冠狀動脈非阻塞性心肌梗死

冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)非阻塞性心肌梗死（MINOCA）泗洪縣分金亭醫(yī)院(yīyuàn)許賢德2018.12第一頁，共三十五頁。編輯課件命名(mìngmíng)2012：CollsteO,Sweden,“正?！?/p>

冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)的心肌梗死（MINCA，stenosis≤30%）的心肌梗死2013:BeltrameJF,Australia,非阻塞性冠狀動脈心肌梗死（MINOCA，stenosis<50%）2016:ESCworkingGroup,MINOCA（myocardialinfarctionwithnonobstructivecoronaryarteries）第二頁，共三十五頁。編輯課件命名(mìngmíng)●2017:ESCguidelinesforSTEMI,MINOCA屬于AMI的獨立單位，不包括(bāokuò)冠狀動脈的心肌疾?。╩yocarditisandTakotsubosyndrome）最好歸屬于心肌損傷狀態(tài)●2018：BeltrameJF,Australia,MINOCA僅僅特指屬于缺血相關(guān)的心肌壞死第三頁，共三十五頁。編輯課件命名(mìngmíng)2018：ESC,ACC,AHA,WHF,MINOCA的診斷如同心肌梗死一樣，特指心肌缺血導致(dǎozhì)的心肌損傷；非缺血原因心肌損傷，例如心肌炎已經(jīng)被排除第四頁，共三十五頁。編輯課件ESCPositionPaper-2016●~10%病人發(fā)生心肌梗死，但是冠脈造影沒有顯著冠狀動脈病變●定義：臨床有急性心肌梗死表現(xiàn)(biǎoxiàn)，但是冠脈造影無阻塞性冠狀動脈病變●MINOCA應(yīng)該認為是一個進行中的診斷，就像心力衰竭，還需要進一步尋找發(fā)生機制第五頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA的診斷標準-2016

急性(jíxìng)心肌梗死診斷標準-第三版●心肌標志物肌鈣蛋白的上升及下降曲線的系列(xìliè)變化●另外，至少伴有下列缺血證據(jù)之一：第六頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA的診斷(zhěnduàn)標準-2016

急性心肌梗死診斷標準-第三版●心肌缺血的癥狀●ST-T動態(tài)變化或者新出現(xiàn)LBBB●出現(xiàn)病理性Q波●影像學顯示有心肌活性丟失或者節(jié)段性室壁運動異?！窆诿}造影(zàoyǐng)或者病理發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血

栓第七頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA的診斷(zhěnduàn)標準-2016冠脈造影的非阻塞性冠狀動脈：√任何(rènhé)梗死相關(guān)動脈狹窄小于50%√包括兩種情況：a.狹窄<30%,所謂“正?！惫诿}b.狹窄≥30%但是<50%,輕度冠狀動脈粥樣硬化第八頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA的診斷(zhěnduàn)標準-2016●臨床上當時(dàngshí)不存在可以解釋病情的其它原因:a.比如冠脈造影時找不到任何其它原因可以解釋臨床上的一切b.因而需要進一步排除其它的原因，比如心肌炎第九頁，共三十五頁。編輯課件心肌(xīnjī)標志物的問題肌鈣蛋白是器官特異性而非疾病特異性肌鈣蛋白的升高不一定就是指心肌(xīnjī)梗死，但是反映了心肌(xīnjī)損傷或者壞死比如肺栓塞，引起心肌損傷和肌鈣蛋白升高，但不是心肌梗死臨床上必須有肌鈣蛋白以外的缺血證據(jù)診斷心肌梗死，包括MINOCA第十頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷斑塊破裂(pòl(fā)iè)MINOCA占5-20%的1型心肌梗死斑塊破裂包括影像和病理發(fā)現(xiàn)斑塊破裂，潰瘍，糜爛或出血斑塊破裂或潰瘍發(fā)生在約40%的MINOCA病人第十一頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷斑塊破裂心肌梗死是由于血栓形成，血栓栓塞，嚴重痙攣，或者是三者的聯(lián)合作用自發(fā)性的血栓溶解(róngjiě)被認為是針對血栓形成的內(nèi)源性保護機制斑塊破裂的碎片脫落至更遠段的血管第十二頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷斑塊破裂建議血小板雙抗治療1年，并且終生單抗血小板，對于斑塊破裂引起的MINOCAStatintherapy被推薦(tuījiàn)于即使是輕度的動脈粥樣硬化MINOCA每年再發(fā)心肌梗死或死亡的風險是2%第十三頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷冠狀動脈痙攣冠脈痙攣反映血管平滑肌對內(nèi)源性縮血管物質(zhì)或外源性縮血管物質(zhì)存在高反應(yīng)性MINOCA病人有27%是由于痙攣，顯示是一個常見而且重要的機制靜息(jìnɡxī)心絞痛伴有發(fā)作時ST段上抬且短效的硝酸酯類作用迅速，并呈一定節(jié)律性，應(yīng)考慮冠狀動脈痙攣第十四頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷冠狀動脈痙攣年齡(niánlíng)、高血壓、糖尿病、高脂血癥及胰島素抵抗等均為微血管功能障礙的主要危險因素微血管痙攣也是MINOCA潛在的原因，

