(guī)則有關(guān)，與母親的年齡和飲食習(xí)慣無關(guān)第13頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體，常為69，XXX和69，XXY胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在第18頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見第19頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)典型癥狀停經(jīng)后陰道流血:>80%；伴貧血和感染子宮異常增大、變軟伴血清HCG異常↑

妊娠嘔吐,可致電解質(zhì)紊亂子癇前期征象甲狀腺功能亢進(jìn)征象：7%卵巢黃素化囊腫腹痛,可出現(xiàn)急腹癥第20頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時(shí)間大約為9周最長(zhǎng)不超過14周葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第21頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三葡萄胎高危因素HCG>100,000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑>6cm年齡>40歲重復(fù)葡萄胎第22頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查:可靠，敏感絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷第23頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷流式細(xì)胞測(cè)定確定二倍體或三倍體其他胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法第24頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多第25頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三處理

一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查第26頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三處理卵巢黃素化囊腫一般不作處理預(yù)防性化療不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪適用于有高危因素且隨訪困難者第27頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三處理子宮切除術(shù)適用于年齡較大、無生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第28頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三隨訪對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測(cè)定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時(shí)間一年；避孕套或口服避孕藥第29頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常；然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年；此后可每半年一次，共隨訪2年國(guó)外也推薦每2個(gè)月一次，共隨訪1年第30頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

(GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN)第31頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理臨床表現(xiàn)診斷治療隨訪第32頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第33頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織第34頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三侵蝕性葡萄胎病理特征鏡下侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化,僅見絨毛陰影第35頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三絨癌病理特征大體觀腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死第36頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三絨癌病理特征鏡下細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞成片高度增生，明顯異型，大片出血壞死不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，第37頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀第38頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見（80%）陰道轉(zhuǎn)移—第二常見（30%）肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第39頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)后足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能第40頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床診斷血HCG測(cè)定：葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)

葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日第41頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床診斷②HCG測(cè)定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)

排除妊娠物殘留或再次妊娠第42頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升

排除妊娠物殘留或再次妊娠第43頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床診斷超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移第44頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影第45頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三組織學(xué)診斷絨癌成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的第46頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移第47頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評(píng)分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評(píng)分總分≤6分為低危，≥7分為高危

第48頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療第49頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療化療低危：首選單一藥物化療:MTX，Act-D，5-Fu高危：首選聯(lián)合化療：5-Fu+KSM，EMA-CO第50頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三化療療效評(píng)估每一療程結(jié)束后每周一次測(cè)定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效第51頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等第52頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三化療毒副反應(yīng)防治防治化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理第53頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療對(duì)于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個(gè)療程的化療第54頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三化療停藥指征（高危GTN）首選推薦持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥第55頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三化療停藥指征（高危GTN）對(duì)有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療第56頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療主要作為輔助治療對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用第57頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對(duì)無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對(duì)于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)第58頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個(gè)耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶第59頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三放射治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶第60頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三隨訪嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次第61頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三隨訪FIGO推薦I～I(xiàn)II期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個(gè)月才可妊娠第62頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第63頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查血常規(guī)：WBC8.9×10*9/L，HB103g/L,PLT241×10*9/L凝血功能：正常血HCG（2/2）：266488mIU/ml第64頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三B超：子宮前位，宮體10.5*12.6*11cm，宮腔內(nèi)充滿蜂窩狀及無回聲暗區(qū)，未探及明顯血流信號(hào)胸片：心肺（-）CT:左肺下葉后基底段小結(jié)節(jié)影第65頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷葡萄胎第66頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三處理清宮術(shù)：B超檢查下清宮術(shù)，清出小葡萄樣組織約500ml，陳舊性出血300ml。術(shù)后病檢：大量水腫胎盤絨毛，部分絨毛中央水池形成伴滋養(yǎng)細(xì)胞輕-中度增生，考慮為部分性葡萄胎第67頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三下一步處理？第68頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三隨訪HCG：

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