射血分?jǐn)?shù)正常的心衰

心衰定義(dìngyì)的變遷第一頁，共三十五頁。1編輯課件心衰定義為:心室充盈壓升高，或靜息或運(yùn)動(yùndòng)時，由于心功能不全引起外周供氧不足心衰的定義(dìngyì)第二頁，共三十五頁。2編輯課件心功能不全

通常源于心肌功能不全或功能喪失以左心室擴(kuò)大或肥厚為特征(tèzhēng)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、循環(huán)異常以及具有特征性的癥狀心衰的定義(dìngyì)第三頁，共三十五頁。3編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)(fēnshù)保留的心衰–術(shù)語文獻(xiàn)(wénxiàn)中描述各不相同:左心室射血分?jǐn)?shù)保持的心衰(preservedleftventricularejectionfraction,HF-PLVEF)1射血分?jǐn)?shù)正常性心衰(NormalEjectionFraction,HFNEF)2收縮功能尚存的心衰(PreservedSystolicFunction,HF-PSF)1舒張性心衰21.HFSA,JCardFail.2006;12:1;2.OhJKetal.JAmCollCard.2006;47:500-506;第四頁，共三十五頁。4編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭

HeartFailurewithNormalleftventricularEjectionFraction

HFNEF

2007年,歐洲心臟病學(xué)會心衰和心臟超聲組發(fā)表了

有關(guān)(yǒuguān)左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰診斷的專家共識

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭

HeartFailurewithpreservedejectionfraction

HF-PEFESCGuidelineofHeartFailure2008第五頁，共三十五頁。5編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)保留(bǎoliú)的心衰

概念

HFNEF常常是指舒張性心衰(diastolicheartfailure,DHF)由于左室松弛緩慢及左室僵硬導(dǎo)致舒張功能不全引起(yǐnqǐ)HFNEF不完全是DHF；它同樣可見于收縮性心衰(SHF),其與癥狀的相關(guān)性超過LVEF雖然左室整體收縮功能保留,但HFNEF病人存在心肌組織多普勒(TD)速度降低。TD速度較LVEF更為敏感在缺乏精確區(qū)別左室舒張/收縮功能不全的情況下,對于心衰不伴有LVEF降低者最好稱為HFNEF或HF-PEF,而不稱為DHF第六頁，共三十五頁。6編輯課件心衰的患病率66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(měiɡuó)

(CHS)芬蘭(fēnlán)(Helsinki)英國(yīnɡɡuó)(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例HF-PSF的比例55516846715939711.PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.2.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)012345678910第七頁，共三十五頁。7編輯課件HF-PSF患病率的長期趨勢1.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.第八頁，共三十五頁。8編輯課件住院(zhùyuàn)率與生存率第九頁，共三十五頁。9編輯課件心衰患者(huànzhě)再住院率1.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.再住院率(%)Philbin等Malki等Smith等Dauterman等HF-PSF44264658SHF42334658第十頁，共三十五頁。10編輯課件HF-PSF患者(huànzhě)的生存率BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.第十一頁，共三十五頁。11編輯課件參數(shù)SHFHF-PSF病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴(kuò)大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X線(X-ray)心臟擴(kuò)大肺淤血+++++++++++++++++

++++收縮(shōusuō)性HF(SHF)與HF-PSF:癥狀和體征GivertzMMetal.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.HeartDisease,ATextbookof心血管Medicine.7thedition.Philadelphia,Pa:WBSaunders.2001;534-561.第十二頁，共三十五頁。12編輯課件收縮功能下降(xiàjiàng)與收縮功能尚存的心衰比較EF下降的HFEF正常的HF(收縮功能尚存)病因心梗;特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病高血壓±

