腦梗死-教學(xué)查房

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)1.腦梗死的概念及臨床表現(xiàn)2.腦梗死診斷及鑒別(jiànbié)診斷3.腦梗死的治療第一頁，共六十一頁。編輯課件腦梗死的概念(gàiniàn)腦梗死或稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生(fāshēng)壞死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%~90%。第二頁，共六十一頁。編輯課件若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛(tóutòng)、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第三頁，共六十一頁。編輯課件

1.顱腦CT多數(shù)腦梗死病例(bìnglì)于發(fā)病后24小時內(nèi)CT不顯示密度變化，24～48小時后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死灶，如梗死灶體積較大則可有占位效應(yīng)。如病灶較小，或腦干、小腦梗死CT檢查可不顯示。值得注意的是，病后2～3周（亞急性期）梗死區(qū)處于吸收期，此時因水腫消失及吞噬細胞的浸潤病灶可與腦組織等密度，導(dǎo)致CT上不能見到病灶，稱“模糊效應(yīng)”，需強化方可顯示。影像(yǐnɡxiànɡ)第四頁，共六十一頁。編輯課件腦梗死的CT影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)第五頁，共六十一頁。編輯課件第六頁，共六十一頁。編輯課件與CT相比，MRI具有顯示(xiǎnshì)病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，清晰顯示(xiǎnshì)小病灶及后顱凹的梗死灶，病灶檢出率為95%。腦梗死數(shù)小時內(nèi)，病灶區(qū)即有MRI信號改變，呈長T1、T2信號。功能性MRI如彌散加權(quán)MRI可于缺血早期發(fā)現(xiàn)病變，發(fā)病后半小時即可顯示長T1、長T2梗死灶。增強MRI比MRI平掃更為敏感。頭顱CT或MRI是診斷腦梗死的金標準，只要有條件，應(yīng)常規(guī)進行頭顱CT或MRI檢查。2.MRI第七頁，共六十一頁。編輯課件急性期腦梗死第八頁，共六十一頁。編輯課件DWI第九頁，共六十一頁。編輯課件DSA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞(bìsè)的部位，可顯動脈炎、動脈瘤和血管畸形等。3.血管(xuèguǎn)造影第十頁，共六十一頁。編輯課件DSA第十一頁，共六十一頁。編輯課件

通常腦脊液壓力、常規(guī)及生化檢查正常，大面積腦梗死壓力可增高，出血性腦梗死腦脊液可見紅細胞，如通過臨床及影像學(xué)檢查已經(jīng)(yǐjing)確診為腦梗死，則不必進行腦脊液檢查。4.腦脊液檢查(jiǎnchá)第十二頁，共六十一頁。編輯課件經(jīng)顱多普勒（TCD）可發(fā)現(xiàn)頸動脈及頸內(nèi)動脈的狹窄、動脈粥樣硬化斑或血栓形成(xíngchéng)。超聲心動圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂。腦電圖與神經(jīng)肌電圖檢查有助于腦梗死的診斷與鑒別診斷SPECT能早期顯示腦梗死的部位、程度和局部腦血流改變。PET能顯示腦梗死灶的局部腦血流、氧代謝及葡萄糖代謝，并監(jiān)測缺血半暗帶及對遠隔部位代謝的影響，但由于費用昂貴，目前尚難在腦梗死診斷中廣泛應(yīng)用。5.其他(qítā)檢查第十三頁，共六十一頁。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷1.腦出血?發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛(tóutòng)、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似?？尚蓄^顱CT以鑒別。2.腦栓塞?起病急驟，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或其他栓子來源時應(yīng)考慮腦栓塞。3.顱內(nèi)占位某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別?？尚蓄^顱CT或MRI鑒別。第十四頁，共六十一頁。編輯課件【治療(zhìliáo)要點】目前還沒有針對腦血栓形成的所有病人都能采納的統(tǒng)一的、規(guī)范化的治療方案，只能實行(shíxíng)根據(jù)每個病人的具體情況和病期，選用某種或某些治療的個體化原則。第十五頁，共六十一頁。編輯課件1．急性期治療(zhìliáo)（1）早期溶栓（2）調(diào)整血壓（3）防治腦水腫（4）抗凝治療(zhìliáo)（5）鈣通道阻滯劑（6）抗血小板聚集及他汀類藥物治療（7）神經(jīng)元保護劑（8）手術(shù)治療第十六頁，共六十一頁。編輯課件（1）早期(zǎoqī)溶栓腦血栓形成發(fā)生后，盡快恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)是急性期的主要(zhǔyào)治療原則。早期溶栓是指發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療，可使血管再通，可減輕腦水腫、縮小梗死灶。第十七頁，共六十一頁。編輯課件目前認為，在腦梗死灶周圍可能存在一個(yīɡè)范圍不定的缺血半影區(qū)或半暗帶，其腦血流供應(yīng)已減少到不能維持神經(jīng)細胞的正常電活動，但暫時尚能維持細胞的生存。若能適時改善半影區(qū)的血流灌注（早期溶栓），就可能使腦細胞不進展至死亡而恢復(fù)正常功能。使用溶栓藥物前首先需經(jīng)頭部CT證實無出血灶，病人無出血素質(zhì)，并應(yīng)監(jiān)測出、凝血酶原時間等。第十八頁，共六十一頁。編輯課件常用(chánɡyònɡ)的溶栓藥物①尿激酶②組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活劑(t-PA)

