16層螺旋CT三維重建對(duì)胃癌術(shù)前分期的診斷價(jià)值

16層螺旋CT三維重建對(duì)胃癌術(shù)前分期的診斷價(jià)值

【關(guān)鍵詞】體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)；胃癌；分期；圖像處理,計(jì)算機(jī)輔助

［摘要］目的評(píng)價(jià)16層螺旋CT三維成像在胃癌術(shù)前分期中的診斷價(jià)值。方法胃鏡活檢病理證實(shí)的78例胃癌患者，使用16層螺旋CT在空腹、低張和胃充盈狀態(tài)下行全胃掃描，利用原始的橫斷面掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建，評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量、病變檢出率、臨床分期等，觀察病變及其周圍情況，并與手術(shù)病理進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)CT三維成像對(duì)胃癌術(shù)前分期的滿意度。結(jié)果16層螺旋CT的平掃和三維重建的圖像質(zhì)量均顯示滿意，對(duì)胃部病灶發(fā)現(xiàn)率為100%，對(duì)早期和進(jìn)展期胃癌診斷準(zhǔn)確率分別為%和100%，對(duì)胃周浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率分別為100%和%。結(jié)論16層螺旋CT三維成像提高了圖像質(zhì)量和病變檢出能力，可提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率，對(duì)進(jìn)展期胃癌和胃周浸潤(rùn)的診斷十分可靠，能夠較好地進(jìn)行術(shù)前分期，為胃癌的術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)提供了可信依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；胃癌；分期；圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助

胃癌以手術(shù)治療為主，其手術(shù)方案或術(shù)式的選擇以術(shù)前分期為主要依據(jù)。目前鋇餐透視和胃鏡檢查可以明確胃癌診斷，但難以正確判斷胃癌的浸潤(rùn)范圍和程度以及有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷術(shù)前分期具有較大的局限性。CT顯像能夠探測(cè)和明確原發(fā)病灶的大小、范圍、外侵以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，協(xié)助臨床準(zhǔn)確分期，有利于腫瘤治療方案的正確選擇。本文采用16層螺旋CT增強(qiáng)掃描并三維重建對(duì)胃癌術(shù)前分期進(jìn)行研究，并與手術(shù)結(jié)果相對(duì)照，評(píng)價(jià)其對(duì)胃癌術(shù)前分期的診斷價(jià)值。

1資料與方法

一般資料本組78例胃癌患者，男53例，女25例，年齡37~81歲，平均歲。CT掃描前均已行胃鏡檢查獲得病理診斷。術(shù)后病理證實(shí)，早期胃癌14例，進(jìn)展期胃癌64例。與周圍組織粘連28例，其中因粘連無法切除者9例，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者41例，皆行淋巴結(jié)清掃。

CT掃描及三維重建

CT設(shè)備及參數(shù)德國(guó)西門子SamatomSensation16層螺旋CT。掃描參數(shù)：120kV，280mA，層厚mm，螺距∶1，掃描速度s/360°，窗寬400HU，窗位40HU。掃描范圍從膈頂至髂嵴。

CT掃描前準(zhǔn)備患者于檢查前10~12h禁食，掃描前20min肌肉注射654-210mg，以減低胃張力，消除蠕動(dòng)，減少偽影。稍后76%泛影葡胺20ml加入800~1000ml溫開水分次口服，作為陰性對(duì)比劑，使胃充分充盈。

CT掃描吸氣后屏氣，對(duì)胃部一次性平掃及增強(qiáng)后多期螺旋掃描。掃描時(shí)常規(guī)取仰臥位，結(jié)合胃鏡及鋇透結(jié)果，依可疑病變部位調(diào)整掃描體位，獲取感興趣區(qū)容積掃描的原始數(shù)據(jù)。增強(qiáng)后多期掃描，即于平掃后靜脈注射含碘對(duì)比劑歐乃派克80~100ml，團(tuán)注速率根據(jù)患者身體狀況而定，分別在開始注射對(duì)比劑后30s、55s和99s進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)及圖像處理方式與平掃時(shí)相同，便于增強(qiáng)掃描前后對(duì)照。

三維重建將所獲得的CT掃描原始數(shù)據(jù)進(jìn)行mm橫斷面薄層圖像重建，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行三維成像，多方面綜合觀察病灶。

CT閱片內(nèi)容及方法

橫斷面薄層圖像主要觀察胃壁厚度、腫瘤浸潤(rùn)深度、胃周間隙及相鄰血管是否受累、其他臟器有無浸潤(rùn)、淋巴結(jié)是否腫大。

多平面圖像重建觀察病灶部位、漿膜外間隙有無受累、病灶與相鄰組織臟器之間的關(guān)系、淋巴結(jié)有無腫大。

仿真內(nèi)鏡顯示黏膜面情況，即黏膜是否紊亂、有無中斷，觀察環(huán)堤征和潰瘍。

2結(jié)果

胃壁增厚所有胃壁增厚術(shù)前CT皆能發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確率100%。主要表現(xiàn)為局限性、不規(guī)則性增厚＞1cm。增強(qiáng)掃描時(shí)增厚處均可見不同程度強(qiáng)化，以進(jìn)展期胃癌和隆起型早期胃癌強(qiáng)化為明顯。