糖尿病;房顫,一過性缺血臨床進(jìn)展持續(xù)性HF通常間斷性HF左心室重構(gòu)(左心室容積增加)+++0左心室肥厚+/-+++失同步常見可能相對少見二尖瓣血流圖形充盈受限或舒張圖形異常舒張圖形異常舒張早期二尖瓣環(huán)峰值顯著下降+++輕度下降+左房壓力升高升高左房容積升高升高SandersonJE.Heart2007;93:155-158.第十三頁，共三十五頁。13編輯課件左心室舒張和收縮功能(gōngnéng)不全的機(jī)制左心室壓力(yālì)左心室容積(róngjī)舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負(fù)荷過重高血壓離心性重構(gòu)調(diào)節(jié)劑:血管緊張素II,醛固酮,兒茶酚胺,細(xì)胞因子AdaptedfromZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.第十四頁，共三十五頁。14編輯課件HF主要(zhǔyào)危險因素心血管事件鏈中的疾病都是心衰的主要危險因素危險因素包括:高血壓糖尿病心絞痛房顫心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)左心室肥厚瓣膜病DzauV.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.第十五頁，共三十五頁。15編輯課件有高血壓病史(bìnɡshǐ)的HF-PSF患者比例報道時，大多數(shù)HF-PSF患者(huànzhě)有高血壓大多數(shù)既往或目前有LVH1.

SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.

4.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-2592.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955. 5.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-2693.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(huànzhě)

(%)n=CHF患者總?cè)藬?shù)55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低第十六頁，共三十五頁。16編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰

診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

需滿足以下三個條件:1)心衰的體征或癥狀：由于一些病人僅存在呼吸困難的癥狀,缺乏體征和液體負(fù)荷,故癥狀可作為存在HFNEF的臨床證據(jù)。2)正常或輕度異常(yìcháng)的LV收縮功能：LVEF＞50%(＞45%ESC2008)LV不大；舒張末容積指數(shù)LVEDVI＜97mL/m23)舒張性LV功能不全的證據(jù)

第十七頁，共三十五頁。17編輯課件有創(chuàng)性評價舒張(shūzhāng)性LV功能不全的指標(biāo)是HFNEF的確切證據(jù)包括:左室舒張末壓(LVend-diastolicpressure)＞16mmHg或平均(píngjūn)肺毛細(xì)血管楔壓(meanpulmonarycapillarywedgepressure)＞12mmHg

第十八頁，共三十五頁。18編輯課件無創(chuàng)評價舒張性LV功能(gōngnéng)不全指標(biāo)

心肌組織Doppler(TD)評估LV舒張功能不全:

測量左室基底部(二尖瓣環(huán))的長軸心肌縮短速度或長軸速度E/E”比值＞15是LV舒張功能不全的診斷根據(jù)如E/E’＜8則可除外HFNEF的診斷E/E’比值介于8-15提示有LV舒張功能不全,但不能作出肯定(kěndìng)診斷,應(yīng)結(jié)合其他無創(chuàng)指標(biāo)第十九頁，共三十五頁。19編輯課件血流Doppler測定的二尖瓣速度E/A比值(bǐzhí)和TD聯(lián)合應(yīng)用第二十頁，共三十五頁。20編輯課件左室肌重指數(shù)LVmassindex＞122g/m2(女性)＞149g/m2(男性)對HFNEF具有充分的診斷價值左房容積指數(shù)(LAvolumeindex)左房容積指數(shù)＞40mL/m2則足以證明有LV舒張(shūzhāng)功能不全相反,如左房容積指數(shù)＜29mL/m2是排除HFNEF的必須條件心電圖證明的房顫第二十一頁，共三十五頁。21編輯課件BNP和NT-proBNP水平增加常見于心衰NT-proBNP濃度在正常人隨年齡而增加,女性較男性高BNP和NT-proBNP水平可受一些并發(fā)癥的影響(yǐngxiǎng),如敗血癥、肝衰或腎衰當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于60ml/min時,BNP水平升高獨(dú)立于LV充盈壓BNP和NT-proBNP值升高不僅反映左房膨脹,當(dāng)右房膨脹時,如在慢性阻塞性肺病、肺動脈栓塞或機(jī)械通氣引起發(fā)生肺動脈高壓時，也會升高第二十二頁，共三十五頁。22編輯課件血漿BNP或NT-proBNP:

