深靜脈穿刺術(shù)

中心(zhōngxīn)靜脈穿刺術(shù)第一頁，共三十四頁。編輯課件中心(zhōngxīn)靜脈穿刺術(shù)的指征嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等危重病人全胃腸外營養(yǎng)治療需接受大量、快速輸血、補(bǔ)液進(jìn)行危險性較大的手術(shù)或引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的手術(shù)需長期輸液(shūyè)或靜脈治療的病人心內(nèi)起搏器置入血液透析腫瘤患者化療引流體腔積液第二頁，共三十四頁。編輯課件血液(xuèyè)動力學(xué)常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關(guān)參數(shù)局部組織(zǔzhī)灌注指標(biāo)第三頁，共三十四頁。編輯課件前負(fù)荷壓力(yālì)指標(biāo)：CVP、PAWP容積指標(biāo)；RVEDV、LVEDV、GEDV流量指標(biāo)：靜脈回流量第四頁，共三十四頁。編輯課件CVP心臟功能

從靜脈把血抽出

降低CVP回流功能

從循環(huán)(xúnhuán)血池到心臟

增加CVP正常范圍：8-12mmHg第五頁，共三十四頁。編輯課件CVP測量CVP的先驅(qū)者：HughesandMagovern,1959懷疑CVP的先驅(qū)者：Forresterandcolleagues,1971否定CVP的先驅(qū)者：Bacekandcolleagues,1975多達(dá)20余篇臨床文獻(xiàn)否定CVP作為容量(róngliàng)治療指標(biāo)的地位現(xiàn)今，我們(wǒmen)仍然在使用結(jié)論：CVP不是預(yù)測心室前負(fù)荷與心輸出量關(guān)系的有用(yǒuyònɡ)指標(biāo)第六頁，共三十四頁。編輯課件急救(jíjiù)中常用的深靜脈頸內(nèi)靜脈(jìngmài)鎖骨(suǒgǔ)下靜脈股靜脈第七頁，共三十四頁。編輯課件一、頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺術(shù)第八頁，共三十四頁。編輯課件頸內(nèi)靜脈(jìngmài)解剖起源于顱底，下行后與頸動脈、迷走神經(jīng)一同走行,共同包裹于頸鞘之中。在頸鞘內(nèi)頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)(wàicè)。頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房第九頁，共三十四頁。編輯課件成人頸內(nèi)靜脈(jìngmài)較粗大，易于被穿中,其內(nèi)徑平均為1.2cm以上,最大內(nèi)徑可達(dá)2.0cm其與無名靜脈匯合處呈紡錘型擴(kuò)張,稱為頸靜脈下球，內(nèi)有2～3個靜脈瓣,有阻止血液返流的作用第十頁，共三十四頁。編輯課件右頸內(nèi)靜脈自鎖骨上緣到上腔靜脈匯入心房(xīnfáng)處的長度平均為9．19±1．03cm，約為胸骨上切跡至劍突根部長度的3／5在鎖骨上緣處，右頸內(nèi)靜脈外緣距胸骨上切跡中點(diǎn)平均長度為4．68±0．6lcm，約為胸骨上切跡中點(diǎn)至右鎖骨肩峰端長度的3／10同時，此距離約為前正中線至右鎖骨中線距離的1／2第十一頁，共三十四頁。編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)1.簽知情同意書2.準(zhǔn)備(zhǔnbèi)物品（1）手套、安爾碘、5ml注射器、肝素化的生理鹽水、利多卡因、肝素帽、敷貼（2）專用的深靜脈置管包第十二頁，共三十四頁。編輯課件穿刺(chuāncì)入路

(1)前路：在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈(2)中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺。針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈(3)后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針(jìnzhēn)，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡第十三頁，共三十四頁。編輯課件穿刺(chuāncì)點(diǎn)及血管的選擇一般選擇中路(zhōnglù)：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈：

①距上腔靜脈較近

②避免誤傷胸導(dǎo)管

③右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)

