醫(yī)科大學(xué)附屬兒科醫(yī)院中醫(yī)科疾病診療常規(guī)診療規(guī)范

醫(yī)科大學(xué)附屬兒科醫(yī)院中醫(yī)科診療常規(guī)

中醫(yī)科診療常規(guī)目錄感冒1咳嗽5哮喘11腹瀉16胃炎21厭食27遺尿31過敏性紫癜35性早熟40多汗45便秘48中醫(yī)科診療常規(guī)PAGE1PAGE45感冒1、ICD-10編碼：J002、定義：感冒是指各種病原體侵犯喉部以上呼吸道的鼻、鼻咽、咽部的急性感染，簡稱“上感”。由外感風(fēng)邪，客于肺衛(wèi)所致。臨床以惡寒、發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流涕、打嚏、咳嗽為主要癥狀。一年四季均可發(fā)生，以氣候驟變及冬春季節(jié)發(fā)病率較高。任何年齡小兒皆可發(fā)病，嬰幼兒更為多見。3、病因：以感受風(fēng)邪為主，常兼寒、熱、暑、濕、燥等。小兒肺常不足，當(dāng)機體抵抗力低下時，外邪易于乘虛侵入而發(fā)為感冒。外邪客于肺衛(wèi)，導(dǎo)致衛(wèi)陽受遏，肺氣失宣，因而出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、鼻塞流涕、噴嚏及咳嗽等癥。因此，小兒感冒的病機關(guān)鍵為肺衛(wèi)失宣。病變部位主要在肺，亦常累及肝、脾等臟。（1）感受風(fēng)寒：風(fēng)寒之邪，由口鼻或皮毛而入，束于肌表，郁于腠理。寒主收引，致使肌膚閉郁，衛(wèi)陽不得宣發(fā)，導(dǎo)致發(fā)熱、惡寒、無汗；寒邪束肺，肺氣失宣，氣道不利，則致鼻塞、流涕、咳嗽；寒邪郁于太陽經(jīng)脈，經(jīng)脈拘急收引，氣血凝滯不通，則致頭痛、身痛、肢節(jié)酸痛等癥。（2）感受風(fēng)熱：風(fēng)熱之邪，侵犯肺衛(wèi)，邪在衛(wèi)表，衛(wèi)氣不暢，則致發(fā)熱較重、惡風(fēng)、微有汗出；風(fēng)熱之邪上擾，則頭痛；熱邪客于肺衛(wèi)，肺氣失宣，則致鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽；咽喉為肺胃之門戶，風(fēng)熱上乘咽喉，則致咽喉腫痛等證候。小兒發(fā)病之后易于傳變，外感風(fēng)寒，寒易化熱，或表寒未解，已入內(nèi)化熱，形成寒熱夾雜之證。（3）感受暑濕：夏令冒暑，長夏多濕，暑為陽邪，暑多夾濕，暑濕之邪束于肌表，而致暑邪感冒。暑邪外襲，衛(wèi)表失宣，則致發(fā)熱、無汗；暑濕郁遏，清陽不升，則致頭暈或頭痛；濕邪遏于肌表，則身重困倦；濕邪困于中焦，阻礙氣機，脾胃升降失司，則致胸悶、泛惡、食欲不振，甚至嘔吐、泄瀉。由于小兒肺臟嬌嫩，感邪之后，肺氣失宣，氣機不利，津液不得敷布而內(nèi)生痰液，痰壅氣道，則咳嗽加劇，喉間痰鳴，此為感冒夾痰；小兒脾常不足，感邪之后，脾運失司，稍有飲食不節(jié)，致乳食停滯，阻滯中焦，則脘腹脹滿，不思乳食，或伴嘔吐、泄瀉，此為感冒夾滯；小兒神氣怯弱，肝常有余，感邪之后，若風(fēng)邪入里化熱，熱擾神明，引動肝風(fēng)，易致心神不寧，睡臥不實，驚惕抽搐，此為感冒夾驚。4、診斷要點：根據(jù)臨床癥狀及體征，本病不難診斷。1）以發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，噴嚏等癥為主，多兼咳嗽，可伴嘔吐，腹瀉或高熱驚厥。2）四時均有，多見于冬春，常因氣候驟變而發(fā)病。3）白細胞總數(shù)正?；驕p少，中性粒細胞減少，淋巴細胞相對增加，單核細胞增加。5、鑒別診斷：很多急性傳染病的早期也有類似感冒的表現(xiàn)，需做鑒別診斷。1）麻疹：見于未發(fā)過麻疹或未接種過麻疹減毒活疫苗者。臨床特征有發(fā)熱、咳嗽、流涕、白睛紅赤、怕光、淚水汪汪，有麻疹黏膜斑。2）風(fēng)痧：臨床可見輕度發(fā)熱、咳嗽，繼而出現(xiàn)淡紅色丘疹，耳后和枕部淋巴結(jié)腫大觸痛。6、治療措施：（一）治療原則急性上呼吸道感染大多以單純中醫(yī)辨證治療為主，以疏風(fēng)解表為原則。若有細菌或肺炎支原體感染者，根據(jù)病原體不同選擇適當(dāng)抗生素。感冒兼有夾驚者，及時予以對癥止驚。（二）辨證論治本病重在辨外感病邪性質(zhì)，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕之不同。冬春二季多為風(fēng)寒、風(fēng)熱感冒；夏季多為暑邪感冒。分別采用辛溫解表、辛涼解表、清暑解表等治療方法。治療兼證，應(yīng)在解表基礎(chǔ)上，分別佐以化痰、消導(dǎo)、鎮(zhèn)驚之法。1.風(fēng)寒感冒證候發(fā)熱輕，惡寒，無汗，頭痛，鼻流清涕，噴嚏，咳嗽，口不渴，咽部不紅腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。治法辛溫解表。方藥荊防敗毒散加減。頭痛明顯加葛根、白芷散寒止痛；惡寒無汗加桂枝、麻黃解表散寒；咳聲重濁加白前、紫菀宣肺止咳；痰多加白前、陳皮燥濕化痰；嘔吐加半夏、生姜、竹茹降逆止嘔；納呆、舌苔白膩去甘草，加蒼術(shù)和胃消脹；外寒里熱證加黃芩、石膏、板藍根等清熱瀉火之品。2.風(fēng)熱感冒證候發(fā)熱重，惡風(fēng)，有汗或少汗，頭痛，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。治法辛涼解表。方藥銀翹散加減。高熱加梔子、黃芩清熱；咳嗽重，痰稠色黃加桑葉、瓜蔞皮宣肺止咳祛痰；咽紅腫痛加蟬蛻、蒲公英、玄參清熱利咽；大便秘結(jié)加枳實、麻仁通腑泄熱。3.暑邪感冒證候發(fā)熱，無汗或汗出熱不解，頭暈，頭痛，鼻塞，身重困倦，胸悶泛惡，口渴心煩，食欲不振，或有嘔吐、泄瀉，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)或指紋紫滯。治法清暑解表。方藥新加香薷飲加減。偏熱重者加黃連、梔子清熱；偏濕重加佩蘭、藿香祛暑利濕；嘔吐加半夏、竹茹降逆止嘔；泄瀉加葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)清腸化濕。7、預(yù)后估計1）有無反復(fù)呼吸道感染病史；2）有無高熱驚厥；3）有無先天性免疫功能異常。8、分級診治指引病情平穩(wěn)可門診治療；9、特殊危重指征（進出ICU標(biāo)準(zhǔn)）無10、并發(fā)癥及處理①夾痰：感冒兼見咳嗽較劇，痰多，喉間痰鳴。偏于風(fēng)寒者，治以辛溫解表，宣肺化痰，加用三拗湯、二陳湯；偏于風(fēng)熱者，治以辛涼解表，清肺化痰，加用桑菊飲加減。②夾滯：感冒兼見脘腹脹滿，不思飲食，嘔吐酸腐，口氣穢濁，大便酸臭，或腹痛泄瀉，或大便秘結(jié)，小便短黃，舌苔厚膩，脈滑。治以解表兼消食導(dǎo)滯。在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，加用保和丸加減。若大便秘結(jié)，小便短黃，壯熱口渴，加麻仁、枳實通腑泄熱，表里雙解。③夾驚：感冒兼見驚惕哭鬧，睡臥不寧，甚至驟然抽搐，舌質(zhì)紅，脈浮弦。治以解表兼清熱鎮(zhèn)驚。在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，加用鎮(zhèn)驚丸加減。也可另服小兒回春丹或小兒金丹片。11、門急診標(biāo)準(zhǔn)流程（1）生命體征平穩(wěn)可門診就診。（2）高熱驚厥可留觀。（3）若出現(xiàn)心肺等器官衰竭可轉(zhuǎn)入PICU治療。12、制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具體寫明：近5年參考文獻）；1.《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中華中醫(yī)藥學(xué)會ZYYXH/T247-2012-07-01發(fā)布，2012-08-01實施，中國中醫(yī)藥出版社：1~4；2.《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第二版（上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社：234-235咳嗽1、ICD-10編碼：R052、定義：小兒咳嗽病是小兒常見的一種肺系病證。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰謂之咳嗽。本病一年四季均可發(fā)生，以冬春二季發(fā)病率高。小兒咳嗽有外感和內(nèi)傷之分，臨床上小兒的外感咳嗽多于內(nèi)傷咳嗽。3、病因：（一）西醫(yī)病因咳嗽病因甚多，辨病時應(yīng)詳細詢問呼吸道疾病感染史、傳染病接觸史及其他疾病病史；注意臨床表現(xiàn)、相應(yīng)的實驗室檢查、胸部X線攝片等協(xié)助有關(guān)的疾病診斷和鑒別。1.急性呼吸系統(tǒng)感染主要為氣管、支氣管炎，其次為上呼吸道感染、咽喉炎、肺炎等?？人詾殛嚢l(fā)性干咳或濕咳。根據(jù)不同疾病的臨床特點、外周血象、病原體檢測、胸部X線攝片等有助于確定診斷。2.傳染性疾病主要為百日咳、麻疹、原發(fā)性肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。此類疾病均有傳染病接觸史，根據(jù)咳嗽性質(zhì)、發(fā)病季節(jié)、特殊類型的皮膚斑丘疹及臨床特點、病毒分離、結(jié)核菌素試驗等可作出明確診斷。3.吸入刺激性氣體或異物吸入高溫氣體或寒冷空氣，二氧化硫、氯、甲醛等氣霧均可引起咳嗽。此類咳嗽大多為干咳，脫離有異樣氣體的環(huán)境后，咳嗽大多自然消失；異物吸入多見于嬰幼兒，大多有嗆咳，胸部X線檢查、支氣管鏡檢查有助診斷。4.慢性咳嗽咳嗽持續(xù)一個月以上，通常稱為慢性咳嗽。慢性咳嗽常見于=1\*GB2下列疾病：（1）復(fù)發(fā)性呼吸道感染：營養(yǎng)不良、佝僂病、先天性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下的小兒易患本病。其表現(xiàn)為咳嗽反復(fù)不已，繼發(fā)細菌感染，病程常遷延不愈。（2）咳嗽變異性哮喘：咳嗽常在夜間或清晨發(fā)作、運動后加重；臨床無感染征象；支氣管舒張劑治療可使咳嗽緩解；有個人或家族過敏史；變應(yīng)原試驗陽性；肺功能異?；蛑夤芗ぐl(fā)試驗陽性。（3）后鼻道分泌物下滴：常繼發(fā)于鼻炎、鼻竇炎之后，除有鼻塞、流涕、夜間張口呼吸、頭痛外，常以夜間咳嗽為重，有時咯粘液膿痰，拍上頜竇克瓦式位X線片或CT片有助診斷。（4）神經(jīng)及精神性咳嗽：咳嗽可因習(xí)慣或精神因素引起，多見于兒童及青少年，咳嗽動作古怪，陣發(fā)性干咳，咳聲響亮，在受人注目或為求別人關(guān)心時咳嗽加重，睡眠時咳嗽消失。（二）中醫(yī)病因病機1.