因為微血管痙攣也可以引起肌鈣蛋白升高，盡管同時大的冠狀動脈沒有痙攣第十五頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷冠狀動脈血栓栓塞遺傳性血液病，凝血因子VLeiden血栓增多癥，蛋白S缺陷(quēxiàn)綜合征、蛋白C缺陷綜合征引起冠脈原位血栓形成遺傳性血液病占MINOCA病因的14%冠狀動脈栓塞發(fā)生于房顫，心臟瓣膜病，瓣膜贅生物，心臟腫瘤（粘液瘤，乳頭狀纖維瘤），鈣化瓣膜，伴有心尖部血栓的擴張型心肌病、左室致密化不全性心肌病、醫(yī)源性空氣栓塞等第十六頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷冠脈夾層(jiācéng)自發(fā)性冠脈夾層，常見于女性，西方報道較多；

冠脈造影上需要仔細分辨，易被漏診；常需要IVUS檢查；OCT等影像學手段可能檢測率更高。冠脈夾層通過內(nèi)膜撕裂或者內(nèi)膜下血腫阻塞管腔第十七頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷冠脈夾層(jiācéng)大多血管床纖維肌肉發(fā)育不良冠脈血管內(nèi)膜-中層組織成分受到性激素，妊娠，分娩的影響不推薦他汀治療第十八頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死嚴重(yánzhòng)貧血，過快或過緩的心律失常，

呼吸衰竭，嚴重高血壓，休克，

心力衰竭，嚴重主動脈瓣疾病，

心肌病，膿毒血癥等第十九頁，共三十五頁。編輯課件MINOCA病因(bìngyīn)診斷MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死這部分MINOCA病人存在(cúnzài)嚴重的氧供需失衡這部分病例中97%的ECG顯示為NSTEMI建議這類病人使用阿司匹林

和β受體阻滯劑，并減少心肌氧耗第二十頁，共三十五頁。編輯課件推薦診斷(zhěnduàn)流程第二十一頁，共三十五頁。編輯課件第四版全球(quánqiú)定義：MI-2018急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的臨床診斷標準心肌損傷標志物的異常診斷急性心肌梗死

必須

存在急性心肌缺血的臨床背景第二十二頁，共三十五頁。編輯課件第四版全球(quánqiú)定義：MI-2018心肌損傷的標準肌鈣蛋白上升超過正常值上限第99百分位值，且呈上升和下降曲線，只能診斷為心肌損傷心肌損傷伴有一個(yīɡè)急性心肌缺血的背景才能診斷MI第二十三頁，共三十五頁。編輯課件心肌損傷引起(yǐnqǐ)肌鈣蛋白升高第二十四頁，共三十五頁。編輯課件心肌損傷引起(yǐnqǐ)肌鈣蛋白升高第二十五頁，共三十五頁。編輯課件1型急性(jíxìng)心肌梗死第二十六頁，共三十五頁。編輯課件2型急性(jíxìng)心肌梗死第二十七頁，共三十五頁。編輯課件第四版急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)全球定義

MI-2018MINOCA非缺血性的疾病必須排除，如心肌炎冠脈造影的準確性（投照位，影像(yǐnɡxiànɡ)質(zhì)量，

尤其不能漏診自發(fā)性冠脈夾層）第二十八頁，共三十五頁。編輯課件第四版急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)全球定義

MI-2018MINOCAMINOCA發(fā)生率目前(mùqián)統(tǒng)計是6-8%女性多見包括NSTEMI和STEMI第二十九頁，共三十五頁。編輯課件第四版急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)全球定義

MI-2018MINOCA動脈粥樣硬化斑塊破裂并且冠脈血栓形成(xíngchéng)是MINOCA病因之一，屬于1型心肌梗死冠狀動脈痙攣和冠脈自發(fā)性夾層也可以同時見于2型心肌梗死第三十頁，共三十五頁。編輯課件小結(jié)(xiǎojié)MINOCA具有多種發(fā)病機理，目前統(tǒng)計占AMI的1-13%（6-8%，10%）有幾個可能的病因必須診斷清楚合理的治療(zhìliáo)來自于正確的病因診斷第三十一頁，共三十五頁。編輯課件小結(jié)(xiǎojié)必要心臟檢查無法發(fā)現(xiàn)病因的情況下，CMRI不僅能確診急性心肌梗死，也可能(kěnéng)為潛在病因提供線索，釓對比劑延遲強化（LGE）有助于區(qū)分血管性和非血管性病因。因此心臟MRI被常規(guī)推薦MINOCA的診斷和治療還處于早期階段，缺乏多中心的臨床試驗第三十二頁，共三十五頁。編輯課件觀鳥園第三十三頁，共三十五頁。編輯課件謝謝(xièxie)第三十四頁，共三十五頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)