第十九頁，共六十一頁。編輯課件上述溶栓藥物均可靜脈滴注或放射介入溶栓。溶栓治療必須(bìxū)在發(fā)病后6h內(nèi)早期給予，若能在發(fā)病后3h內(nèi)用藥更為理想。因介入治療受到設(shè)備和技術(shù)的限制，且費用較高，通常宜采用靜脈給藥，盡快使用溶栓藥物是治療成功的關(guān)鍵。溶栓治療的副作用是腦出血，必須嚴格掌握溶栓的適應(yīng)證。第二十頁，共六十一頁。編輯課件（2）調(diào)整(tiáozhěng)血壓腦血栓形成的病人急性期的血壓應(yīng)維持在比發(fā)病前稍高的水平，除非血壓過高（收縮壓大于220mmHg），一般不使用降壓藥物，以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流量不足(bùzú)，使腦梗死加重。血壓過低，應(yīng)補液或給予適當?shù)乃幬锶缍喟桶?、間羥胺等以升高血壓。第二十一頁，共六十一頁。編輯課件（3）防治(fángzhì)腦水腫

當梗死范圍大或發(fā)病急驟時可引起腦水腫。腦水腫進一步影響腦梗死后缺血半暗帶的血液供應(yīng)，加劇腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦組織壞死，應(yīng)盡早防治。若病人意識障礙加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療。常用20%甘露醇125~250ml快速靜滴，每日2~4次，連用(liányòng)7~10日。防治腦水腫還可使用呋塞米、甘油果糖以及白蛋白等。第二十二頁，共六十一頁。編輯課件（4）抗凝治療(zhìliáo)

主要用于進展型腦梗死病人，防止血栓繼續(xù)進展。因抗凝治療(zhìliáo)有并發(fā)出血的副作用，故必須嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證。對出血性梗死或有高血壓者禁用抗凝治療(zhìliáo)。第二十三頁，共六十一頁。編輯課件（5）鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑能選擇性作用于細胞膜的鈣通道，阻滯鈣離子從細胞外進入細胞內(nèi)，有防止腦動脈痙孿、擴張血管(xuèguǎn)、維持紅細胞變形能力等作用。臨床上常用的藥物有：①尼莫地平20~40mg，每日3次；②尼卡地平20~40mg，每日3次；③西比靈5mg，每晚1次。第二十四頁，共六十一頁。編輯課件（6）抗血小板藥物(yàowù)及他汀類藥物(yàowù)治療抗血小板藥物(yàowù):阿司匹林、氯吡格雷等。他汀類藥物:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。第二十五頁，共六十一頁。編輯課件（7）神經(jīng)元保護劑可有依達拉奉、丁苯酞、三磷酸(línsuān)腺苷、胞二磷膽堿等。第二十六頁，共六十一頁。編輯課件（8）手術(shù)(shǒushù)治療對大面積梗死出現(xiàn)(chūxiàn)顱內(nèi)高壓危象，內(nèi)科治療困難時，可行開顱切除壞死組織和去顱骨減壓；對急性小腦梗死產(chǎn)生明顯腫脹及腦積水病人，可行腦室引流術(shù)或去除壞死組織以挽救生命。第二十七頁，共六十一頁。編輯課件2．恢復(fù)期治療(zhìliáo)