感受外邪：主要為感受風(fēng)邪。風(fēng)邪致病，首犯肺衛(wèi)，邪壅肺絡(luò)，氣機不宣，清肅失司，肺氣上逆，則致咳嗽。若風(fēng)夾寒邪，風(fēng)寒束肺，肺氣失宣，則見咳嗽頻作，痰白清?。蝗麸L(fēng)夾熱邪，風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，則致咳嗽不爽，痰黃粘稠。2.痰熱蘊肺：小兒肺脾虛弱，氣不化津，痰易滋生。若素有食積內(nèi)熱，或心肝火盛，或外感邪熱稽留，煉液生痰，痰熱互結(jié)，阻于氣道，肺失清肅，則致咳嗽痰多，痰稠色黃，不易咯出。3.痰濕蘊肺：小兒脾常不足，易為乳食、生冷所傷，則使脾失健運，水谷不能化生精微，釀為痰濁，上貯于肺，痰阻氣道，肺失宣降，氣機不暢，則致咳嗽痰多，痰色白而稀。4.肺脾氣虛：小兒素體虛弱者，或久咳耗傷正氣后，致使肺脾氣虛，運化失司，氣不布津，痰液內(nèi)生，蘊于肺絡(luò)，則致久咳不止，咳嗽無力，痰白清稀。5.肺陰虧虛：小兒咳嗽，日久不愈，正虛邪戀，熱傷肺絡(luò)，或陰虛肺失濡潤，而致久咳不止，干咳無痰，聲音嘶啞。小兒咳嗽病因雖多，但其主要的病理機制為肺臟受累，宣肅失司。外感咳嗽病起于肺，內(nèi)傷咳嗽可因肺病遷延，或他臟先病，累及于肺所致。4、診斷要點：1）咳嗽為主要癥狀。多繼發(fā)于感冒之后，常因氣候變化而發(fā)生。2）好發(fā)于冬春季節(jié)。3）肺部聽診：兩肺呼吸音粗糙，或有少量的散在的干、濕性啰音。4）X線片或透視檢查，示肺紋理增粗。5、鑒別診斷：1）頓咳：咳嗽呈陣發(fā)性，日輕夜重，劇咳時面紅目赤，涕淚交流，頸脈怒張，彎腰曲背，咳畢有吸氣樣雞鳴回聲，病程較長，有傳染性，可引起流行。2）肺炎喘嗽：咳嗽、發(fā)熱、氣急，鼻翼煽動。嚴重時口唇指甲可見紫紺。6、治療措施（一）中醫(yī)辨證論治根據(jù)不同的病因病機采用不同的方藥，分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽。1.外感咳嗽（1）風(fēng)寒咳嗽證候咳嗽頻作，咳聲重濁，咽癢，痰白清稀，鼻塞流涕，惡寒無汗，低熱頭痛，全身酸痛，舌紅苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。治則疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥杏蘇散加減。寒邪較重加炙麻黃辛溫宣肺；咳重加杏仁、桔梗、枇杷葉宣肺止咳；痰多加陳皮、茯苓化痰理氣。風(fēng)寒夾熱癥見痰黃，鼻流濁涕，加大青葉、黃芩清肺熱。（2）風(fēng)熱咳嗽證候咳嗽不爽，痰黃粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴有發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛，微汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。治則疏風(fēng)解熱，宣肺止咳。方藥桑菊飲加減。肺熱重加金銀花、黃芩清宣肺熱；咽紅腫痛加牛蒡子、玄參利咽消腫；咳重加枇杷葉、前胡清肺止咳；痰多加浙貝母、瓜蔞皮止咳化痰。風(fēng)熱夾濕癥見痰多，胸悶等，加薏苡仁、半夏、橘皮宣肺燥濕。2.內(nèi)傷咳嗽（1）痰熱咳嗽證候咳嗽痰多，色黃粘稠，難以咯出，甚則喉間痰鳴，發(fā)熱口渴，煩躁不寧，尿少色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。治則清肺化痰止咳。方藥清金化痰湯加減。痰多色黃，粘稠難咯出加瓜蔞皮、膽南星、葶藶子清肺化痰；咳重，胸脅疼痛加郁金、青皮理氣通絡(luò)；心煩口渴加石膏、竹葉清心除煩；大便秘結(jié)加瓜蔞仁、麻仁潤腸通便。（2）痰濕咳嗽證候咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲漉漉，胸悶，神乏困倦，納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。治則燥濕化痰止咳。方藥三拗湯合二陳湯加減。痰涎壅盛加蘇子、萊菔子、白芥子利氣化痰；濕盛加蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，寬胸行氣；咳嗽重加款冬花、百部、枇杷葉宣肺化痰；納呆者加焦神曲、麥芽、焦山楂醒脾消食。（3）氣虛咳嗽證候咳嗽反復(fù)不已，咳而無力，痰白清稀，面色蒼白，氣短懶言，語聲低微，自汗畏寒，舌淡嫩，邊有齒痕，脈細無力。治法健脾補肺，益氣化痰。方藥六君子湯加味。氣虛重加黃芪、黃精益氣補虛；咳重痰多加杏仁、川貝母、炙枇杷葉化痰止咳；食少納呆加焦山楂、焦神曲和胃消食。（4）陰虛咳嗽證候干咳無痰，或痰少而粘，或痰中帶血，不易咯出，口渴咽干，喉癢，聲音嘶啞，午后潮熱或手足心熱，舌紅，少苔，脈細數(shù)。治則養(yǎng)陰潤肺，兼清余熱。方藥沙參麥冬湯加減。陰虛重加地骨皮、石斛養(yǎng)陰清熱；咳嗽重加炙紫苑、川貝母、炙枇杷葉潤肺止咳；咳重痰中帶血加仙鶴草、白茅根、藕節(jié)炭清肺止血。（二）中成藥1.外感咳嗽金百合劑，射干合劑，清熱止咳口服液。2.痰熱咳嗽清熱止咳口服液，羚貝止咳糖漿，射干合劑，金振口服液。3.氣虛咳嗽肺咳顆粒。4.痰濕咳嗽射干合劑，消積止咳口服液，羚貝止咳糖漿。7、預(yù)后估計急性咳嗽評價標(biāo)準(zhǔn)痊愈：咳嗽、咳痰及肺部體征消失，體溫恢復(fù)正常，其它臨床癥狀基本消失，積分減少〉=95%；顯效：咳嗽、咳痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，其它臨床癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，積分減少〉=70%且<95%；有效：咳嗽、咳痰及肺部體征好轉(zhuǎn)，其它臨床癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，積分減少〉=30%且<

70%；無效：咳嗽、咳痰及肺部體征無明顯變化或加重，其它臨床癥狀多無改善或加重，積分減少不足30%慢性咳嗽病評價標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：咳嗽癥狀完全消失顯效：咳嗽癥狀明顯減輕有效：咳嗽癥狀減輕無效：咳嗽癥狀無改善或加重8、分級診治指引1）病情平穩(wěn)門診治療；2）若出現(xiàn)喘憋、呼吸困難可重癥留觀。9、并發(fā)癥及處理并發(fā)癥：頻繁而劇烈的咳嗽對機體又是有害的，劇咳引起面部、眼眶周圍密集的出血點，這僅僅是表象，劇烈咳嗽可使胸內(nèi)壓升至+40~+75mmHg，造成靜脈回心血量驟減，體循環(huán)靜脈壓驟增，可能造成心律失常、暫時性大腦缺血，導(dǎo)致咳嗽暈厥、頭痛，更有甚者可引起支氣管痙攣、氣漏［氣胸和（或）縱隔氣腫］、胃食管反流、腹直肌破裂、肋骨骨折、疝氣等?？人砸灿锌赡苁狗尾炕A(chǔ)疾患惡化，如肺部感染（包括肺結(jié)核）擴散、肺部出血灶的再活動等。處理：咳嗽的西醫(yī)診治思路輕度急性咳嗽、慢性咳嗽，尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。異丙嗪（非那根）的鎮(zhèn)靜作用可能誤導(dǎo)家長而忽視了該藥的不良反應(yīng)，包括煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。WHO提出警告：2歲以下兒童禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物。非藥物性治療措施，如避免接觸變應(yīng)原、避免受涼、避免被動吸煙等措施在兒童咳嗽尤其是慢性咳嗽的治療中應(yīng)予重視。慢性咳嗽診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽的診斷，其原則是在無明確病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進行。中醫(yī)方面，在明確辨病與辨證關(guān)系的基礎(chǔ)上，熟悉常用中成藥，促進中西藥的合理應(yīng)用，達到增強藥物協(xié)同作用、提高防治咳嗽療效的目的。10、門急診標(biāo)準(zhǔn)流程（1）生命體征平穩(wěn)可門診就診。（2）咳嗽咳血可重癥留觀。（3）若出現(xiàn)心肺等器官衰竭可轉(zhuǎn)入PICU治療。11、制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具體寫明：近5年參考文獻）；1.陸權(quán)，王雪峰等.兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識（2010年2月）.中國實用兒科雜志[J].2010,6,25(6):439-443.2.《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會，2007年12月)3.小兒急性咳嗽病診療方案（試行），國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2011年《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》（試行）485-4894.小兒慢性咳嗽病診療方案（試行），國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2011年《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》（試行）494-5005.《中醫(yī)兒科學(xué)》，全國高等中醫(yī)藥“十二五”規(guī)劃教材，全國高等醫(yī)藥院校教材規(guī)劃教材（第九版）中國中醫(yī)藥出版社：2012年7月第3版：79-846.《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材，全國高等中醫(yī)藥院校教材，全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材人民衛(wèi)生出版社：2012年6月第1版：311-316哮喘1、ICD-10編碼：R052、定義：哮喘，是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與并形成的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)性，并可導(dǎo)致氣道縮窄。哮喘由感受外邪，或因伏痰夙根復(fù)加外感、飲食等因素誘發(fā)，以反復(fù)發(fā)作的喘息、喉間痰鳴有聲、呼吸困難、胸悶和咳嗽等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。