815例不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證候的因子分析

815例不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證候的因子分析

【摘要】目的：探討不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證候規(guī)律，并初步建立證候診斷標準。方法：多中心前瞻性收集815例經(jīng)冠狀動脈造影證實的UA患者，采用因子分析對其四診信息進行中醫(yī)證候非線性降維研究。結(jié)果：在提取的5個公因子中，F(xiàn)1為心腎陰虛，F(xiàn)2為心脾兩虛，F(xiàn)3為痰瘀互阻，F(xiàn)4為氣虛血瘀，F(xiàn)5為陽虛寒凝。其中以F4氣虛血瘀所占比例最大，并且初步建立了各個證候的診斷條件。結(jié)論：氣虛血瘀是UA的核心病機。因子分析能夠幫助進行中醫(yī)證候的分類研究和初步建立證候診斷標準。

【關(guān)鍵詞】心絞痛不穩(wěn)定型證候因子分析參考標準

Results:Therewerefiveextractedfactorsinfactoranalysis:F1,F2,F3,F4andF5.F1wasyindeficiencyofheartandkidney,F2wasdeficiencyofbothheartandspleen,F3wasintermingledphlegmandbloodstasis,F4wasqideficiencyandbloodstasis,andF5wasyangdeficiencyandcoagulatedcold.Qideficiencyandbloodstasis(F4)syndromeaccountedforthemaximumproportion.ThediagnosticcriteriaforTCMsyndromeswerepreliminarilyandrespectivelyestablished.

Conclusion:Qideficiencyandbloodstasisisthekeyfactorofpathogenesis.ThefactoranalysiscanhelpusclassifytraditionalChinesemedicinesyndromesandestablishthepreliminarydiagnosticcriteria.

Keywords:angina,unstable;syndromecomplex;factoranalysis;referencestandards

不穩(wěn)定型心絞痛是常見的急性冠狀動脈綜合征之一，易發(fā)展為急性心肌梗死或猝死。目前中醫(yī)界一般將穩(wěn)定型心絞痛和UA一起研究，然而兩者在發(fā)病機制、臨床特點、治療措施和預(yù)后轉(zhuǎn)歸上均存在明顯不同，應(yīng)該分開研究［1］。早在1996年陳可冀院士［2］就呼吁：不要僅停留在SA的中醫(yī)藥防治研究，要加強UA的中醫(yī)藥防治研究。但目前關(guān)于UA中醫(yī)證候規(guī)律的研究仍很少，且缺乏統(tǒng)一認識。因此，對UA證候規(guī)律的研究具有重要現(xiàn)實意義。中醫(yī)證候是一個高度非線性的復(fù)雜巨系統(tǒng)，應(yīng)進行證候要素應(yīng)證組合“降維升降階”的研究［3］。筆者采用因子分析法對多中心收集的815例經(jīng)冠狀動脈造影證實的UA中醫(yī)證候進行了非線性降維研究。

1資料與方法

一般資料2005年6月～2006年8月，在首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院心內(nèi)科和搶救中心、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科五個中心共收集815例均經(jīng)冠狀動脈造影證實的UA患者。其中男性598人，占％，女性217人，占%，平均年齡歲，平均病程年；合并高血壓病者390人，占%，平均病程年，合并糖尿病者205人，占%，平均病程年，合并血脂異常者123人，占%，平均病程年。

診斷標準診斷標準參照美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會2002年的診斷標準［4］制定。冠狀動脈造影診斷冠心病標準：所有入選病例經(jīng)冠狀動脈造影證實為一支或冠狀動脈主干直徑狹窄≥70％，或冠狀動脈左主干直徑狹窄≥50％；冠狀動脈造影顯示一支或以上冠狀動脈主干直徑狹窄≥50％，但如果≤70％時，應(yīng)有造影時冠狀動脈痙攣或急性Q波心肌梗死病史。

納入和排除標準納入標準：所有入選病例應(yīng)符合上述診斷標準；患者同意接受調(diào)查，并簽署知情同意書；年齡在35～75歲之間。排除標準：穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；合并嚴重充血性心力衰竭、重度心律失常和重度肺功能不全等急性疾病者；未控制的高血壓；糖尿病未達到一般控制標準者。

