射血分?jǐn)?shù)正常的心衰

心衰定義(dìngyì)的變遷第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。1編輯課件心衰定義為:心室充盈壓升高，或靜息或運(yùn)動(dòng)(yùndòng)時(shí)，由于心功能不全引起外周供氧不足心衰的定義(dìngyì)第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。2編輯課件心功能不全

通常源于心肌功能不全或功能喪失以左心室擴(kuò)大或肥厚為特征(tèzhēng)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、循環(huán)異常以及具有特征性的癥狀心衰的定義(dìngyì)第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。3編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)(fēnshù)保留的心衰–術(shù)語(yǔ)文獻(xiàn)(wénxiàn)中描述各不相同:左心室射血分?jǐn)?shù)保持的心衰(preservedleftventricularejectionfraction,HF-PLVEF)1射血分?jǐn)?shù)正常性心衰(NormalEjectionFraction,HFNEF)2收縮功能尚存的心衰(PreservedSystolicFunction,HF-PSF)1舒張性心衰21.HFSA,JCardFail.2006;12:1;2.OhJKetal.JAmCollCard.2006;47:500-506;第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。4編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭

HeartFailurewithNormalleftventricularEjectionFraction

HFNEF

2007年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰和心臟超聲組發(fā)表了

有關(guān)(yǒuguān)左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰診斷的專(zhuān)家共識(shí)

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭

HeartFailurewithpreservedejectionfraction

HF-PEFESCGuidelineofHeartFailure2008第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。5編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)保留(bǎoliú)的心衰

概念

HFNEF常常是指舒張性心衰(diastolicheartfailure,DHF)由于左室松弛緩慢及左室僵硬導(dǎo)致舒張功能不全引起(yǐnqǐ)HFNEF不完全是DHF；它同樣可見(jiàn)于收縮性心衰(SHF),其與癥狀的相關(guān)性超過(guò)LVEF雖然左室整體收縮功能保留,但HFNEF病人存在心肌組織多普勒(TD)速度降低。TD速度較LVEF更為敏感在缺乏精確區(qū)別左室舒張/收縮功能不全的情況下,對(duì)于心衰不伴有LVEF降低者最好稱(chēng)為HFNEF或HF-PEF,而不稱(chēng)為DHF第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。6編輯課件心衰的患病率66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(guó)(měiɡuó)

(CHS)芬蘭(fēnlán)(Helsinki)英國(guó)(yīnɡɡuó)(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例HF-PSF的比例55516846715939711.PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.2.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)012345678910第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。7編輯課件HF-PSF患病率的長(zhǎng)期趨勢(shì)1.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。8編輯課件住院(zhùyuàn)率與生存率第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。9編輯課件心衰患者(huànzhě)再住院率1.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.再住院率(%)Philbin等Malki等Smith等Dauterman等HF-PSF44264658SHF42334658第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。10編輯課件HF-PSF患者(huànzhě)的生存率BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。11編輯課件參數(shù)SHFHF-PSF病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴(kuò)大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X線(X-ray)心臟擴(kuò)大肺淤血+++++++++++++++++

++++收縮(shōusuō)性HF(SHF)與HF-PSF:癥狀和體征GivertzMMetal.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.HeartDisease,ATextbookof心血管Medicine.7thedition.Philadelphia,Pa:WBSaunders.2001;534-561.第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。12編輯課件收縮功能下降(xiàjiàng)與收縮功能尚存的心衰比較EF下降的HFEF正常的HF(收縮功能尚存)病因心梗;特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病高血壓±

糖尿病;房顫,一過(guò)性缺血臨床進(jìn)展持續(xù)性HF通常間斷性HF左心室重構(gòu)(左心室容積增加)+++0左心室肥厚+/-+++失同步常見(jiàn)可能相對(duì)少見(jiàn)二尖瓣血流圖形充盈受限或舒張圖形異常舒張圖形異常舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)峰值顯著下降+++輕度下降+左房壓力升高升高左房容積升高升高SandersonJE.Heart2007;93:155-158.第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。13編輯課件左心室舒張和收縮功能(gōngnéng)不全的機(jī)制左心室壓力(yālì)左心室容積(róngjī)舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負(fù)荷過(guò)重高血壓離心性重構(gòu)調(diào)節(jié)劑:血管緊張素II,醛固酮,兒茶酚胺,細(xì)胞因子AdaptedfromZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。14編輯課件HF主要(zhǔyào)危險(xiǎn)因素心血管事件鏈中的疾病都是心衰的主要危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素包括:高血壓糖尿病心絞痛房顫心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)左心室肥厚瓣膜病DzauV.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。15編輯課件有高血壓病史(bìnɡshǐ)的HF-PSF患者比例報(bào)道時(shí)，大多數(shù)HF-PSF患者(huànzhě)有高血壓大多數(shù)既往或目前有LVH1.

SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.