常在夜間與清晨發(fā)作，癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。本病屬中醫(yī)文獻的“哮證”、“齁喘”等范疇。3、病因：中醫(yī)認為哮喘發(fā)病既有外因，又有內(nèi)因。小兒或因先天稟賦不足，或因后天調(diào)護失養(yǎng)，或病后體弱，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟不足。肺、脾、腎三臟虛衰，與痰飲留伏，有密切的關(guān)系，是發(fā)病的內(nèi)在因素。外因責(zé)之于感觸外邪（接觸異物、異味及嗜食咸酸等）。當(dāng)感受外邪，或因伏痰夙根復(fù)加外感、飲食等因素誘發(fā)，觸動伏痰，痰阻氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道，因而狹窄。氣機升降不利，以致喉間痰鳴有聲，呼吸困難，氣息喘促。哮喘反復(fù)發(fā)作，可以導(dǎo)致肺氣耗散，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗傷肺腎之陰，故在緩解時可出現(xiàn)肺、脾、腎三臟的虛損之象。4、診斷要點：（1）發(fā)作前常有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，或夜間突然發(fā)作。發(fā)作時喉間哮鳴，呼吸困難，咯痰不爽，甚則不能平臥，煩躁不安等。（2）常因氣候轉(zhuǎn)變、受涼，或接觸某些過敏物質(zhì)等因素誘發(fā)。（3）可有嬰兒期濕疹史，或家族過敏史。（4）心肺聽診：兩肺滿布哮鳴音，呼氣延長，或聞及濕羅音，心率增快。（5）支氣管哮喘，血白細胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細胞可增高，可疑變應(yīng)原皮膚試驗常呈陽性。伴肺部感染時，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞可增高。5、鑒別診斷1）肺炎：咳喘并重，并伴發(fā)熱、氣促、鼻翼煽動等，有感冒病史或其他發(fā)熱病史，發(fā)作與間歇界限不清，雙肺聽診以濕羅音為主。2）毛細支氣管炎：好發(fā)于冬季，以2歲內(nèi)嬰幼兒多見，多數(shù)由病毒引起，起病急驟，有發(fā)熱，呼吸增快，咳嗽，哮鳴，阻塞性肺氣腫，喘憋明顯，有時出現(xiàn)鼻翼煽動、面色發(fā)灰、煩躁不安，有遺傳傾向，過敏史不明顯，喘憋來勢兇猛，但中毒癥狀輕微，病程短，回復(fù)快，對支氣管擴張劑療效差。6、治療措施（一）辨證論治本病在發(fā)作期以八綱辨證為主，緩解期以臟腑辨證為主。發(fā)作期，以邪實為主，治療時當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，并分辨寒熱虛實，隨證施治；緩解期以正虛為主，當(dāng)扶正以治其本，治以補肺固表，扶脾益腎，調(diào)其臟腑功能；若虛中有實，虛實夾雜，則宜扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。發(fā)作期①寒性哮喘證候咳嗽氣促，喉間哮鳴，咳痰清稀色白，呈粘沫狀，形寒無汗，面色晦滯帶青，四肢不溫，口不渴，或渴喜熱飲，舌淡紅，舌苔薄白或白膩，脈象浮滑。治法溫肺散寒，化痰定喘。方藥小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。②熱性哮喘證候咳喘哮鳴，聲高息涌，痰稠色黃，發(fā)熱面紅，胸悶膈滿，渴喜冷飲，小便黃赤，大便干燥或秘結(jié)，舌紅，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。治法清熱化痰，止咳定喘。方藥麻杏石甘湯、定喘湯加減。③虛實夾雜證候病程長，喘促遷延不愈，動則喘甚，面白少華，形寒肢冷，尿頻或小便清長，伴見咳嗽痰多，喉間痰鳴，舌淡苔白或膩，脈細弱。治法降氣化痰，補腎納氣。方藥射干麻黃湯合都氣丸加減。緩解期肺氣虛弱證候面白，氣短懶言，語聲低微，倦怠乏力，容易出汗，反復(fù)感冒，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細無力。治法補肺固表。方藥玉屏風(fēng)散加減。②脾氣虛弱證候面色虛浮少華，食少脘痞，大便不實，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，少苔，脈緩無力。治法健脾化痰。方藥六君子湯加減。③腎虛不納證候面白少華，形寒怯冷，四肢不溫，腿膝酸軟，動則心悸氣促，遺尿或夜間尿多，小便澄清，舌淡苔薄白，或舌紅，苔花剝，脈沉細無力。治法補腎固本。方藥金匱腎氣丸加減。7、預(yù)后估計中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)治愈：哮喘平息，聽診兩肺哮鳴音消失好轉(zhuǎn)：哮喘減輕，聽診偶聞及哮鳴音未愈：哮喘發(fā)作癥狀無改善西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：1．痊愈：哮喘癥狀完全緩解，肺功能達到正?；騻€人最佳值2．好轉(zhuǎn)：哮喘癥狀大部分緩解，肺功能達到或接近正?；騻€人最佳值3．加重：哮喘癥狀惡化，出現(xiàn)意識障礙，血氣分析出現(xiàn)進行性低氧血癥或伴有二氧化碳潴留8、分級診治指引（1）生命體征平穩(wěn)可門診就診。（2）咳喘咳痰，呼吸困難可重癥留觀。（3）若出現(xiàn)呼吸衰竭可轉(zhuǎn)入PICU治療。9、特殊危重指征（進出ICU標(biāo)準(zhǔn)，基本中醫(yī)科不存在）若出現(xiàn)呼吸衰竭，可轉(zhuǎn)入PICU治療。10、并發(fā)癥及處理（本部分不在中醫(yī)科處理，基本中醫(yī)科不存在）倘若出現(xiàn)呼吸衰竭，必要時行氣管插管和機械通氣。（1）呼吸衰竭診斷：①嚴重發(fā)作持續(xù)時間長（>24h）不緩解②嚴重的呼吸困難③肺部聽診哮鳴音消失,呼吸音減弱甚至消失④意識障礙⑤紫紺明顯,常規(guī)氧療不能緩解⑥奇脈,頸靜脈怒張,BP↓,心率>120次/分⑦血氣分析PaO2進行性下降,PaCO2升高⑧并發(fā)肺不張、氣胸、縱膈氣腫（2）機械通氣指征：①嚴重的呼吸困難甚至呼吸停止②昏迷、嚴重的意識障礙③充分氧療基礎(chǔ)上PaO2<60mmHg④PaCO2迅速上升>50mmHg,出現(xiàn)呼吸性酸中毒⑤pH<7.25,有呼酸或合并代酸⑥用其它原因不能解釋的低血壓,心率>140次/分⑦并發(fā)氣胸、縱膈氣腫先行胸腔閉式引流后，再行機械通氣（3）搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難緩解意識恢復(fù)動態(tài)觀察血氣分析PaO2上升,PaCO2下降機械通氣患者成功撤離呼吸機11、門急診標(biāo)準(zhǔn)流程（1）生命體征平穩(wěn)可門診就診。（2）咳喘咳痰，伴嚴重呼吸困難應(yīng)急診處理。12、制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具體寫明：近5年參考文獻）；1.《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中華中醫(yī)藥學(xué)會ZYYXH/T251-2012-07-01發(fā)布，012-08-01實施，中國中醫(yī)藥出版社：22~25；2.《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第二版（上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社：235-236小兒腹瀉（泄瀉）1、ICD-10編碼：A092、定義：小兒腹瀉或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的消化道疾病，臨床以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c。本病一年四季均可發(fā)生，夏秋季節(jié)尤其易于發(fā)病，不同季節(jié)發(fā)生的腹瀉，臨床表現(xiàn)有所不同。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。小兒腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。3、病因：（一）西醫(yī)病因小兒易發(fā)生腹瀉與其特有的解剖、生理特點密切相關(guān)。腹瀉的病因主要有感染性和非感染性兩大類，而以感染性多見，如病毒、細菌、真菌、寄生蟲等感染；非感染性因素包括飲食不當(dāng)、過敏、雙糖酶缺乏及其他因素等引起的腹瀉。（二）中醫(yī)病因病機中醫(yī)認為小兒泄瀉發(fā)生的原因，以感受外邪、內(nèi)傷飲食、脾胃虛弱為多見。其病變主要在脾胃。因胃主受納腐熟水谷，脾主運化水濕和水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃后，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。故《幼幼集成·泄瀉證治》說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣”。4、診斷要點根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于作出臨床診斷。必須判定有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；注意尋找病因，腸道內(nèi)感染的病原學(xué)診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為兩組：（1）大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性細菌以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀。（2）大便有較多白細胞者，常由各種侵襲性細菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)分，必要時應(yīng)進行大便細菌培養(yǎng)，細菌血清型和毒性檢測。5、鑒別診斷（1）生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即轉(zhuǎn)為正常。（2）導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾?。喝缛樘敲溉狈Α⑵咸烟?半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發(fā)性膽酸吸收不良、過敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點進行鑒別。