研究方法以文獻研究和專家咨詢?yōu)榛A(chǔ)，制定好臨床流行病學(xué)調(diào)查表。對入院24h病人的病史和癥狀體征進行分析，如病史、聽診、實驗室檢查和心電圖等，對冠心病作初步診斷，然后對其四診信息進行采集。行冠狀動脈造影后，剔除非冠心病患者。

質(zhì)量控制及樣本量估算采用統(tǒng)一診斷標準和統(tǒng)一臨床流行病學(xué)調(diào)查表，并對參與臨床流行病學(xué)調(diào)查的臨床醫(yī)生進行系統(tǒng)培訓(xùn)，完成一致性檢驗。我們通過前期課題組的文獻研究和專家調(diào)研，采集了與UA中醫(yī)證候密切相關(guān)的75個癥狀及體征變量。樣本量計算按多因素分析的一般規(guī)則，樣本量至少為所有變量數(shù)目的5～10倍［5］，故至少應(yīng)有375～750個病例，最終收集了815例UA患者。

數(shù)據(jù)資料的處理及統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)采用雙人雙機錄入方法，用Access建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SAS版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的因子分析。

2結(jié)果

公因子的產(chǎn)出根據(jù)課題組前期的文獻研究和專家咨詢意見，提取出5個公因子更接近臨床，從5個公因子對全部變量累計貢獻度來看，已經(jīng)達到%，故取特征值。用最大方差旋轉(zhuǎn)法取得5個公因子，分別代表5個證候分型。5個公因子的主要癥狀和體征如下。第1公因子：胸悶、夜尿頻多、腰膝酸軟、面部烘熱、急躁易怒、眼周色黯、少苔、盜汗、心悸、小便清長、唇齦暗紅、舌紅、脘腹腰冷、口苦、頭暈。第2公因子：噯氣、健忘、口干、失眠、惡心嘔吐、皮下瘀血、面色蒼白、脘痞、腹脹、頭昏、抑郁、便溏、頭暈、氣短、自汗。第3公因子：白痰、舌有瘀斑瘀點、咳嗽、舌苔厚膩、唇甲色淡、胸痛、抑郁、面色白、目赤、口黏膩、黃痰、脅脹、形體消瘦、小便短黃、脘痞。第4公因子：唇甲色淡、口干、舌有瘀點瘀斑、面色蒼白、口黏膩、面部烘熱、脈細弱、肢體麻木、排便無力、倦怠乏力、肢體沉重、氣短、語音低微、足跟痛、自汗。第5公因子：畏寒肢冷、小便清長、脘腹腰冷、肢體沉重、余瀝不盡、心悸、下肢水腫、眼瞼浮腫、咽部異物、肢體麻木、咳嗽、小便短黃、腭黏膜黯、形體消瘦、口干。5個公因子所包含的前15個變量及其權(quán)重見表1。

公因子的分布把標準化的數(shù)據(jù)代入公因子方程，可以得到每個患者在各個因子的得分。針對每個病例，其所對應(yīng)的5個因子中，哪個得分最大，可以得出該病例屬于哪個因子，從而統(tǒng)計出815例UA患者在5類證候中的分布情況。見表2。UA的主要證候有氣虛血瘀，占%，痰瘀互阻，占%，其次為陽虛寒凝，占20%，心腎陰虛，占%，心脾兩虛，占%。各證候之間分界清晰，氣虛血瘀證與痰瘀互阻的關(guān)系最為密切，其他證候之間的距離均＜。見表3。