4.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-2592.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955. 5.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-2693.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(huànzhě)

(%)n=CHF患者總?cè)藬?shù)55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。16編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰

診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

需滿足以下三個(gè)條件:1)心衰的體征或癥狀：由于一些病人僅存在呼吸困難的癥狀,缺乏體征和液體負(fù)荷,故癥狀可作為存在HFNEF的臨床證據(jù)。2)正?；蜉p度異常(yìcháng)的LV收縮功能：LVEF＞50%(＞45%ESC2008)LV不大；舒張末容積指數(shù)LVEDVI＜97mL/m23)舒張性LV功能不全的證據(jù)

第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。17編輯課件有創(chuàng)性評(píng)價(jià)舒張(shūzhāng)性LV功能不全的指標(biāo)是HFNEF的確切證據(jù)包括:左室舒張末壓(LVend-diastolicpressure)＞16mmHg或平均(píngjūn)肺毛細(xì)血管楔壓(meanpulmonarycapillarywedgepressure)＞12mmHg

第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。18編輯課件無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)舒張性LV功能(gōngnéng)不全指標(biāo)

心肌組織Doppler(TD)評(píng)估LV舒張功能不全:

測(cè)量左室基底部(二尖瓣環(huán))的長(zhǎng)軸心肌縮短速度或長(zhǎng)軸速度E/E”比值＞15是LV舒張功能不全的診斷根據(jù)如E/E’＜8則可除外HFNEF的診斷E/E’比值介于8-15提示有LV舒張功能不全,但不能作出肯定(kěndìng)診斷,應(yīng)結(jié)合其他無(wú)創(chuàng)指標(biāo)第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。19編輯課件血流Doppler測(cè)定的二尖瓣速度E/A比值(bǐzhí)和TD聯(lián)合應(yīng)用第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。20編輯課件左室肌重指數(shù)LVmassindex＞122g/m2(女性)＞149g/m2(男性)對(duì)HFNEF具有充分的診斷價(jià)值左房容積指數(shù)(LAvolumeindex)左房容積指數(shù)＞40mL/m2則足以證明有LV舒張(shūzhāng)功能不全相反,如左房容積指數(shù)＜29mL/m2是排除HFNEF的必須條件心電圖證明的房顫第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。21編輯課件BNP和NT-proBNP水平增加常見(jiàn)于心衰NT-proBNP濃度在正常人隨年齡而增加,女性較男性高BNP和NT-proBNP水平可受一些并發(fā)癥的影響(yǐngxiǎng),如敗血癥、肝衰或腎衰當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率低于60ml/min時(shí),BNP水平升高獨(dú)立于LV充盈壓BNP和NT-proBNP值升高不僅反映左房膨脹,當(dāng)右房膨脹時(shí),如在慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈栓塞或機(jī)械通氣引起發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)，也會(huì)升高第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。22編輯課件血漿BNP或NT-proBNP:

如BNP＞200pg/mL或NT-proBNP＞220pg/mL,同時(shí)要有以下證據(jù)(zhèngjù):TD(E/E’ratio);E/AratioandDTcombinedLVmassindexorLAvolumeindexECG確定的AF如BNP＞400pg/mL或NT-proBNP＞2000pg/mL可能HF第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。23編輯課件排除HFNEF的條件:(1)如病人訴呼吸困難,不伴體液負(fù)荷,BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜120pg/mL,可除外任何形式(xíngshì)的心衰。(2)如LVEF＞50%、LVEDVI＜76mL/M2、無(wú)AF、無(wú)心房擴(kuò)張、無(wú)LVH,無(wú)高的TDE/E’,HFNEF的診斷可除外第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。24編輯課件如何診斷左室射血分?jǐn)?shù)(fēnshù)保留的心衰:

ESC共識(shí)HF的癥狀(zhèngzhuàng)或體征LVEF>50%且左心室舒張末期(mòqī)容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml/m2左心室舒張、充盈、舒張期膨脹和僵硬度異常肺動(dòng)脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴(kuò)大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8FromPaulusEurHeartJ.2007第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。25編輯課件左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰

治療(zhìliáo)指南第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。26編輯課件Swedbergetal.EurHeartJ.2005:26;1115-1140.ESC關(guān)于(guānyú)HF-PSF治療指南目前無(wú)任何藥物獲正式批準(zhǔn)的治療適應(yīng)癥ESC治療指南(zhǐnán):“…由于幾乎所有的大型心衰對(duì)照臨床研究均排除左心室收縮功能代償或舒張功能不全患者，相關(guān)資料有限(證據(jù)水平C)，因此主要還是推測(cè)性”第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。27編輯課件ESC關(guān)于(guānyú)

HF-PSF治療建議藥物種類(lèi)ESC臨床建議ACE抑制劑改善心臟舒張和擴(kuò)張性利尿劑出現(xiàn)液體負(fù)荷過(guò)重時(shí)謹(jǐn)慎使用避免過(guò)度降低前負(fù)荷(后者會(huì)降低搏出量和心輸出量)β阻滯劑減慢心率、延長(zhǎng)舒張期維拉帕米型鈣通道阻滯劑減慢心率、延長(zhǎng)舒張期ARB高劑量可降低住院率Swedbergetal.EurHeartJ.2005:26;1115-1140.第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。28編輯課件降壓藥物預(yù)防(yùfáng)HF-PSF的作用第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。29編輯課件LVH和腎素-血管緊張(jǐnzhāng)素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）RAAS在調(diào)節(jié)LVH方面發(fā)揮重要作用血管緊張(jǐnzhāng)素II(AngII)參與LVH的強(qiáng)有力證據(jù)AngII和LVH的相關(guān)性不依賴于血壓AngII的致心肌肥厚效應(yīng)已有詳細(xì)描述

AngII誘導(dǎo)心肌細(xì)胞合成蛋白、RNA和DNAAngII水平與左心室后壁及室壁相對(duì)厚度有關(guān)SchmiederREetal.JHumHypertens.2000;14:597-604;SchlaichMPetal.ClinNep危險(xiǎn)(wēixiǎn)比ol.1998;49:153-159;SchmiederREetal.AmJMed.1988;84:S136-S139.第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。30編輯課件原發(fā)性高血壓LVH逆轉(zhuǎn)(nìzhuǎn)的隨機(jī)、對(duì)照研究薈萃分析-16-14-12-10-8-6-4-20利尿劑Β阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重量下降(xiàjiàng)(%)80個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究(yánjiū)，4,