（3）細菌性痢疾：常有流行病學(xué)接觸史，便次多，量少，膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。（4）壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，腹痛，腹脹，頻繁嘔吐，高熱,大便模糊狀呈暗紅色，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克，腹部X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。6、治療措施（一）治療原則西醫(yī)治療以預(yù)防和糾正脫水、調(diào)整飲食、合理用藥及預(yù)防并發(fā)癥為原則。急性腹瀉注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染；遷延性和慢性腹瀉應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法問題。中醫(yī)治療以運脾化濕為基本治則，針對不同病因辨證施治，同時配合小兒推拿、針灸等外治法。（二）中醫(yī)治療1.辨證論治本病以八綱辨證為主，常證重在辨寒、熱，虛、實；變證重在辨陰、陽。常證按起病緩急、病程長短分為暴瀉、久瀉，暴瀉多屬實，久瀉多屬虛或虛中夾實；變證起于瀉下不止，可出現(xiàn)氣陰兩傷證，甚則導(dǎo)致陰竭陽脫證，屬危重癥。中醫(yī)治療腹瀉主要以運脾化濕為基本法則。實證以祛邪為主，根據(jù)不同的證型分別治以清腸化濕、祛風(fēng)散寒、消食導(dǎo)滯。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，溫補脾腎。泄瀉變證，總屬正氣大傷，分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰，護陰回陽、救逆固脫。在辨證論治的同時還可結(jié)合辨病治療，如輪狀病毒腸炎，據(jù)其發(fā)病季節(jié)和癥狀，可從風(fēng)寒、濕熱、寒濕等證型辨證治療，而大腸桿菌腸炎，因其發(fā)生于夏季，有大便腥臭，發(fā)熱等臨床癥狀，則多從暑濕、濕熱辨證，而非感染性腹瀉則多從調(diào)理脾腎著手。本病除內(nèi)服藥外，還常使用推拿、外治、針灸等法治療。（1）常證①濕熱瀉證候大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許粘液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。治法清腸解熱，化濕止瀉。方藥葛根黃芩黃連湯加減。發(fā)熱口渴加生石膏、蘆根清熱生津；濕重水瀉加車前子、蒼術(shù)燥濕利濕；泛惡苔膩加藿香、佩蘭芳化濕濁；嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔；腹痛加白芍、木香理氣止痛；納差加焦山楂、焦神曲運脾消食；瀉下有粘液、舌質(zhì)紅加重黃芩、黃連。②風(fēng)寒瀉證候大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。治法疏風(fēng)散寒，化濕和中。方藥藿香正氣散加減。風(fēng)寒束表、惡寒發(fā)熱較重者加防風(fēng)、羌活散風(fēng)寒；腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香以溫中散寒理氣；腹脹苔膩，加大腹皮、蒼術(shù)順氣消脹；夾有食滯者，去甘草、大棗，加焦山楂、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；小便短少加澤瀉、車前子滲濕利尿；惡寒鼻塞聲重加荊芥、防風(fēng)加強解表散寒之力。③傷食瀉證候大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實，指紋滯。治法運脾和胃，消食化滯。方藥保和丸加減。腹痛加木香、檳榔理氣止痛；腹脹加厚樸、萊菔子消積除脹；嘔吐加藿香、生姜和胃止嘔；積滯化熱加黃連清熱燥濕。④脾虛瀉證候大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。治法健脾益氣，助運止瀉。方藥參苓白術(shù)散加減。胃納呆滯，舌苔膩，加藿香、蒼術(shù)、陳皮、焦山楂以芳香化濕，消食助運；腹脹不舒加木香、烏藥理氣消脹；腹痛加白芍、木香理氣止痛；腹冷舌淡，大便夾不消化物，加炮姜溫中散寒，暖脾助運；久瀉不止，內(nèi)無積滯者，加煨益智仁、肉豆蔻、石榴皮固澀止瀉。⑤脾腎陽虛瀉證候久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面白而虛浮，精神萎靡，睡時露晴，舌淡苔白，脈細弱，指紋色淡。治法溫補脾腎，固澀止瀉。方藥附子理中湯合四神丸加減。附子理中湯重在溫補脾腎，四神丸重在固澀止瀉。脫肛加炙黃芪、升麻升舉中陽；久瀉滑脫不禁加訶子、石榴皮收斂固澀止瀉。（2）變證①氣陰兩傷證候瀉下過度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。治法健脾益氣，酸甘斂陰。方藥人參烏梅湯加減。瀉下不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉；口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津止渴；大便熱臭加黃連、辣蓼清解濕熱。②陰竭陽脫證候瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細欲絕。治法挽陰回陽，救逆固脫。方藥生脈散合參附龍牡救逆湯加減。大便洞瀉不止加干姜、白術(shù)溫中扶脾。本證病情危重，應(yīng)及時搶救治療。2.中成藥①濕熱瀉：葛根芩連微丸口服，每次1～2g，3～4次/日。②風(fēng)寒瀉：藿香正氣口服液，1歲以下每次1ml，1～6歲2～3ml，7～14歲5～10ml，每日2～3次口服。③脾虛瀉：參苓白術(shù)顆?？诜Ｃ看?包，每日2～3次。④脾腎陽虛瀉：附子理中丸口服。每次2～3g，每日3～4次。7、分級診治指引（1）生命體征平穩(wěn)，伴有輕度脫水可門診就診。（2）年齡3個月以下的細菌性腹瀉患兒或中毒癥狀較重的患兒應(yīng)收住院。（3）合并重度脫水、休克、嚴重酸中毒和電解質(zhì)紊亂的患兒應(yīng)收入ICU。（4）確診細菌性痢疾的患兒應(yīng)收住傳染病隔離病房或轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院，同時報傳染病卡片。8、特殊危重指征（進出ICU標(biāo)準(zhǔn)）合并重度脫水、休克、嚴重酸中毒和電解質(zhì)紊亂的患兒應(yīng)轉(zhuǎn)入急診留觀或轉(zhuǎn)ICU。9、并發(fā)癥及處理（上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)第二版）（1）脫水（傷陰）：在中醫(yī)或綜合治療的前提下，正確掌握補液療法，輕癥口服小兒補液鹽，重癥借助實驗室檢查判斷脫水性質(zhì)和程度，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂；（2）酸中毒：根據(jù)血氣分析，糾正酸中毒。根據(jù)相關(guān)公式計算使用適量碳酸氫鈉或乳酸鈉；（3）低血鉀癥：及時補鉀；（中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)兒科常見病診療指南）變證氣陰兩傷證：瀉下過度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目框及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無力無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。治法：健脾益氣，酸甘斂陰主方：人參烏梅湯（《溫病條辨》）加減，大便熱臭者，加黃連。陰竭陽脫證：瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細欲絕。治法：挽陰回陽，救逆固脫主方：生脈散（《醫(yī)學(xué)啟源》）合參附龍牡救逆湯（經(jīng)驗方）加減10、門急診標(biāo)準(zhǔn)流程（1）生命體征平穩(wěn)，伴有輕度脫水可門診就診。（2）年齡3個月以下的細菌性腹瀉患兒或中毒癥狀較重的患兒應(yīng)急診留觀。（3）合并重度脫水、休克、嚴重酸中毒和電解質(zhì)紊亂的患兒應(yīng)收入ICU。11、制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具體寫明：近5年參考文獻）；1.《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中華中醫(yī)藥學(xué)會ZYYXH/T256-2012-07-01發(fā)布，012-08-01實施，中國中醫(yī)藥出版社：43~47；2.《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第二版（上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社：244-2463.《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材，全國高等中醫(yī)藥院校教材，全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材人民衛(wèi)生出版社：2012年6月第1版：98-104小兒胃炎1、ICD-10編碼：K29.72、定義：胃炎是指由各種物理性、化學(xué)性或生物性有害因子引起的胃粘膜或胃壁炎性改變的一種疾病。胃炎是兒科消化系統(tǒng)的常見病。根據(jù)病程分急性和慢性兩種，后者發(fā)病率高。本病屬中醫(yī)“胃脘痛”、“胃痞”、“胃脹”、“嘔吐”等范疇。3、病因（一）西醫(yī)病因1.急性胃炎：多為繼發(fā)性，可由嚴重感染、休克和其他危重疾病所致的應(yīng)激反應(yīng)引起；也可由于誤服毒性物質(zhì)和腐蝕劑，如攝入由細菌及其毒素污染的食物，服用對胃粘膜有損害的藥物等；另外，食物過敏，胃內(nèi)異物，情緒波動，精神緊張和各種原因所致的變態(tài)反應(yīng)等均可引起胃粘膜的急性炎癥。2.慢性胃炎：是有害因子長期反復(fù)作用于胃粘膜引起損傷的結(jié)果，小兒慢性胃炎中以淺表性胃炎最常見。病因迄今尚未完全明確，目前認為幽門螺桿菌（HP）感染為小兒慢性胃炎的最主要原因，其他細菌及病毒感染、膽汁返流、長期服用刺激性食物和藥物、精神神經(jīng)等因素均可能參與發(fā)病。