④右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直；而左側(cè)較迂曲第十四頁，共三十四頁。編輯課件步驟(bùzhòu)1.病人取仰臥、頭低位150，頭后仰并略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，必要時肩部墊高；2.定位后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部麻醉，試穿，探明位置、方向和深度(shēndù),邊進(jìn)針邊回抽，并保持一定的負(fù)壓3.進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用18G穿刺針穿刺,進(jìn)針方法和剛才一樣,再次進(jìn)入靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；4.經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針，引入擴(kuò)皮器；5將導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲置入血管中，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)深度(一般導(dǎo)管插入深度為12～15cm)；再退出導(dǎo)引鋼絲；6用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入2～3ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；7將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)處，縫針固定導(dǎo)管，3M敷貼固定；第十五頁，共三十四頁。編輯課件注意事項(xiàng)熟悉頸部局部解剖；穿刺點(diǎn)定位要準(zhǔn)確；進(jìn)針深度:一般(yībān)1.5～3cm，肥胖者2～4cm；掌握穿刺針的方向,避免過度內(nèi)偏,可減少動脈損傷可能；操作過程中不可強(qiáng)行推送任何器械進(jìn)入血管,動作要輕,操作要規(guī)范；血管穿刺最關(guān)鍵,刺中血管后主要依據(jù)顏色、壓力判斷是否為靜脈血；穿刺針進(jìn)入靜脈后,要固定住位置,小心移位第十六頁，共三十四頁。編輯課件注意事項(xiàng)頸部皮下組織與頸內(nèi)靜脈壁很薄,并且距體表近,故不必用擴(kuò)張管擴(kuò)張；操作過程中要注意空氣栓塞可能(kěnéng)；導(dǎo)絲不可插入過深,以免進(jìn)入心臟引起心律失常、心肌損傷,同時還要注意導(dǎo)絲全部滑入血管可能；避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺,3次不成功就要放棄,改變方向時必須要先撤至皮下后再進(jìn)針；左頸內(nèi)靜脈的后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過,如果要選擇左側(cè)置管,宜選后路進(jìn)針法；術(shù)后行X線檢查,了解導(dǎo)管位置,同時排除氣胸可能第十七頁，共三十四頁。編輯課件并發(fā)癥1.空氣栓塞2.誤穿頸動脈3.氣胸、液胸、液氣胸4.局部出血、血腫(xuèzhǒng)5.心肌穿孔6.心律失常7.血栓性靜脈炎8.神經(jīng)損傷9.導(dǎo)管相關(guān)性感染10.導(dǎo)管錯位、斷裂(duànliè)、阻塞、意外拔管第十八頁，共三十四頁。編輯課件二、鎖骨(suǒgǔ)下靜脈穿刺術(shù)第十九頁，共三十四頁。編輯課件解剖(jiěpōu)鎖骨下靜脈在第1肋外側(cè)緣續(xù)于腋靜脈，沿第1肋上面，經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間，向內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈在鎖骨與第一(dìyī)肋的間隙穿過，前面是鎖骨，后面依次是前斜角肌、鎖骨下動脈和胸膜，鄰近有臂叢神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、淋巴管和對側(cè)頭臂靜脈等。第二十頁，共三十四頁。編輯課件解剖(jiěpōu)男性鎖骨下靜脈的長度是40mm±3cm，女性(nǚxìng)鎖骨下靜脈的長度是37mm±2cm男性鎖骨下靜脈的直徑是10±2mm，女性鎖骨靜脈的直徑是8±2mm第二十一頁，共三十四頁。編輯課件優(yōu)缺點(diǎn)鎖骨下區(qū)胸壁平坦，清潔干燥，置管后固定、換藥和護(hù)理都較方便，在床旁穿刺操作輕易，不影響肢體活動(huódòng)且易于被衣服遮蔽，病人感覺舒適而樂意接受避免甲狀腺損傷氣胸的發(fā)生率和導(dǎo)管移位率較高第二十二頁，共三十四頁。編輯課件第二十三頁，共三十四頁。編輯課件經(jīng)鎖骨(suǒgǔ)下路穿刺：入針點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)下緣2cm，針尖向第1氣管環(huán)穿刺針先指向鎖骨，碰到鎖骨后退(hòutuì)針0.5cm，針桿向胸廓再壓低3～5mm，讓針尖在鎖骨與第一肋之間的疏松組織中通過針尖碰鎖骨時退后0.5cm，把針桿向胸壁壓低，保持針筒內(nèi)負(fù)壓，有回血后固定，插入導(dǎo)絲置入導(dǎo)管第二十四頁，共三十四頁。編輯課件未成功(chénggōng)……當(dāng)針尖越過鎖骨上仍未有回血時，保持負(fù)壓下退針，在調(diào)整進(jìn)針方向或角度時始終保持針桿與胸壁平行。穿刺針與皮膚之間形成約35～40°的角，針尖方向指向胸鎖關(guān)節(jié)后上角同時充分考慮到鎖骨下靜脈與鎖骨之間的距離，穿刺針進(jìn)入鎖骨下方后把針?biāo)ㄏ蛳聣海⒕o貼鎖骨背面(bèimiàn)，再略向前進(jìn)針約2cm左右，回抽血液后，按需要進(jìn)入下面的操作第二十五頁，共三十四頁。編輯課件經(jīng)鎖骨上路(shànglù)穿刺在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45度角，與冠狀面保持水

平或稍向前15度，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，直

到有暗紅色血為止。導(dǎo)管送入的長度(chángdù)一般5-10cm即可鎖骨上路穿刺的特點(diǎn)：在穿刺過程中，針尖前進(jìn)的方向遠(yuǎn)離鎖骨下動脈和胸膜腔，較鎖骨下進(jìn)路為安全。不經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。第二十六頁，共三十四頁。編輯課件注意(zhùyì)由于鎖骨下靜脈，與其后方鎖骨下動脈，之間有平均0.6cm左右(zuǒyòu)厚度的前斜角肌內(nèi)側(cè)后方是胸膜頂，之間的距離也僅有0.5cm，易形成氣栓第二十七頁，共三十四頁。編輯課件第二十八頁，共三十四頁。編輯課件三、股靜脈(jìngmài)穿刺術(shù)第二十九頁，共三十四頁。編輯課件解剖(jiěpōu)第三十頁，共三十四頁。編輯課件穿刺(chuāncì)病人仰臥位，穿刺側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿外旋、外展觸摸股動脈搏動最明顯處內(nèi)側(cè)0.5-1cm，下方2-5cm為穿刺部位消毒皮膚范圍直徑約10-15cm在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方摸到搏動的股動脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，穿刺針垂直(chuízhí)刺入或與皮膚角度呈30°～40°刺入穿經(jīng)層次：需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達(dá)股靜脈第三十一頁，共三十四頁。編輯課件注意(zhùyì)第三十二頁，共三十四頁。編輯課件謝

謝第三十三頁，共三十四頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)