腦血栓形成的恢復(fù)期指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥控制，生命體征穩(wěn)定?；謴?fù)期治療(zhìliáo)的主要目的是促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，強調(diào)從起病至恢復(fù)期，康復(fù)治療(zhìliáo)貫穿于護理的各個環(huán)節(jié)和全過程中，要求病人、醫(yī)護人員、家屬均應(yīng)積極而系統(tǒng)地進行病人患肢運動和語言功能的訓(xùn)練與康復(fù)治療(zhìliáo)。第二十八頁，共六十一頁。編輯課件古代(gǔdài)醫(yī)學(xué)(中醫(yī))1.概念(gàiniàn)2.病因病機3.診斷及鑒別診斷4.辨證論治第二十九頁，共六十一頁。編輯課件病名概念：

中風(fēng)是由于陰陽失調(diào)(shītiáo),氣血逆亂，使風(fēng)、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、語言不利、偏身麻木或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為主證的一種疾病。又名“卒中”。第三十頁，共六十一頁。編輯課件

病因(bìngyīn)病機內(nèi)傷積損年老體衰陰虛血虧陽盛火旺肝腎陰虛風(fēng)火易熾陰虛陽亢氣血上逆肝陽偏亢勞欲過度房事不節(jié)耗氣傷陰陽氣暴張耗傷腎水風(fēng)陽上旋陽亢風(fēng)動氣血上逆水不制火飲食不節(jié)飲酒過度嗜食肥甘脾失健運聚濕生痰郁久生熱熱極生風(fēng)風(fēng)火痰熱竄犯絡(luò)脈上蒙清竅中風(fēng)第三十一頁，共六十一頁。編輯課件

病因(bìngyīn)病機情志所傷煩勞過度憂郁惱怒氣郁化火虛火內(nèi)熾陰精暗耗肝陽暴亢引動心火氣血上逆陰虛風(fēng)動氣虛邪中痰濕素盛形盛氣衰氣血不足脈絡(luò)空虛風(fēng)邪入中氣血痹阻經(jīng)脈痹阻上蒙清竅中風(fēng)素體陽亢遇事怫郁陽亢化風(fēng)外風(fēng)引動閉阻經(jīng)脈內(nèi)風(fēng)挾痰第三十二頁，共六十一頁。編輯課件病機：陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯清竅病理:虛（肝腎陰虛、氣虛）

火（肝火、心火(xīnhuǒ)）

痰（風(fēng)痰、濕痰）

風(fēng)（肝風(fēng)）

氣（氣逆）

血（血瘀）病性：本虛標實證，上盛下虛證。病位：心、腦與肝、脾、腎有關(guān)。病因(bìngyīn)病機第三十三頁，共六十一頁。編輯課件【診斷】

１、臨床表現(xiàn)：（1）中經(jīng)絡(luò)：

口舌歪斜、語言不利、半身不遂(bànshēnbùsuí)、偏身麻木。（四大主證）

（2）中臟腑：

神識昏蒙、口舌歪斜、語言不利、半身不遂、偏身麻木。

（五大主證）

第三十四頁，共六十一頁。編輯課件第三十五頁，共六十一頁。編輯課件３、中風(fēng)（中臟腑）與痙病的鑒別

痙病以四肢抽搐，項背強直(qiángzhí)，角弓反張為臨床主證，病發(fā)時可伴高熱、神昏，但無口舌歪斜及肢體偏癱。

第三十六頁，共六十一頁。編輯課件４、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與痿病的鑒別痿病——指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓的病證。臨床以雙下肢痿軟無力多見，發(fā)病(fābìng)緩慢，病程長。第三十七頁，共六十一頁。編輯課件【辯證論治】

一、辨證要點１、分期辨證：（１）急性期：中經(jīng)絡(luò)發(fā)病(fābìng)后１至２周；中臟腑最長不超過１個月。（２）恢復(fù)期：發(fā)病后２周或１個月至半年。（３）后遺癥期：半年以上。第三十八頁，共六十一頁。編輯課件

急性期以標實證(shízhèng)為主，臨床多見肝風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實證。

恢復(fù)期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見氣虛(qìxū)、氣陰兩虛、肝腎陰虛證。亦可見虛實