（二）中醫(yī)病因1.乳食積滯：小兒飲食不節(jié)，乳哺不時，或暴飲暴食，或過食不易消化的食物，以致?lián)p傷脾胃，乳食停積中州，壅塞氣機，升降違和，傳化失職所致胃脘部不適疼痛。2.寒邪犯胃：胃脘部為風(fēng)冷寒氣所侵，或過食生冷瓜果之品，寒傷中陽。寒主收引，寒凝則氣滯，以致經(jīng)絡(luò)不通，氣血壅阻不行，發(fā)為胃脘痛。3.胃有積熱：由于乳母喜嗜炙煿、辛辣之品，乳汁蘊熱，兒食母乳，以致熱積于胃；或較大兒童過食辛熱之品，熱積胃中；或感受夏秋濕熱，蘊于中焦皆可致脾胃升降失職，導(dǎo)致胃脘痛。4.肝氣犯胃：小兒亦有思想活動，如環(huán)境不適，或所欲不遂，或遭受打罵等，產(chǎn)生情態(tài)怫郁，導(dǎo)致肝氣不暢，橫逆犯胃，發(fā)為胃脘痛。5.脾胃虛寒：可由乳母平時喜食寒涼生冷之品，乳汁寒薄，兒飲其乳，脾胃受寒；亦可由先天稟賦不足，脾胃素虛，易受寒客；或小兒過食瓜果生冷，因冷生寒；或病程中過服苦寒攻伐之劑，或感受風(fēng)寒之邪；均可使寒凝中脘，中陽不運，胃失和降，發(fā)為胃脘痛。4、診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.急性胃炎發(fā)病急驟，輕者僅有食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。有感染者常伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀。2.慢性胃炎常見癥狀為反復(fù)發(fā)作、無規(guī)律性的腹痛，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于進食過程中或餐后，多數(shù)位于上腹部、臍周，輕者為間歇性隱痛或鈍痛，嚴重者為劇烈絞痛。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹，繼而影響營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育。胃粘膜糜爛出血者伴嘔血、黑便。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)檢查急性胃炎?？梢姲准毎駽反應(yīng)蛋白升高。2.胃鏡檢查可見粘膜廣泛充血、水腫、糜爛、出血，有時可見粘膜表面的粘液斑或反流的膽汁。幽門螺桿菌感染胃炎時，還可見胃粘膜微小結(jié)節(jié)形成。為胃炎最可靠的診斷手段。3.X線鋇餐造影多數(shù)胃炎病變在粘膜表層，鋇餐造影難有陽性發(fā)現(xiàn)。氣、鋇雙重造影效果較好。4.幽門螺桿菌檢測核素標(biāo)記尿素呼吸試驗：讓患兒口服一定量同位素13C標(biāo)記的尿素，如果患兒消化道內(nèi)含有幽門螺桿菌，則其產(chǎn)生的尿素酶可將尿素分解產(chǎn)生CO2，由肺呼出。通過測定呼出其體中13C含量即可判斷胃內(nèi)幽門螺桿菌感染程度，其特異性和敏感性均達90%以上。也可通過胃粘膜組織切片染色與培養(yǎng)、尿素酶試驗、血清學(xué)檢測抗幽門螺桿菌抗體等方法檢測。5、鑒別診斷1、腸蛔蟲癥：常有不固定腹痛、偏食、異食癖、惡心、嘔吐等消化功能紊亂癥狀，有時出現(xiàn)全身過敏癥狀，往往有吐、排蟲史，糞便查找蟲卵、驅(qū)蟲治療有效等可協(xié)助診斷。2、腸痙攣：嬰兒多見，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，腹部無異常體征，排氣、排便后可緩解；3、心里因素所致的非特異性腹痛：原因不明，與情緒改變、生活事件、家庭成員過度焦慮等有關(guān)，表現(xiàn)為彌漫性、發(fā)作性腹痛，持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時而自行緩解，可伴有惡心、嘔吐等癥狀，臨床和輔助檢查往往無陽性表現(xiàn)。（出自《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材，全國高等中醫(yī)藥院校教材，全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材人民衛(wèi)生出版社）6、治療措施（一）治療原則西醫(yī)主要是針對原發(fā)病和對癥治療，有幽門螺桿菌感染者應(yīng)規(guī)范使用抗菌藥物；中醫(yī)采用辨證治療，實證以理氣為主，虛證以養(yǎng)胃為主。（二）中醫(yī)治療1.辨證論治：本證采用八綱辨證，治以消食導(dǎo)滯、溫散寒邪、清熱化積、疏肝理氣、溫中補虛等，使氣機宣通，通則不痛，而達到止痛的目的。①乳食積滯證候胃脘脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，甚則嘔吐，嘔吐物多為酸臭乳塊或不消化食物。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈滑緊。治法消食消乳，和胃止痛。方藥傷食用保和丸加減。若食積化熱便秘者，可加大黃、枳實；嘔吐甚者，加藿香、蘇梗。傷乳用王氏保赤丸加減。②寒邪犯胃證候胃脘冷痛，遇寒痛甚，喜溫喜按，納少便溏，口淡流涎。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緊。治法散寒止痛。方藥香蘇散合良附丸加減。香蘇散理氣散寒，適用于外感風(fēng)寒，胃有氣滯；良附丸溫胃散寒，理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。③胃有積熱證候胃脘悶痛，胸腹痞滿，口粘納呆，甚者嘔吐，吐物酸臭，頭身重著，口干尿赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清熱化積，理氣止痛。方藥三仁湯加減。若胃脘痛甚者，可加玄胡、枳殼；濕熱均盛者，加茵陳、蒲公英、黃芩；口粘納呆者，加藿香、佩蘭、焦山楂。④肝氣犯胃證候胃脘脹痛連脅，胸悶噯氣，甚者嘔吐酸苦，大便不暢，得噯氣、矢氣則舒，遇煩惱郁怒則痛作或痛甚，苔薄白，脈弦。治法疏肝理氣,和胃止痛。方藥柴胡疏肝散加減。若脹重者，可加青皮、郁金、木香；若痛甚者，可加川楝子、延胡索；噯氣頻作者，可加半夏、旋覆花。⑤脾胃虛寒證候胃脘隱隱作痛，綿綿不斷，喜暖喜按，得食則減，時吐清水，面色無華，神疲乏力，手足欠溫，大便溏薄，甚則便血。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱或沉緩。治法溫陽建中，益氣和胃。方藥黃芪建中湯加減。若嘔吐清水者，加陳皮、半夏、茯苓；泛酸者，去飴糖，加烏賊骨。⑥胃陰不足證候胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。治法養(yǎng)陰益胃，和中止痛。方藥一貫煎合芍藥甘草湯加減。7、預(yù)后估計治愈：癥狀、體征小時，內(nèi)窺鏡檢查恢復(fù)正常，幽門螺桿菌抗體轉(zhuǎn)陰好轉(zhuǎn)：癥狀、體征減輕，內(nèi)窺鏡檢查炎癥程度減輕，幽門螺桿菌抗體或有陽性未愈：癥狀、體征、內(nèi)窺鏡檢查無變化，幽門螺桿菌抗體仍為陽性?！渡虾Ｊ兄嗅t(yī)病證診療常規(guī)》第二版（上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社）8、分級診治指引（1）患兒生命體征平穩(wěn)，可于門診治療（2）胃炎引起劇烈嘔吐，若有脫水、電解質(zhì)紊亂者可重癥留觀。（3）并發(fā)穿孔，應(yīng)及時手術(shù)治療。9、特殊危重指征（進出ICU標(biāo)準(zhǔn)）中醫(yī)科無10、并發(fā)癥及處理1、胃炎引起劇烈嘔吐，若有脫水、電解質(zhì)紊亂者，需靜脈補液，以糾正水、電解質(zhì)紊亂；2、若出現(xiàn)嘔血、黑便，參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診療常規(guī).便血》、《中醫(yī)內(nèi)科病證診療常規(guī).吐血》論治，嚴重者需中西醫(yī)結(jié)合診療。11、門急診標(biāo)準(zhǔn)流程（1）患兒生命體征平穩(wěn)，可于門診治療（2）胃炎引起劇烈嘔吐，若有脫水、電解質(zhì)紊亂者可重癥留觀。（3）并發(fā)穿孔，應(yīng)及時住院治療。12、制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具體寫明：近5年參考文獻）；1.《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中華中醫(yī)藥學(xué)會ZYYXH/T255-2012-07-01發(fā)布，012-08-01實施，中國中醫(yī)藥出版社：38~41；2.《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第二版（上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社：243-2443.《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材，全國高等中醫(yī)藥院校教材，全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材人民衛(wèi)生出版社：2012年6月第1版：94-98厭食1、ICD-10編碼：R63.02、定義：小兒厭食癥是小兒時期的一種常見病癥，臨床以較長時期的食欲減退或消失，厭惡進食，食量減少為特征。一般指胃腸功能失調(diào)所致的厭食，不包括神經(jīng)性厭食。3、病因（一）中醫(yī)病因病機中醫(yī)認為厭食由喂養(yǎng)不當(dāng)，過食肥甘厚膩；或先天不足，脾胃氣虛；他病傷脾，病后飲食失調(diào)；或情志失調(diào)引起，其病變臟腑主要在脾胃。凡脾氣、胃陰不足，皆能導(dǎo)致受納、運化失職而厭食。（二）西醫(yī)病因厭食的發(fā)生主要有兩種病理生理因素：一種因局部或全身性疾病影響消化功能，使胃腸平滑肌張力低下，消化液分泌減少，酶的活性降低；另一種是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受人體內(nèi)外環(huán)境刺激的影響，使對消化功能的調(diào)節(jié)失去平衡。具體原因如下：1）全身性疾病如各種急、慢性感染性疾病，如支氣管肺炎、肝腎疾病、慢性消耗性疾?。ńY(jié)核）、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥秆祝┑?。除食欲不振外，常伴有發(fā)熱、形體消瘦及原發(fā)病的主要癥狀。2）長期應(yīng)用抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，微生態(tài)失衡，造成腹脹、惡心和厭食。