表1815例UA患者證候的因子分析

Table1FactoranalysisoftraditionalChinesemedicinesyndromesin815UApatients

表2815例UA患者在5類證候中的分布

Table2CompositionratiooffivetraditionalChinesemedicinesyndromesin815UApatients

表3公因子之間的相關(guān)性

Table3Correlationamongthefivefactors

UA中醫(yī)證候診斷標準的初步建立根據(jù)各公因子所包含的變量及其權(quán)重大小，再結(jié)合專家意見，我們可以初步建立UA中醫(yī)證候的診斷標準。心腎陰虛證：主癥為胸悶、心悸；次癥為腰膝酸軟、盜汗；舌紅少苔。心脾兩虛證：主癥為氣短；次癥為噯氣、腹脹、便溏、自汗、脘痞。痰瘀互阻證：主癥為胸痛；次癥為咳嗽、痰多；舌苔厚膩，舌有瘀斑瘀點。氣虛血瘀證：主癥為氣短；次癥為自汗、倦怠乏力；舌有瘀斑瘀點，脈細弱。陽虛寒凝證：主癥為心悸；次癥為畏寒肢冷、脘腹腰冷、下肢水腫。

3討論

因子分析是從眾多因素中提取少數(shù)幾個彼此獨立的公因子的多元統(tǒng)計方法［5］，在自然科學(xué)與社會科學(xué)等領(lǐng)域都已經(jīng)被成功應(yīng)用。其目的是在所有能測量的變量中，根據(jù)這些變量內(nèi)部的相關(guān)性大小將變量分組，每一組變量用一個能歸納分組后某一方面性質(zhì)的變量來表示。因此，因子分析中的因子通常是一個不能直接測量且具有綜合意義的隱變量［6］。應(yīng)用因子分析可以定量估計四診信息中某一項信息和證之間的關(guān)聯(lián)程度，這樣就為評價該信息在不同證候中的主次關(guān)系提供了定量的分析手段，選擇與證候相關(guān)程度高的指標進行靈敏度和特異度分析，從而進一步確定主次癥［6，7］，再根據(jù)專家意見，可以初步建立證候的診斷標準。在對現(xiàn)場調(diào)查資料統(tǒng)計分析過程中，統(tǒng)計工作者處于盲態(tài)，僅對信息編碼進行分析，這樣保證了分析結(jié)果的客觀性。

UA屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇。目前關(guān)于UA的中醫(yī)病機特點存在多種不同觀點，有學(xué)者［8］認為陽虛為UA的主要病機，指出治療UA要以溫陽方藥為主；有學(xué)者［9］認為UA多與痰瘀互結(jié)相關(guān)，治療UA需痰瘀同治，治療以活血化痰方藥為主；還有人［10］認為UA主要病因病機是氣虛血瘀，提出治療要以益氣活血方藥為主。本研究所收集的UA患者均為冠狀動脈造影所證實，這就為研究結(jié)果的正確性提供了重要保障，同時采用無監(jiān)督的統(tǒng)計學(xué)方法對多中心收集的815例UA患者進行了非線性降維研究，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀是UA的核心病機，提示治療UA應(yīng)以益氣活血為主法。本研究還發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀、痰瘀互阻、陽虛寒凝、心腎陰虛、心脾兩虛為UA的中醫(yī)基本證型。通過各中醫(yī)證候之間的相關(guān)性分析，我們發(fā)現(xiàn)UA的氣虛血瘀證和痰瘀互阻證密切相關(guān)。

根據(jù)各個四診信息在不同中醫(yī)證候中的權(quán)重大小，并結(jié)合專家意見，本研究還初步建立了UA基本證候的診斷標準。例如：氣虛血瘀證：主癥為氣短；次癥為自汗、倦怠乏力；舌有瘀斑瘀點，脈細弱。痰瘀互阻證：主癥為胸痛；次癥為咳嗽，痰多；舌苔厚膩，舌有瘀斑瘀點。陽虛寒凝證：主癥為心悸；次癥為畏寒肢冷、脘腹腰冷、下肢水腫。

本研究為中醫(yī)證候診斷標準的建立提供了一定的思路和方法，然而本研究只是采用一種無監(jiān)督的統(tǒng)計方法進行UA中醫(yī)證候的研究，難免有所不全面，今后我們會在此流行病學(xué)資料的基礎(chǔ)上，繼續(xù)采用其他多元統(tǒng)計方法，綜合分析各種統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果并結(jié)合專家意見，進一步建立更全面客觀的UA中醫(yī)證候診斷標準。

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