如BNP＞200pg/mL或NT-proBNP＞220pg/mL,同時要有以下證據(jù)(zhèngjù):TD(E/E’ratio);E/AratioandDTcombinedLVmassindexorLAvolumeindexECG確定的AF如BNP＞400pg/mL或NT-proBNP＞2000pg/mL可能HF第二十三頁，共三十五頁。23編輯課件排除HFNEF的條件:(1)如病人訴呼吸困難,不伴體液負(fù)荷,BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜120pg/mL,可除外任何形式(xíngshì)的心衰。(2)如LVEF＞50%、LVEDVI＜76mL/M2、無AF、無心房擴(kuò)張、無LVH,無高的TDE/E’,HFNEF的診斷可除外第二十四頁，共三十五頁。24編輯課件如何診斷左室射血分?jǐn)?shù)(fēnshù)保留的心衰:

ESC共識HF的癥狀(zhèngzhuàng)或體征LVEF>50%且左心室舒張末期(mòqī)容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml/m2左心室舒張、充盈、舒張期膨脹和僵硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴(kuò)大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8FromPaulusEurHeartJ.2007第二十五頁，共三十五頁。25編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰

治療(zhìliáo)指南第二十六頁，共三十五頁。26編輯課件Swedbergetal.EurHeartJ.2005:26;1115-1140.ESC關(guān)于(guānyú)HF-PSF治療指南目前無任何藥物獲正式批準(zhǔn)的治療適應(yīng)癥ESC治療指南(zhǐnán):“…由于幾乎所有的大型心衰對照臨床研究均排除左心室收縮功能代償或舒張功能不全患者，相關(guān)資料有限(證據(jù)水平C)，因此主要還是推測性”第二十七頁，共三十五頁。27編輯課件ESC關(guān)于(guānyú)

HF-PSF治療建議藥物種類ESC臨床建議ACE抑制劑改善心臟舒張和擴(kuò)張性利尿劑出現(xiàn)液體負(fù)荷過重時謹(jǐn)慎使用避免過度降低前負(fù)荷(后者會降低搏出量和心輸出量)β阻滯劑減慢心率、延長舒張期維拉帕米型鈣通道阻滯劑減慢心率、延長舒張期ARB高劑量可降低住院率Swedbergetal.EurHeartJ.2005:26;1115-1140.第二十八頁，共三十五頁。28編輯課件降壓藥物預(yù)防(yùfáng)HF-PSF的作用第二十九頁，共三十五頁。29編輯課件LVH和腎素-血管緊張(jǐnzhāng)素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）RAAS在調(diào)節(jié)LVH方面發(fā)揮重要作用血管緊張(jǐnzhāng)素II(AngII)參與LVH的強(qiáng)有力證據(jù)AngII和LVH的相關(guān)性不依賴于血壓AngII的致心肌肥厚效應(yīng)已有詳細(xì)描述

AngII誘導(dǎo)心肌細(xì)胞合成蛋白、RNA和DNAAngII水平與左心室后壁及室壁相對厚度有關(guān)SchmiederREetal.JHumHypertens.2000;14:597-604;SchlaichMPetal.ClinNep危險(wēixiǎn)比ol.1998;49:153-159;SchmiederREetal.AmJMed.1988;84:S136-S139.第三十頁，共三十五頁。30編輯課件原發(fā)性高血壓LVH逆轉(zhuǎn)(nìzhuǎn)的隨機(jī)、對照研究薈萃分析-16-14-12-10-8-6-4-20利尿劑Β阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重量下降(xiàjiàng)(%)80個隨機(jī)對照研究(yánjiū)，4,