3）微量元素的缺乏及某些內(nèi)分泌激素分泌不足，如鋅缺乏常表現(xiàn)為厭食，甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全也會表現(xiàn)為厭食。4）氣候的變化，如夏天氣溫高、濕度大，可影響胃腸功能，降低消化液分泌、消化酶活性降低，胃酸減少等，也是引起厭食的原因。5）喂養(yǎng)不當(dāng)是當(dāng)前最突出的原因，城市尤其明顯。家長缺乏科學(xué)喂養(yǎng)知識，亂吃零食，過食冷飲、高糖、高蛋白食品，可使食欲下降。4、診斷要點1）長期食欲不振而無其他疾病者。2）面色少華，形體偏瘦，但精神尚好，無腹膨。3）有喂養(yǎng)不當(dāng)史如進食無定時定量、過食生冷、甘甜厚味零食，或偏食等。4）除外其他內(nèi)、外科病證。需與食積、疳證、夏季熱等鑒別。5、鑒別診斷1）積滯：指乳食停聚中脘，積而不消，氣滯不行，而又脘腹脹滿疼痛、噯氣酸餿、大便腐臭、煩躁多啼等癥。積滯所見不思乳食由乳食停積不行產(chǎn)生，厭食患兒不思進食，所進甚少，故腹坦然無苦，一般無食積征象。2）疳證：疳證可有食欲不振，但亦有食欲抗金、嗜食異物者，版友形體明顯消瘦、體重下降，易發(fā)脾氣等臨床表現(xiàn)。6、治療措施（一）治療原則厭食的治療以運脾開胃為基本法則。宜以輕清之劑解脾胃之困，撥清靈臟氣以恢復(fù)轉(zhuǎn)運之機，俟脾胃調(diào)和，脾運復(fù)健，則胃納自開。脾運失健者，治以運脾和胃；脾胃氣虛者，治以健脾益氣；脾胃陰虛者，則治以養(yǎng)胃育陰。此外，理氣寬中，消食開胃，化濕醒脾之品也可酌情應(yīng)用。須注意的是，消導(dǎo)不宜過峻，燥濕不宜過寒，補益不宜呆滯，養(yǎng)陰不宜滋膩，以防損脾礙胃，影響納化。在藥物治療的同時應(yīng)注意飲食調(diào)養(yǎng)，糾正不良的飲食習(xí)慣，方能取效。（二）辨證論治本病應(yīng)以臟腑辨證為綱，主要從脾胃辨證而區(qū)別是以運化功能失健為主，還是以脾胃氣陰虧虛為主。凡病程短，僅表現(xiàn)納呆食少，食而乏味，飲食稍多即感腹脹，形體尚可，舌質(zhì)正常，舌苔薄膩者為脾失健運；病程長，食而不化，大便溏薄，并伴面色少華，乏力多汗，形體偏瘦，舌質(zhì)淡，苔薄白者為脾胃氣虛；若食少飲多，口舌干燥，大便秘結(jié)，舌紅少津，苔少或花剝者為脾胃陰虛。1.脾失健運證候食欲不振，厭惡進食，食而乏味，或伴胸脘痞悶，噯氣泛惡，大便不調(diào)，偶爾多食后則脘腹飽脹，形體尚可，精神正常，舌淡紅，苔薄白或薄膩，脈尚有力。治法調(diào)和脾胃，運脾開胃。方藥保和丸加減。舌苔白膩加半夏、佩蘭燥濕醒脾；暑濕困阻加荷葉、扁豆花消暑化濕；噯氣泛惡加半夏、竹茹和胃降逆；大便偏干加枳實、萊菔子導(dǎo)滯通便；大便偏稀加山藥、薏苡仁健脾祛濕。2.脾胃氣虛證候不思進食，食而不化，大便偏稀夾不消化食物，面色少華，形體偏瘦，肢倦乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩無力。治法健脾益氣，佐以助運。方藥異功散加味。苔膩便稀者，去白術(shù)，加蒼術(shù)、薏苡仁燥濕健脾；大便溏薄加炮姜、肉豆蔻溫運脾陽；飲食不化加焦山楂、炒谷芽、炒麥芽消食助運；汗多易感加黃芪、防風(fēng)益氣固表；情志抑郁加柴胡、佛手解郁疏肝。3.脾胃陰虛證候不思進食，食少飲多，皮膚失潤，大便偏干，小便短黃，甚或煩躁少寐，手足心熱，舌紅少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。治法滋脾養(yǎng)胃，佐以助運。方藥養(yǎng)胃增液湯加減?？诳薀┰暾?，加天花粉、蘆根、胡黃連清熱生津除煩；大便干結(jié)加火麻仁、瓜蔞仁潤腸通便；夜寐不寧，手足心熱加牡丹皮、蓮子心、酸棗仁清熱寧心安神；食少不化，加谷芽、神曲生發(fā)胃氣；兼脾氣虛弱加山藥、太子參補益氣陰。（三）針刺療法針刺四縫穴：在四縫穴處，皮膚消毒后，用一次性采血針針刺，刺后擠出少量黃白色粘液，并在針刺部位以酒精棉球壓迫1小時，每周針刺1次，一般3-4周為一療程。（四）中成藥1.脾失健運，乳食不節(jié)者，可用王氏保赤丸，保兒安顆粒。2.脾失健運，濕熱蘊結(jié)者，可用王氏保赤丸，清熱利濕合劑，健身消導(dǎo)顆粒。3.脾胃氣虛，醒脾養(yǎng)兒顆粒，復(fù)方太子參顆粒。4.脾胃陰虛證，小兒健胃糖漿，健胃消食口服液7、預(yù)后估計治愈：食欲明顯增加，食量增加好轉(zhuǎn)：食欲好轉(zhuǎn)，食量略有增加未愈：食欲未見改善《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第二版（上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社）8、分級診治指引患兒生命體征平穩(wěn)，一般門診治療為主；并發(fā)疳證者，做疳證論治，并補充所需營養(yǎng)素；重癥患兒或建有腹瀉時，應(yīng)及時糾正水電解質(zhì)紊亂，可重癥留觀處理。9、特殊危重指征（無）并發(fā)疳證者，做疳證論治，并補充所需營養(yǎng)素；重癥患兒或建有腹瀉時，應(yīng)及時糾正水電解質(zhì)紊亂，可重癥留觀處理。10、并發(fā)癥及處理厭食并發(fā)疳證者，做疳證論治，并補充所需營養(yǎng)素。11、門急診標(biāo)準(zhǔn)流程患兒生命體征平穩(wěn)，一般門診治療為主；并發(fā)疳證者，做疳證論治，并補充所需營養(yǎng)素；重癥患兒或建有腹瀉時，應(yīng)及時糾正水電解質(zhì)紊亂，可急診重癥留觀處理。12、制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具體寫明：近5年參考文獻）；1.《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中華中醫(yī)藥學(xué)會ZYYXH/T257-2012-07-01發(fā)布，012-08-01實施，中國中醫(yī)藥出版社：48~50；2.《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第二版上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社：246-2473.《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材，全國高等中醫(yī)藥院校教材，全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材人民衛(wèi)生出版社：2012年6月第1版：320-323遺尿1、ICD-10編碼：R63.02、定義：小兒遺尿癥是指5歲或5歲以上小兒每周至少有2次不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生無意識排尿行為，持續(xù)至少3個月。3歲到5歲的幼兒若出現(xiàn)夜間無意識排尿行為可考慮診斷為小兒遺尿癥，但每周至少有2次癥狀，持續(xù)至少3個月。3、病因小兒遺尿癥的病因和發(fā)病機理雖然尚未完全清楚，但目前基本傾向與遺傳因素、體質(zhì)因素（夜間AVP分泌不足、膀胱功能障礙和睡眠覺醒障礙）等有關(guān)。中醫(yī)病因病機主要由于下元虛寒、肺脾氣虛、心腎失交、肝經(jīng)濕熱等病因致膀胱失約所致。4、診斷要點遺尿癥可以是許多疾病的一種臨床癥狀。包括腎臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和某些器質(zhì)性疾病。遺尿癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性是指僅有晚上尿床，白天排尿正常，不伴有下泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)解剖或功能異常。繼發(fā)性遺尿是指患兒膀胱晝夜控制發(fā)育成熟后至少6個月，再次出現(xiàn)遺尿者。遺尿癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。美國精神病學(xué)會原發(fā)性夜間遺尿癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.反復(fù)將尿液排至床上或褲內(nèi)（無論自主或非自主）；2.每周最少出現(xiàn)2次，并連續(xù)3個月以上；或因此對其玩耍、學(xué)業(yè)（幼兒園或小學(xué)學(xué)習(xí)和活動）或其他重要功能產(chǎn)生有臨床意義的影響和損害；以及該異常行為并非僅僅一些病理生理因素的直接影響，如利尿劑、糖尿病、脊柱裂和驚厥性疾病等。國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔幾天發(fā)生尿床，甚至1夜尿床數(shù)次；2.發(fā)病年齡在5歲以上。3.小便常規(guī)和尿培養(yǎng)無異常發(fā)現(xiàn)。4.X線攝片檢查，部分患兒可發(fā)現(xiàn)有隱性脊柱裂，泌尿系X線造影可能見結(jié)構(gòu)異常。5、鑒別診斷1）尿失禁：其尿液自遺而不分寤寐，不論晝夜，出而不禁，在小兒多為先天發(fā)育不全或腦病后遺癥的患兒。2）神經(jīng)性尿頻：其特點是患兒在白晝尿頻尿急，入睡后尿頻消失，與遺尿迥然有別。6、治療措施目前遺尿癥的干預(yù)對策除行為療法和膀胱訓(xùn)練以外，主要是藥物治療。（一）自主排尿功能訓(xùn)練包括膀胱擴張訓(xùn)練和排尿中斷訓(xùn)練。正常膀胱容量為10ml/kg體重，每天至少測一次排尿量，可估計患兒的膀胱容量是否正常。在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，對于膀胱容量小的患兒可進行膀胱擴張訓(xùn)練，指導(dǎo)小兒在白天多飲流質(zhì)，尿量增多能使膀胱容量增大，晚上不易尿床。鼓勵患兒在白天出現(xiàn)尿意時主動控制排尿，盡可能延長排尿時間，等到非不得已時才排尿。這樣可以增加膀胱的尿容量，提高夜間容留尿量。對膀胱容量正常者，還可在醫(yī)師指導(dǎo)下進行排尿中斷訓(xùn)練。即每次排尿時尿尿停停，或者排尿到一半時中斷排尿，然后讓患兒從1數(shù)到10再把余尿排光。排尿中斷訓(xùn)練能提高膀胱括約肌的控制能力。經(jīng)過訓(xùn)練，患兒控制排尿的能力逐漸增強，夜間也能控制排尿。（二）行為治療主要包括遺尿報警法、夜間叫醒法等。目前用得較多的是Finley首創(chuàng)的報警器，會立即發(fā)出鳴叫聲喚醒患兒。（三）中醫(yī)藥辨證論治1.下元虛寒證候睡中遺尿，醒后方覺，每晚1次以上，小便清長，面白虛浮，腰膝酸軟，形寒肢冷，智力可較同齡兒稍差，舌淡苔白，脈沉遲無力。治法溫補腎陽，固澀止遺。方藥菟絲子散加減。方中附子性熱不宜久服。