妊娠及哺乳期用藥

妊娠期及哺乳期用藥(yònɡyào)

三門峽市第三人民(rénmín)醫(yī)院第一頁，共三十五頁。1編輯課件妊娠期及哺乳期用藥(yònɡyào)問題60年代，新藥反應(yīng)停應(yīng)用(鎮(zhèn)靜、止吐)---海豹肢畸形（肢體短小畸形）--引起人們重視藥物對(duì)胎兒的危害目前存在的問題：孕期及哺乳期患各種疾病需要藥物治療時(shí)--顧慮用藥，以致病情加重--藥物選擇不合理，造成對(duì)胎兒及新生兒的不良影響如何把握和更好評(píng)估(pínɡɡū)母體藥物治療對(duì)胎兒及新生兒的影響？第二頁，共三十五頁。2編輯課件妊娠期特點(diǎn)(tèdiǎn)胎盤：胎兒通過胎盤和母體相連，母體血液中營養(yǎng)物質(zhì)通過胎盤輸送給胎兒生長發(fā)育需要。胎兒通過胎盤把代謝產(chǎn)物(chǎnwù)從母體排出多數(shù)藥物可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，也能從胎兒體內(nèi)再轉(zhuǎn)運(yùn)回母體。藥物本身的特點(diǎn)和母體胎兒循環(huán)中藥物濃度的差別是影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度及程度的主要因素胎盤對(duì)母血中的藥物有一定屏障和解毒作用，可不對(duì)胎兒造成影響。但當(dāng)進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物濃度大、持續(xù)時(shí)間長，則會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生傷害----器官畸形及功能障礙第三頁，共三十五頁。3編輯課件哺乳期特點(diǎn)(tèdiǎn)1、藥物可通過血漿一乳汁屏障進(jìn)入乳汁。連續(xù)通過乳汁攝取藥物,可能會(huì)對(duì)乳兒產(chǎn)生影響和危害；（每日約800毫升乳汁）2、影響藥物進(jìn)入乳汁的因素(yīnsù)：給藥途徑不同途徑給藥，血中藥物達(dá)峰值時(shí)間不同。乳汁中藥物濃度比血漿中晚30-120分鐘藥物的PH值母血PH為7.35-7.45，乳汁PH為6.35-7.30，弱堿性藥物易于通過，弱酸性藥物不易通過藥物的溶解因素脂溶性強(qiáng)易于通過血漿蛋白結(jié)合率的影響結(jié)合率高難以通過藥物分子量的大小分子量小于200易于通過第四頁，共三十五頁。4編輯課件胎兒及新生兒對(duì)藥物代謝(dàixiè)的特點(diǎn)胎兒(tāiér)及新生兒肝臟酶系統(tǒng)功能不完善，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性僅為成人的1%。

胎兒腎臟發(fā)育不全，腎小球?yàn)V過率低，藥物排泄緩慢，藥物在血或組織內(nèi)半衰期延長。胎兒對(duì)藥物的解毒能力低，其藥物排泄主要靠胎盤將藥物轉(zhuǎn)運(yùn)回母體內(nèi)。新生兒肝臟代謝、腎臟排泄功能均未完善,缺少與代謝相關(guān)的酶,對(duì)藥物的敏感性較高,易產(chǎn)生毒性作用。

第五頁，共三十五頁。5編輯課件影響(yǐngxiǎng)藥物對(duì)胎兒不良影響(yǐngxiǎng)的因素1、藥物的性質(zhì)脂溶性藥物：滲透性高，易于通過(tōngguò)胎盤；水溶性藥物滲透性低不容易通過(tōngguò)胎盤。分子量大藥物：不易通過胎盤，如肝素、胰島素等；分子量較小的藥物容易通過胎盤，如止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥等。離解程度：離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。與蛋白結(jié)合力：藥物與蛋白結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比。胎盤血流量：胎盤血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響第六頁，共三十五頁。6編輯課件3、藥物的劑量及用藥持續(xù)時(shí)間：藥物的效應(yīng)與劑量有很大關(guān)系，小量藥物有時(shí)(yǒushí)只造成暫時(shí)性損害，而劑量較大時(shí)可造成胚胎死亡。用藥持續(xù)的時(shí)間延長及重復(fù)使用都會(huì)加重對(duì)胎兒的危害。第七頁，共三十五頁。7編輯課件4、機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性：