夾雜證。

第三十九頁，共六十一頁。編輯課件3、辨順逆(shùnnì)中經(jīng)絡(luò)(jīngluò)中臟腑逆若神志昏憒，雙側(cè)瞳仁(tónɡrén)大小不等，項強或抽搐，吐血，呃逆頻頻，為病勢逆轉(zhuǎn)。順第四十頁，共六十一頁。編輯課件4、辨閉脫：

閉證：牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手(liǎnɡshǒu)握固、肢體強痙、大小便閉。

昏、癱、痙（噤）、閉。第四十一頁，共六十一頁。編輯課件脫證：目合口開、鼻鼾息(hānxī)微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細欲絕。

閉證脫證

憒、癱、軟、開、遺第四十二頁，共六十一頁。編輯課件二、治療原則(yuánzé)急性期：治標祛邪中經(jīng)絡(luò)：平肝熄風(fēng),清熱滌痰,活血通絡(luò)、通腑瀉熱。

中臟腑：閉證──醒神開竅(kāiqiào)，滌痰、熄風(fēng)、通腑。脫證──扶正固脫、救陰回陽。第四十三頁，共六十一頁。編輯課件恢復(fù)期、后遺癥期：扶正祛邪。益氣(yìqì)活血，滋養(yǎng)肝腎，育陰熄風(fēng)。第四十四頁，共六十一頁。編輯課件三、分證論治（一）中經(jīng)絡(luò)(jīngluò)1、肝陽暴亢主癥：四大主癥＋肝火癥脈主癥：半身不遂，偏身麻木，口舌喎斜，言語不利。兼次癥：眩暈頭脹痛，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿黃。舌脈：舌紅或絳，苔黃或燥；脈弦或弦數(shù)有力。治法：平肝瀉火通絡(luò)方藥(fāngyào)：天麻勾藤飲第四十五頁，共六十一頁。編輯課件《雜病證治新義》天麻、鉤藤------平肝熄風(fēng)生石決明---------鎮(zhèn)肝潛陽川牛膝------------引血下行黃芩、山梔子---清肝瀉火杜仲、桑寄生---補益肝腎茯神、夜交藤---養(yǎng)血安神益母草------------活血利水。熱盛傷津，可酌加女貞子、何首烏、生地黃、山萸肉以滋陰柔肝心中煩熱甚者加生石膏、龍齒以清熱安神；痰多，言語不利較重者為痰阻清竅，可加膽南星、竹瀝(zhúlì)、石菖蒲等以清熱化痰；若舌苔黃燥，大便干結(jié)不通，腹脹滿者，為熱盛腑實，宜加大黃、芒硝、枳實等以通腑泄熱。第四十六頁，共六十一頁。編輯課件2、風(fēng)痰阻絡(luò)主癥：四大主癥＋痰瘀癥脈主癥：半身不遂，口舌喎斜，言語不利，肢體拘急或麻木(mámù)。兼次癥：頭暈?zāi)垦！Ｉ嗝}：舌質(zhì)暗紅，苔白膩或黃膩；脈弦滑。治法：化痰熄風(fēng)通絡(luò)方藥：化痰通絡(luò)湯第四十七頁，共六十一頁。編輯課件半夏、茯苓、白術(shù)-------健脾燥濕膽南星、天竺黃---------清熱化痰天麻-------------------平肝熄風(fēng)香附-------------------疏肝理氣丹參(dāncān)-------------------活血化瘀大黃-------------------通腑泄瀉全方合而有化痰熄風(fēng)通絡(luò)之功。若眩暈甚者，可酌加全蝎、鉤藤、菊花以平肝熄風(fēng)若瘀血明顯者，可加桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀若煩躁不安，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者，可加黃芩、梔子以清熱瀉火。第四十八頁，共六十一頁。編輯課件３、痰熱腑實主癥：四大主癥＋腑實癥脈主癥：半身不遂，言語不利，口舌(kǒushé)喎斜。兼次癥：腹脹便秘，口黏痰多，午后面紅煩熱。舌脈：舌紅，苔黃膩或黃燥；脈弦滑大。治法：通腑泄熱化痰方藥：星蔞承氣湯第四十九頁，共六十一頁。編輯課件瓜蔞、膽南星-------清熱化痰生大黃、芒硝-------蕩滌腸胃、通腑泄熱熱象明顯者，加山梔、黃芩腑氣通后，應(yīng)治以清熱化痰、活血通絡(luò)痰盛者可加竹瀝、天竺黃、川貝母兼見頭暈頭痛，目眩(mùxuàn)耳鳴者，可加天麻、鉤藤、菊花、珍珠母、石決明以平肝熄風(fēng)潛陽若口干舌燥，苔燥或少苔，年老體弱便秘傷津者，可加生地黃、玄參、麥冬以滋陰液。