補骨脂為治遺尿之要藥，可作單方應(yīng)用。2.肺脾氣虛證候睡中遺尿，尿頻量多，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，食欲不振，大便溏薄，自汗出，易感冒，舌淡苔薄白，脈緩弱。治法補肺健脾，固攝止遺。方藥補中益氣湯合縮泉丸加減。補中益氣湯健脾益肺，制約下元；縮泉丸固澀止遺?？杉尤肼辄S以加強其宣發(fā)溫煦之功，肺氣得宣，膀胱得固，則遺尿可止。3.心腎失交證候夢中尿出，寐不安寧，易哭易驚，白天多動少靜，記憶力差，或五心煩熱，形體較瘦，舌紅少苔，脈沉細而數(shù)。治法清心滋腎，安神固脬。方藥交泰丸合導(dǎo)赤散加減。嗜寐難醒加菖蒲、遠志。若系陰陽失調(diào)而夢中遺尿者，可用桂枝加龍骨牡蠣湯以調(diào)和陰陽，鎮(zhèn)陰潛陽。4.肝經(jīng)濕熱證候睡中遺尿，小便黃而少，性情急躁，夜夢紛紜，或夜間齘齒，手足心熱，面赤唇紅，口渴多飲，甚或目睛紅赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清熱利濕，緩急止遺。方藥龍膽瀉肝湯加減。若夜臥不寧，齘齒夢囈顯著者，加黃連、連翹、茯神；若久病不愈，耗傷陰液，肝腎虧損而見消瘦、低熱、盜汗、舌紅脈細數(shù)，用知柏地黃丸以滋陰降火。5.中成藥遺尿方（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院經(jīng)驗方）組成黨參、灸黃芪、補骨酯、菟絲子、烏梅、石菖蒲、灸麻黃、桑螵蛸。功效補腎固攝為主，兼益氣醒腦法。用法每次20-30ml，每日2-3次。（四）西藥治療1.抗膽堿藥物有抗痙攣作用，能解除膀胱的無抑制收縮，增大膀胱容量，特別適用于有尿頻、尿急、膀胱容量小的患兒。如丙咪嗪適用于輕度膀胱容量減少的夜間遺尿患兒。2.去氨加壓素又稱精氨酸加壓素（Desmopression,商品名彌凝，minirin）。有強烈的抗利尿作用，迅速起效抑制尿液的產(chǎn)生，臨床作為應(yīng)急藥物輔助遺尿癥的治療。7、預(yù)后估計治愈：能自控排尿好轉(zhuǎn)：基本可自控排尿，但夜晚仍偶有遺尿未愈：不能自控排尿出自《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第二版（上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社）8、分級診治指引門診治療為主。9、特殊危重指征（進出ICU標(biāo)準(zhǔn)）無10、并發(fā)癥及處理無11、門急診標(biāo)準(zhǔn)流程無12、制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具體寫明：近5年參考文獻）；1.《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中華中醫(yī)藥學(xué)會ZYYXH/T269-2012-07-01發(fā)布，012-08-01實施，中國中醫(yī)藥出版社：102~104；2.《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第二版（上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社：254-2553.《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材，全國高等中醫(yī)藥院校教材，全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材人民衛(wèi)生出版社：2012年6月第1版：340-342過敏性紫癜1、ICD-10編碼：D69.02、定義：過敏性紫癜是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征。以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)。各年齡均可發(fā)病，常見發(fā)病年齡為2～8歲，男孩發(fā)病率高于女孩，一年四季均有發(fā)病，以春秋兩季多見。中醫(yī)認為本病屬于“血證”及“斑疹”范疇，又與“葡萄疫”及“肌衄”相似。國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中命名為“紫癜病”。3、病因1）西醫(yī)病因、病機導(dǎo)致本病發(fā)生的因素較多，但直接致病因素尚難確定，可能涉及的病因有：①感染：細菌和病毒感染是引起本病最常見的原因。細菌感染尤以鏈球菌所致上呼吸道感染最為多見；病毒感染最常見為微小病毒、風(fēng)疹病毒、水痘病毒、腺病毒、流感病毒等。此外寄生蟲感染也為本病的較常見原因。②食物：主要有魚蝦、蟹、蛋、牛奶等。③藥物：常用的如青霉素、鏈霉素、各種磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜劑等。④其他：如植物花粉、昆蟲咬傷、預(yù)防接種、寒冷等因素也是發(fā)病誘因之一。上述各種因素對特異性體質(zhì)具有致敏作用，導(dǎo)致B淋巴細胞克隆活化，產(chǎn)生大量抗體，主要為IgA（少量為IgG、IgM），引起自身免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物。大量的IgA免疫復(fù)合物沉積在血管壁上，損傷小動脈和毛細血管，進而引起廣泛的無菌性毛細血管炎，使毛細血管通透性增高，導(dǎo)致皮下組織、粘膜及內(nèi)臟器官出血及水腫。2）中醫(yī)病因病機中醫(yī)認為本病的發(fā)生與外感風(fēng)熱、飲食失節(jié)、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)，其病機為風(fēng)熱毒邪浸淫腠理，燔灼營血；或素體陰虛血分有熱，復(fù)感風(fēng)熱，風(fēng)熱與血熱相搏，壅盛成毒，致使筋脈受損，血溢脈外。（1）外感因素：小兒為稚陰稚陽之體，易為六淫外邪所傷，外邪郁而化熱，由表入里，入營入血，迫血妄行，絡(luò)脈損傷，血不循經(jīng)。陽絡(luò)傷則血外溢，溢于肌膚則為紫癜；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，則發(fā)為便血、尿血，瘀熱阻滯四肢經(jīng)絡(luò)，則為關(guān)節(jié)腫痛。（2）飲食因素：飲食不節(jié)或食入不適之品，常導(dǎo)致脾胃運化失司，內(nèi)熱聚生，外發(fā)于膚，迫血外溢而成紫癜。藥物過敏也在此列。另外，飲食不潔會導(dǎo)致蟲積而誘發(fā)本病。（3）虛損因素：稟賦不足，或疾病反復(fù)發(fā)作后臟腑虛損，氣虛血瘀，血不循經(jīng)而成紫癜。（4）瘀血阻滯：離經(jīng)之血不能速散，可形成瘀血，瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，阻塞氣之往來，故常伴腹痛、關(guān)節(jié)痛，尤其是反復(fù)發(fā)作者更為突出。4、診斷要點主要依靠典型的皮膚紫癜，同時伴腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛、腎損害等一組癥狀的組合表現(xiàn)來進行診斷。（1）臨床表現(xiàn)多為急性起病，各種癥狀可以不同組合，出現(xiàn)先后不一，首發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主，典型皮疹初為小型蕁麻疹或粉紅色斑丘疹，壓之退色，高出皮膚，此后紅斑中心發(fā)生點狀出血，顏色加深呈棕褐色，并可融合成片，重癥患兒大片融合成大皰伴出血性壞死。皮疹無壓痛，微癢，分批出現(xiàn)，新舊并存，呈對稱性分布。少數(shù)病例以腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀首先出現(xiàn)。約30%～50%患兒出現(xiàn)腎臟損害。多在皮疹出現(xiàn)后2～4周出現(xiàn)，出現(xiàn)血尿和蛋白尿，伴浮腫及高血壓，稱為紫癜性腎炎。起病前1～3周常有上呼吸道感染史?？砂橛械蜔?、納差、乏力等全身癥狀。（2）實驗室和其他特殊檢查（我院能檢查的項目）1）血常規(guī)白細胞正常或增加，中性和嗜酸粒細胞可增高；除非有嚴重出血，一般無貧血；血小板計數(shù)正?；蛏?；出血和凝血時間正常，血塊收縮試驗正常。部分患兒毛細血管脆性試驗陽性。2）尿常規(guī)腎臟受累時可出現(xiàn)鏡下血尿及蛋白尿，重癥有肉眼血尿。3）大便常規(guī)有消化道癥狀如腹痛患兒，大便潛血試驗可陽性。4）血沉輕度增快，C-反應(yīng)蛋白升高，抗“O”抗體效價增高。約半數(shù)病人IgA水平升高，IgG、IgM水平升高或正常?？购丝贵w及RF常陰性。5）過敏原檢測可檢測出引起發(fā)病的過敏原，如食物性過敏原、吸入性過敏原等。6）腹部超聲波檢查有利于排除腸套疊；頭顱MRI了解有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒。5、鑒別診斷（1）特發(fā)性血小板減少性紫癜皮膚、粘膜可見出血點及瘀斑，不高出皮膚，分布在全身各處，不伴神經(jīng)血管性水腫，血小板降低，出血時間延長，骨髓中成熟巨核細胞減少。（2）細菌感染如腦膜炎雙球菌菌血癥、敗血癥及亞急性細菌性心內(nèi)膜炎均可出現(xiàn)紫癜樣皮疹，這些疾病的紫癜一開始即為瘀血斑，其中心部位可有壞死，不伴神經(jīng)血管性水腫。起病急驟，全身中毒癥狀重，血培養(yǎng)陽性。（3）急腹癥在皮疹出現(xiàn)前發(fā)生腹痛等癥狀應(yīng)與急腹癥鑒別。兒童期出現(xiàn)急性腹痛者，要考慮過敏性紫癜的可能，此時應(yīng)仔細尋找典型皮膚紫癜，注意關(guān)節(jié)、腹部、腎臟的綜合表現(xiàn)。（4）腎臟癥狀明顯時應(yīng)與鏈球菌感染后腎小球腎炎、IgA腎病等相鑒別。6、治療措施1）風(fēng)熱傷絡(luò)證候起病較急，全身皮膚紫癜散發(fā)，尤以小腿及臀部為多，呈對稱性分布，色澤鮮紅，大小不一，或伴癢感，可有發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、尿血等，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法疏風(fēng)散邪，清熱涼血。方藥銀翹敗毒散加減。2）血熱妄行證候起病較急，皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑，色澤鮮紅，或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，血色鮮紅或紫紅，同時見心煩、口渴、便秘，或伴腹痛，或有發(fā)熱，舌質(zhì)，脈數(shù)有力。治法清熱解毒，涼血止血。