藥物對(duì)機(jī)體的損害(sǔnhài)與機(jī)體的遺傳素質(zhì)有關(guān)。同樣的藥物，對(duì)動(dòng)物與動(dòng)物，動(dòng)物與人之間有不同的影響不同的人因遺傳素質(zhì)不同，對(duì)藥物反應(yīng)不盡相同。如反應(yīng)停，人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍。第八頁，共三十五頁。8編輯課件9用藥(yònɡyào)與致畸的關(guān)系

畸形主要發(fā)生在---器官形成期

妊娠4個(gè)月以后，藥物致畸的敏感性降低，對(duì)尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用(zuòyòng)，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。2023/6/29第九頁，共三十五頁。9編輯課件美國FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。A類：在人類有對(duì)照組的研究中，證明對(duì)胎兒無危害(wēihài)。包括多種維生素，孕期維生素制劑，但不包括大劑量維生素制劑B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明對(duì)胎仔無危害，但尚無在人類的研究；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有不良作用，但在人類有良好對(duì)照組的研究中未發(fā)現(xiàn)此作用。美國FDA關(guān)于藥物(yàowù)在孕期

的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第十頁，共三十五頁。10編輯課件C類：尚無很好的動(dòng)物試驗(yàn)或人類的研究，或者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎兒有不良作用，但在人類尚缺乏可利用的資料。很多在妊娠期常用的藥物屬于此類D類：已有證據(jù)證明對(duì)胎兒有危害，但在孕期應(yīng)權(quán)衡利弊，在利大于弊時(shí)，仍可使用。如苯妥英納、卡馬西平等。X類：已證明對(duì)胎兒的危險(xiǎn)明顯大于任何(rènhé)益處。如：治療痤瘡的維甲酸（維生素A衍生物），可致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、面部及心血管的多種畸形。維生素A大劑量口服。第十一頁，共三十五頁。11編輯課件1、抗生素類藥物

青霉素類：B類，毒性小，是孕婦及哺乳期最安全的抗感染藥物。氨芐西林、哌拉西林、美洛西林等頭孢菌素類：B類。可通過胎盤，無致畸的報(bào)道，孕期可用頭孢拉丁毒性小，進(jìn)入血腦屏障少，哺乳期可用氨基糖甙類：D類或C類。藥物易通過胎盤，對(duì)胎兒及新生兒第八(dìbā)對(duì)腦神經(jīng)和腎臟都有損害，孕期及哺乳期禁用。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素大環(huán)內(nèi)脂類：多為B類，分子量較大，不易通過胎盤。孕期可用于青霉素過敏和衣原體、支原體感染者。哺乳期可用紅霉素，其他慎用。妊娠(rènshēn)及哺乳期常用藥物第十二頁，共三十五頁。12編輯課件四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素、強(qiáng)力霉素、美滿霉素均屬(D)。易通過胎盤和進(jìn)入(jìnrù)乳汁，為致畸藥。四環(huán)素?zé)晒馕镔|(zhì)可沉積于牙釉質(zhì)及骨骼，影響胎兒及新生兒牙釉質(zhì)及體格發(fā)育，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。藥物在乳汁中濃度較高，孕期及哺乳期禁用氯霉素：可通過胎盤。通過血、乳屏障，乳汁中含量高。

對(duì)骨髓有抑制作用，用于早產(chǎn)兒可引起“灰嬰綜合征”。孕期和哺乳期禁用第十三頁，共三十五頁。13編輯課件喹諾酮類：多為C類吡哌酸、氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等。對(duì)骨和軟骨(ruǎngǔ)有很強(qiáng)親和力，可引起動(dòng)物不可逆的關(guān)節(jié)病，或影響胎兒軟骨發(fā)育，孕期及哺乳期禁用?；前奉悾憾酁镃類，易通過胎盤，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，人類尚無報(bào)道孕晚期應(yīng)用可使新生兒血小板減少、溶血性貧血。還可競爭性抑制膽紅素與白蛋白的結(jié)合，引起新生兒高膽紅素血癥。孕期慎用，分娩前及哺乳期禁用。潔霉素類：為B類藥潔霉素、克林霉素等可通過胎盤并進(jìn)入乳汁，無對(duì)胚胎不良影響的紀(jì)錄，相對(duì)安全第十四頁，共三十五頁。14編輯課件甲硝唑：過去為C類，現(xiàn)FDA已列為B類藥。