第五十頁，共六十一頁。編輯課件４、氣虛血瘀

主癥：四大主癥＋氣虛血瘀癥脈主癥：半身不遂，肢體癱軟，偏身麻木，言語不利，口舌喎斜。兼次癥：面色胱白，氣短乏力，心悸自汗，便溏，手足腫脹。舌脈：舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩。脈象(màixiàng)：細緩或細澀。治法：益氣活血通絡(luò)方藥：補陽還五湯第五十一頁，共六十一頁。編輯課件《醫(yī)林改錯》黃芪----------補氣桃仁、紅花、川芎(chuānxiōng)、歸尾、赤芍、地龍等養(yǎng)血活血化瘀。氣虛明顯者加黨參或人參口角流涎，言語不利者加石菖蒲、遠志以化痰利竅心悸，喘息，失眠者為心氣不足，加炙甘草、桂枝、酸棗仁、龍眼肉以溫經(jīng)通陽、養(yǎng)心安神小便頻數(shù)或失禁者，為氣虛不攝，加桑螵蛸、金櫻子、益智仁以溫腎固攝肢軟無力，麻木者可加桑寄生、杜仲、牛膝、雞血藤以補肝腎，強筋骨。

第五十二頁，共六十一頁。編輯課件

５、陰虛風(fēng)動主癥：四大主癥＋肝腎陰虛癥脈主癥：半身不遂，口舌喎斜，言語不利，肢體麻木(mámù)。兼次癥：心煩失眠，眩暈耳鳴，手足拘攣或蠕動。舌脈：舌質(zhì)紅絳或暗紅，苔少無苔；脈弦細或弦細數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng)方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯第五十三頁，共六十一頁。編輯課件《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》龍骨(lónggǔ)、牡蠣、代赭石----------鎮(zhèn)肝潛陽白芍、天冬、玄參、龜版----滋養(yǎng)肝腎之陰重用牛膝并輔以川楝子--------引血下行茵陳、麥芽-----------------------清肝舒郁甘草--------------------------------調(diào)和諸藥合而有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽之功。潮熱盜汗，五心煩熱者加黃柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝痠軟者加女貞子、旱蓮草、枸杞子、杜仲、何首烏等以補益肝腎兼痰熱者加天竺黃、瓜蔞、膽南星以清熱化痰心煩不寐者可加珍珠母、夜交藤以鎮(zhèn)心安神。第五十四頁，共六十一頁。編輯課件（二）中臟腑(zàngfǔ)１、風(fēng)火閉竅

陽閉：五大主癥＋閉證共證＋肝風(fēng)肝火癥主癥：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢體(zhītǐ)強痙，口舌喎斜。兼次癥：兩目斜視或直視，面紅目赤?？卩洹㈨棌?，兩手握固拘急，甚則抽搐。舌脈：舌紅或絳，苔黃燥或焦黑；脈弦數(shù)。治法：清肝熄風(fēng)，醒神開竅方藥：①天麻勾藤飲合大承氣湯

②安宮牛黃丸第五十五頁，共六十一頁。編輯課件2、痰火閉竅

陽閉：五大主癥＋閉證共證＋痰熱癥主癥：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢體強痙拘急，口舌喎斜。兼次癥：鼻鼾痰鳴，痰多息促，身熱，面紅目赤，兩目直視，或見抽搐，躁擾不寧，大便秘結(jié)。舌脈：舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃膩或黃厚干；脈滑數(shù)有力。治法：清熱滌痰，醒神開竅、方藥：①安宮牛黃丸

②羚羊角湯《通俗傷寒論》

（羚羊角、鉤藤、桑葉(sānɡyè)、菊花、生地、白芍、竹茹、川貝、茯神、甘草。）第五十六頁，共六十一頁。編輯課件3、痰濕蒙蔽心神

陰閉：五大主癥＋痰濕癥（面白唇暗，靜臥不煩，肢軟，四肢不溫，痰涎壅盛）主癥：突然昏仆，不省人