方藥犀角地黃湯加減。3）氣不攝血證候起病緩慢，病程遷延，紫癜反復(fù)發(fā)作，瘀點瘀斑顏色淡紫，常伴鼻衄、齒衄，面色蒼黃，神疲乏力，食欲不振，頭暈心慌，舌質(zhì)淡苔薄，脈細無力。治則健脾養(yǎng)心，益氣攝血。方藥歸脾湯加減。4）陰虛火旺證候紫癜時發(fā)時止，鼻衄、齒衄，血色鮮紅，低熱盜汗，心煩少寐，大便干燥，小便黃赤，舌光紅，苔少，脈細數(shù)。治法滋陰降火，涼血止血。方藥大補陰丸加減。7、預(yù)后估計治愈：紫癜、紫斑及全身癥狀消失好轉(zhuǎn)：紫癜、紫斑及全身癥狀明顯減輕未愈：紫癜、紫斑及全身癥狀均無變化8、分級診治指引僅皮膚出現(xiàn)部分出血點，輕癥紫癜，應(yīng)住院治療；患兒關(guān)節(jié)腫痛伴活動障礙，胃腸道出血明顯、大量蛋白尿，屬嚴重紫癜者應(yīng)收入ICU治療。9、特殊危重指征（進出ICU標(biāo)準(zhǔn)）一般中醫(yī)科無，早已收到專科。10、并發(fā)癥及處理1、急性期消化道出血，腸梗阻或穿孔等危及生命的并發(fā)癥，應(yīng)及早采用相應(yīng)措施，使之得到緩解2、急性期出現(xiàn)的腎臟損害，可考慮免疫抑制劑與激素聯(lián)合使用。11、門急診標(biāo)準(zhǔn)流程過敏性紫癜多收住院，采用中西醫(yī)結(jié)合診療方案。12、制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具體寫明：近5年參考文獻）；1.《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中華中醫(yī)藥學(xué)會ZYYXH/T285-2012-07-01發(fā)布，012-08-01實施，中國中醫(yī)藥出版社：175~178；2.《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第二版（上海市衛(wèi)生局編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社：260-2613.《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材，全國高等中醫(yī)藥院校教材，全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材人民衛(wèi)生出版社：2012年6月第1版：205-209性早熟1、ICD-10編碼：NECE30.12、定義：性早熟（precociouspuberty）是指兒童青春期特征提早出現(xiàn)的一類生長發(fā)育異常的內(nèi)分泌疾病。在臨床上，性征與真實性別一致的稱為同性性早熟，不一致者稱為異性性早熟。性發(fā)育開始的正常年齡在不同的種族之間可以有一定的差異。目前，我國一般以女孩青春發(fā)育開始在8歲之前，男孩開始在9歲之前為性早熟。3、病因1）性早熟的病因較為復(fù)雜,一般分為3類，真性性早熟、假性性早熟和不完全性性熟。在真性性早熟，80%以上女孩屬于特發(fā)性性早熟，而男孩占40%為器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性性早熟，故對男孩中樞性性早熟尤應(yīng)注意探查原發(fā)疾病。性早熟的病因分類真性性早熟假性性早熟不完全性（部分性）性早熟特發(fā)性性早熟女性同性性早熟單純性乳房早發(fā)育單純性陰毛早現(xiàn)下丘腦垂體病變自發(fā)性卵巢囊腫卵巢腫瘤女性化腎上腺腫瘤外源性雌激素多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良伴性早熟錯構(gòu)瘤、神經(jīng)母細胞瘤松果體瘤等，感染、外傷、頭顱化療、放療等先天畸形腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫中隔－視中隔發(fā)育不全、鞍上囊腫男性同性性早熟先天性腎上腺皮質(zhì)增生（可由假性轉(zhuǎn)為真性性早熟）睪丸腫瘤分泌hCG腫瘤腎上腺皮質(zhì)腫瘤（因分泌激素性質(zhì)不同可引起同性或異性性征）其他原發(fā)性甲狀腺功能減低、腫瘤（分泌LH的腺瘤、星型細胞瘤、膠質(zhì)瘤）2）中醫(yī)病因病機性早熟患兒或稟賦于父母陰虛內(nèi)熱體質(zhì)；或飲食多血肉有情之品等，易過培腎氣，腎元精氣提早充盛。性早熟之病機主要責(zé)之肝腎二臟,以腎為主，體質(zhì)易感，加之多種外因綜合作用，致肝腎陰陽的平衡失調(diào)，陰虛火旺，相火妄動所致。4、診斷要點（一）西醫(yī)診斷：性早熟的年齡診斷一般采用女孩8歲前、男孩9歲前出現(xiàn)第二性征，有的教科書認為女性10歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮也應(yīng)屬于性早熟的范疇。同時需要判定是同性性早熟還是異性性早熟。真性性早熟診斷則采用中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組2003年發(fā)表的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中第二性征提前出現(xiàn)是所有性早熟的必備條件，然后結(jié)合骨齡、B超測定子宮、卵巢的大小，性激素檢測等輔助手段協(xié)助診斷。1）第二性征提前出現(xiàn)：女孩8歲前，男孩9歲前；2）促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗：促黃體生成素（LH）激發(fā)峰值，女孩＞12IU/L,男孩＞25IU/L，LH峰值/FSH峰值＞0.6～1.0；3）性腺增大：女孩在B超下見卵巢容積＞1ml,并可見多個直徑＞4mm的卵泡；男孩則睪丸容積＞4ml,并隨病程延長進行性增大；4）線性生長加速；5）骨齡超越年齡1年或1年以上；6）血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中1、2、3條是最重要而且是必具的。但是，如就診時病程很短，則GnRH激發(fā)值有時可能達不到以上診斷值，卵巢大小亦然。對此類病例應(yīng)進行隨訪，必要時在數(shù)月后復(fù)查以上檢測。（二）中醫(yī)證候診斷分型1）中心證候患兒第二性征提前出現(xiàn)是本病的中心證候。常見此類患兒女孩乳房增大，可有觸痛，捫及乳核，漸漸大、小陰唇發(fā)育成熟，外陰分泌物增多及陰毛生長，最后月經(jīng)來潮和腋毛出現(xiàn)，開始多為不規(guī)則陰道出血，以后逐漸過渡到規(guī)則的周期性月水。男孩睪丸增大（≥4ml），逐漸陰莖增大,出現(xiàn)陰莖勃起及排精，并出現(xiàn)陰毛、痤瘡、變聲中心證候。2）分證候診斷分型（1）陰虛火旺證：癥見女孩乳房發(fā)育或伴其他性征及內(nèi)外生殖器發(fā)育,甚者月經(jīng)來潮；男孩睪丸增大(≥4ml),或伴喉結(jié)突出，變聲，或有遺精。多伴有怕熱、盜汗、五心煩熱、便秘、舌紅或尖紅少苔，脈細數(shù)。（2）肝經(jīng)郁熱證男女性征發(fā)育同上，可伴有胸悶不舒、乳房脹痛、心煩易怒、口臭、痤瘡、便秘、帶下黃赤，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或弦細數(shù)。5、鑒別診斷1、中樞性器質(zhì)性性早熟與特發(fā)性性早熟一般通過MRI檢查，激素測定可以確定，特發(fā)性性早熟無確定病因；2、中樞性性早熟和外周性性早熟可以通過GnRH興奮性試驗鑒別，單純性乳房早發(fā)育與真性性早熟的區(qū)別在于單有乳房增大，無其他第二性征，且不伴有生長加速及骨齡提前變化，B超檢查子宮、卵巢容積無青春期增大。6、治療措施（一）中醫(yī)治療對病情輕，病程短的真性性早熟患兒（如TannerⅡ-Ⅲ期）可根據(jù)辨證，單用中藥治療，待性征消退后仍需用藥鞏固療效。停藥后需長期隨訪，一般可在10歲左右停藥，病情嚴重，骨齡超前明顯者可用藥至12歲。1.陰虛火旺型證候女孩乳房發(fā)育或伴其他性征及內(nèi)外生殖器發(fā)育,甚者月經(jīng)來潮；男孩睪丸增大(≥4ml),或伴喉結(jié)突出，變聲，或有遺精。或伴有怕熱、盜汗、五心煩熱、便秘、舌紅或尖紅少苔，脈細數(shù)。治法滋陰降火。方藥知柏地黃丸或大補陰丸加減。五心煩熱可加蓮心；盜汗可加地骨皮、元參；陰道分泌物多可加椿根白皮。中成藥治療：①知柏地黃丸（濃縮丸）：每次8-10粒，2～3次/日。適用于陰虛火旺型輕癥，Tanner分期TannerⅡ~Ⅲ期，乳核直徑<2cm。②大補陰丸:每次6～9g，2～3次/日。適用于陰虛火旺型輕癥。TannerⅡ~Ⅲ期,乳核直徑<2cm。2.肝經(jīng)郁熱型證候男女性征發(fā)育同陰虛火旺型，或伴胸悶不舒、乳房脹痛、心煩易怒、口臭、痤瘡、便秘、舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或弦細數(shù)。治法滋陰降火，疏肝解郁。方藥知柏地黃丸合逍遙散。乳房脹痛明顯可加香附、郁金；帶下色黃量多可加黃柏?？诔艨勺眉狱S連。中成藥治療：①逍遙丸（濃縮丸）：每次6g，2～3次/日。適用于肝郁腎虛輕癥，Tanner分期TannerⅡ~Ⅲ期，乳核直徑<2cm。②逍遙丸合大補陰丸:每日各服6g，2～3次/日。適用于肝郁腎虛型輕癥，TannerⅡ~Ⅲ期,乳核直徑2～3cm。（二）西醫(yī)治療1、GnRHa治療對病程長，病情重的真性性早熟患兒（如TennerⅣ-Ⅴ期）若經(jīng)濟上允許，可采用促性腺激素釋放激素擬似劑GnRHa治療。GnRHa一般50～100μg/kg體重給藥，每4周皮下或肌肉注射一次。2、療程與特點GnRHa是目前國際上治療性早熟最有效的藥物。一般用藥2-3月后性征會明顯消退，需堅持用藥一年以上可明顯改善骨骼發(fā)育。但是需要早期用藥，當(dāng)骨齡超過12歲，治療效果差。3、相當(dāng)部分患兒用藥后對生長軸亦有相當(dāng)抑制作用，生長速度減慢，需要同時合并應(yīng)用生長激素。（三）中西醫(yī)結(jié)合治療對病程長，病情重，經(jīng)濟條件差，或?qū)nRHa類藥物顧慮大，不愿使用的患兒，如真性性早熟患兒（如TannerⅣ-Ⅴ期），單用中藥無效，可合并采用孕酮類藥物治療。單用孕酮類藥物對改善骨齡效果差。如TennerⅣ-Ⅴ期:中藥加孕酮類藥物維持治療至12歲左右。堅持用藥一年以上可改善骨骼發(fā)育。但是仍應(yīng)注意孕酮類藥物的由于長期用孕酮類藥可能對肝臟有一定損害，需定期隨訪肝功能,部分存在類腎上腺皮質(zhì)激素副作用如多毛、肥胖等，而且部分患兒對骨齡控制不如GnRHa。7、預(yù)后估計1、控制：睪丸、乳房縮小到青春前期，陰道分泌物及陰道出血消失，陰毛停止生長；骨齡增加速度與年齡增加幅度相符，B超檢查子宮、卵巢容積恢復(fù)發(fā)育前狀態(tài)；2、好轉(zhuǎn)：睪丸、乳房明顯縮小，陰道分泌物及陰道出血消失，