有報(bào)道1700例早孕婦女應(yīng)用后并未增加畸胎(jītāi)率，美國疾病預(yù)防控制中心已推薦其用于孕期陰道滴蟲病的治療。替硝唑?yàn)镃類藥，孕期慎用。奧硝唑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無致畸性，在妊娠婦女中無對(duì)照研究，慎用甲硝哩和替硝哩在乳汁中含量較多,長期應(yīng)用可使新生兒血液障礙、惡心、嘔吐并可致癌。哺乳期慎用。第十五頁，共三十五頁。15編輯課件

2、抗病毒類藥物：

病毒唑：三氮唑核苷，為X類

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)致畸和殺胚胎作用，孕期禁用在體內(nèi)消除很慢，停藥四周(sìzhōu)尚不能自體內(nèi)完全清除無環(huán)鳥苷：阿昔洛偉，為B類藥。

可抑制DNA的合成用于皰疹病毒感染。有報(bào)道581例孕期使用此藥者畸形發(fā)生率未增加。更昔洛偉：C類干擾素：既往認(rèn)為孕期禁用。近年相關(guān)報(bào)道認(rèn)為孕期使用無名顯致畸拉米夫定、齊多夫定為C級(jí)，可用于孕期AIDS的治療。第十六頁，共三十五頁。16編輯課件3、抗結(jié)核藥：異煙肼：C類脂溶性高，分子量低、不與血漿蛋白結(jié)合，容易通過胎盤，臍血中濃度高于母血。對(duì)4900名使用異煙肼孕婦回顧性資料分析顯示胎兒畸形率未增加，目前認(rèn)為(rènwéi)妊娠合并結(jié)核者可用。利福平：C類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕大鼠及小鼠使用，胎仔可出現(xiàn)脊柱裂和腭裂。但有報(bào)道在204例孕期使用利福平的患者，其新生兒畸形率并未增加屬孕期慎用。但乳汁中藥物濃度低，哺乳期可用。乙胺丁醇：B類目前認(rèn)為對(duì)人類無致畸作用，孕期患結(jié)核時(shí)首選。第十七頁，共三十五頁。17編輯課件4、抗真菌藥

制霉菌素和克霉唑，均為B類藥，孕期可用；咪康唑、氟康唑C類藥二性霉素B治療全身性霉菌感染，未見增加先天畸形報(bào)道

酮康唑：可對(duì)動(dòng)物致畸，可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率。孕婦應(yīng)用(yìngyòng)需衡量利弊。

依曲康唑(C)缺乏在人類早期妊娠的研究,孕期慎用。大劑量氟康唑可致動(dòng)物胎兒畸形，但無人類孕期致畸報(bào)道第十八頁，共三十五頁。18編輯課件5、鎮(zhèn)靜、催眠及抗抑郁藥：地西泮(D)：安定動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用；人類有個(gè)例報(bào)道致腭裂及肢體畸形，但大樣本研究未發(fā)現(xiàn)其致畸率增加。由于胎兒排泄功能較差，安定及其代謝產(chǎn)物在胎兒血中的濃度較母體為高，且聚集在胎兒心臟較多，可引起胎心率減慢、新生兒高膽紅素血癥、肌張力降低等，孕期及哺乳期應(yīng)慎用（最低劑量）巴比妥類(D)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明有致畸性；孕婦長期大量應(yīng)用可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，新生兒藥物(yàowù)撤退綜合征，孕期慎用藥哌替啶B/D對(duì)呼吸抑制作用輕氯丙嗪（C):對(duì)胎兒無影響?？膳c哌替啶合用第十九頁，共三十五頁。19編輯課件抗抑郁藥：多為C\D類藥早孕期用藥可能致畸，另可引起(yǐnqǐ)體位性低血壓，減少子宮的血流灌注。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑B\C類藥不增加先天畸形的發(fā)生率。為孕期抑郁癥患者的首選藥物抗精神病藥：氯丙嗪(C)不增加先天畸形的發(fā)生率分娩過程中應(yīng)用，應(yīng)注意對(duì)新生兒呼吸產(chǎn)生抑制作用及對(duì)新生兒肌張力的影響抗抑郁及抗精神病藥是否對(duì)乳兒產(chǎn)生影響尚不明，不宜應(yīng)用第二十頁，共三十五頁。20編輯課件6、解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林：C\D級(jí)

可通過胎盤及排泌入乳汁(rǔzhī)高劑量可能與增高產(chǎn)期死亡率、宮內(nèi)生長遲緩和致畸等有關(guān)(D)孕晚期應(yīng)用影響孕婦凝血功能并可致羊水過少、胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過早關(guān)閉現(xiàn)多認(rèn)為孕期小劑量應(yīng)用是安全的(C)。哺乳期應(yīng)謹(jǐn)慎使用撲熱息痛：B類

不增加胎兒先天畸形發(fā)生率，無阿司匹林副作用，相對(duì)安全消炎痛、布洛芬：此2種藥物不致畸，但可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮致胎兒肺動(dòng)脈高壓及羊水過少，消炎痛還可引起胎兒腦室內(nèi)出血，肺支氣管發(fā)育不良及壞死性小腸結(jié)腸炎。孕早中期為B級(jí)，孕晚期為D級(jí)。哺乳期可用麻醉性止痛藥：嗎啡及杜冷?。篎DA分為C級(jí)，長期大量使用時(shí)為D級(jí)不增加致畸率，但能迅速透過胎盤屏障使胎兒成癮，產(chǎn)時(shí)應(yīng)用可對(duì)新生兒呼吸有抑制作用，應(yīng)在用藥4小時(shí)后結(jié)束分娩。第二十一頁，共三十五頁。21編輯課件7、降壓藥：硫酸鎂：安全，對(duì)胎兒無致畸作用。分娩前大量應(yīng)用，可致新生兒肌張力低下，嗜睡及呼吸抑制。

硝苯地平（心痛定）：C類藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，人類無報(bào)道，孕早期慎用。本品不降低子宮胎盤的血流灌注。舌下含化可引起母親嚴(yán)重低血壓和胎兒抑制。酚妥拉明：為C類藥。孕期可用，尤其適用(shìyòng)于妊高征合并左心衰竭者第二十二頁，共三十五頁。22編輯課件硝普鈉：C類藥?？赏ㄟ^胎盤，用量過大可引起胎兒氫化物中毒及顱內(nèi)壓增高，還可影響(yǐngxiǎng)胎盤血流量而危及胎兒。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：為高度可疑致畸藥?？梢鹛耗I臟畸形，腎毒性及新生兒無尿，孕期禁用。利血平：可通過胎盤，產(chǎn)前應(yīng)用可致新生兒肌張力降低及鼻塞，產(chǎn)前不宜應(yīng)用心得安：孕期長期應(yīng)用可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸抑制、心動(dòng)過緩和低血糖，應(yīng)慎用。甲基多巴：B類藥：未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有嚴(yán)重不良影響。第二十三頁，共三十五頁。23編輯課件8、利尿藥：呋塞米（速尿）：C級(jí)，無致畸報(bào)道可使母血流量減少(jiǎnshǎo)，影響胎盤灌注，長期應(yīng)用可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或電解質(zhì)紊亂。氫氯噻嗪：C類藥。無致畸報(bào)道長期應(yīng)用可致電解質(zhì)紊亂。近分娩用可致新生兒黃疸、血小板減少、溶血性貧血甘露醇C類藥短期用對(duì)母兒無明顯影響第二十四頁，共三十五頁。24編輯課件9、激素類藥物：

腎上腺皮質(zhì)激素在妊娠14周內(nèi)大劑量應(yīng)用可引起胎兒顎裂、死產(chǎn)和早產(chǎn)

孕婦可選用(xuǎnyòng)B類藥潑尼松、潑尼松龍；地塞米松被列為C類性激素類藥物妊娠期雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因可引起女嬰男性化、男嬰女性化。

孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細(xì)胞癌的發(fā)生。

第二十五頁，共三十五頁。25編輯課件孕激素：黃體酮為D類藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，人類未發(fā)現(xiàn)安宮黃體酮及炔諾酮均為D類，為人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免(bìmiǎn)應(yīng)用。對(duì)于流產(chǎn)補(bǔ)充孕酮者，應(yīng)用天然孕激素黃體酮。不宜大劑量、長時(shí)間使用?？诜茉兴帲河袌?bào)道可使胎兒染色體畸變及胎兒致畸。米非司酮：催經(jīng)止孕失敗后，若胚胎繼續(xù)發(fā)育有致畸報(bào)道，服藥失敗者應(yīng)終止妊娠。毓婷：TERIS報(bào)道了幾百例使用毓婷后懷孕的患者，未見胎兒畸形發(fā)生率增加第二十六頁，共三十五頁。26編輯課件10、抗凝藥物：肝素、分子量大，不易通過胎盤，對(duì)胎兒幾乎無影響，孕期可用。華法令(fǎlìng)：D類，可致畸。分子量小，可通過胎盤，早孕期應(yīng)用約15-25%致畸，孕中晚期應(yīng)用可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及凝血機(jī)制異常。華法令、肝素在哺乳期應(yīng)用安全第二十七頁，共三十五頁。27編輯課件11、降糖藥物：胰島素：分子量大，不易通過胎盤，對(duì)胎兒影響小，孕期首選。降低合并糖尿病孕婦圍產(chǎn)兒死亡率口服降糖藥：可通過胎盤，抑制胎兒的胰島功能，致新生兒低血糖。孕婦禁用甲苯磺丁脲C/D有致畸作用(zuòyòng)報(bào)道苯乙雙胍D類可使新生兒黃疸加重第二十八頁，共三十五頁。28編輯課件12、預(yù)防接種：多為C類

孕婦及接種(jiēzhòng)后3個(gè)月內(nèi)可能妊娠的婦女不應(yīng)接種(jiēzhòng)活病毒疫苗和活菌苗。乙型肝炎滅活疫苗：C類。現(xiàn)多為基因重組的乙肝表面抗原亞單位成分，無活性，安全、高效，孕期可用。甲肝滅活疫苗：C類。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未見不良影響，對(duì)胎兒安全性研究未見報(bào)道狂犬病疫苗：C類?，F(xiàn)常用的狂犬病疫苗均為滅活疫苗，有報(bào)道孕期使用后未見新生兒畸形率增加。妊娠期對(duì)于接觸后的預(yù)防接種不是禁忌。風(fēng)疹病毒疫苗：C類。為活疫苗。孕期及孕前3個(gè)月應(yīng)避免接種。但對(duì)于接種本疫苗后3個(gè)月內(nèi)妊娠者，非常規(guī)終止妊娠，在對(duì)患者詳細(xì)解釋及在孕婦自愿的情況下可繼續(xù)觀察。如果孕期有下列傳染病風(fēng)險(xiǎn)者，可以使用霍亂，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰質(zhì)炎，狂犬病，破傷風(fēng)，白喉，傷寒，水痘和黃熱病的疫苗。第二十九頁，共三十五頁。29編輯課件其它(qítā)胃腸道用藥多為B類

可過胎盤屏障，排泌進(jìn)入乳汁，但在胎盤不代謝；孕期可用西咪替?。涸谌橹靶律鷥后w內(nèi)可積蓄。估測母體200或400mg單次口服，嬰兒將吸入含本品6μg/ml乳汁，此臨床意義不明，對(duì)嬰兒胃酸分泌、藥物代謝、中樞興奮等作用(zuòyòng)未見報(bào)導(dǎo)，曾定為哺乳期禁用?，F(xiàn)認(rèn)為哺乳期母體可服用雷尼替丁：可用于哺乳期婦女法莫替?。嚎扇〈鬟涮娑∨c雷尼替丁用于哺乳期婦女第三十頁，共三十五頁。30編輯課件抗過敏藥

撲爾敏B類，孕期可用，哺乳期安全性資料不足