早期胃癌術(shù)后病理證實(shí)為早期胃癌的共14例，其中3例在CT掃描中僅發(fā)現(xiàn)局限性胃壁增厚，局部黏膜粗大、紊亂，未能做出進(jìn)一步定性，均位于胃竇部。其余的11例中，凹陷型8例，表淺型1例，隆起型2例，術(shù)前CT診斷正確。

進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌64例，術(shù)前CT診斷準(zhǔn)確率100%，其中潰瘍型53例，蕈傘型9例，浸潤(rùn)型2例。

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是胃小彎側(cè)、腹主動(dòng)脈旁、胰十二指腸周圍等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，呈結(jié)節(jié)狀，或多個(gè)淋巴結(jié)融合呈分葉狀大團(tuán)塊，中心可壞死。在術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的44例中，1例早期胃癌幽門下1枚小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診，4例淋巴結(jié)直徑為1~cm，病理證實(shí)為反應(yīng)性增生。3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而CT未顯示。CT診斷準(zhǔn)確率達(dá)%。

胃周浸潤(rùn)主要表現(xiàn)為胃壁外軟組織腫塊，可侵犯鄰近組織如腹主動(dòng)脈、肝臟、胰腺、結(jié)腸等并與之粘連。術(shù)前CT共發(fā)現(xiàn)28例，與術(shù)中所見和術(shù)后病理相符，準(zhǔn)確率100%。其中2例與胰腺組織粘連較重，2例侵犯肝臟，1例侵犯橫結(jié)腸，4例包繞腹主動(dòng)脈，邊界模糊不清，未能手術(shù)切除。其余19例胃壁外腫塊與周圍組織分界清晰。

3討論

16層螺旋CT增強(qiáng)掃描及三維成像在胃癌診斷及分期中具有明顯的優(yōu)越性。胃鏡雖能直觀視野內(nèi)黏膜表面的病灶，并能直接取組織活檢得到病理結(jié)果，但對(duì)腔外疾病和腫瘤對(duì)腔外的浸潤(rùn)等方面尚存在一定的局限性［1］，尤其是對(duì)于沿著黏膜下生長(zhǎng)的腫瘤浸潤(rùn)深度、病變范圍、有無突破漿膜侵及周圍間隙和其他組織臟器無法明確。16層螺旋CT明顯具有這方面優(yōu)勢(shì)，它可以在短時(shí)間內(nèi)超高速大范圍薄層掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)和胃蠕動(dòng)偽影的干擾，能夠真正完成整個(gè)胃單純動(dòng)脈期及靜脈期的掃描，有利于對(duì)胃壁浸潤(rùn)的深度及周圍臟器的轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示，并能夠清晰地顯示胃周血管及腫瘤血管［2］。三期增強(qiáng)掃描類似于血管造影的各期，很大程度上反映了胃癌的血供特點(diǎn)，因此可根據(jù)病灶的強(qiáng)化時(shí)間、程度及范圍判斷病灶的性質(zhì)、病變累及范圍及腫瘤浸潤(rùn)程度，并可觀察有無淋巴結(jié)腫大。發(fā)現(xiàn)胃壁外腫塊侵犯周圍組織可采用薄層增強(qiáng)掃描，并使用寬窗進(jìn)行圖像觀察，對(duì)于了解病變受侵范圍更加明確，有較高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。清晰的3DCT圖像，不但能發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)外病變，更能對(duì)可疑病變的部位從不同的角度和方向進(jìn)行重點(diǎn)觀察，從而清晰反映腫瘤侵犯胃壁的部位、深度、范圍、病灶的形態(tài)及大小，以及是否侵犯胃壁外鄰近組織及程度，了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性、定位準(zhǔn)確性較常規(guī)CT和其他檢查方法明顯提高，為準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)胃癌術(shù)前分期提供了技術(shù)保證。

16層螺旋CT發(fā)現(xiàn)胃壁增厚的敏感性較強(qiáng)，因惡性腫瘤具有侵襲特點(diǎn)，病灶局部能明顯強(qiáng)化。對(duì)進(jìn)展期胃癌的檢出率和定位準(zhǔn)確率可達(dá)100%，對(duì)進(jìn)展期胃癌的分型準(zhǔn)確率可達(dá)%，對(duì)分期準(zhǔn)確率可達(dá)%［3］，本組資料也取得類似的結(jié)果。

盡管16層螺旋CT對(duì)術(shù)前進(jìn)展期胃癌胃壁浸潤(rùn)程度的判斷有很大價(jià)值，但對(duì)于早期胃癌的診斷具有一定難度，必須結(jié)合其他檢查手段綜合判定［4］，以提高早期胃癌的檢出率，特別是結(jié)合CTVE，可發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)cm的隆起或凹陷性病變。橫斷面掃描圖像能發(fā)現(xiàn)胃壁增厚部位，仿真內(nèi)鏡檢查能使橫斷面中斷斷續(xù)續(xù)的黏膜結(jié)構(gòu)得到完整顯示，從而發(fā)現(xiàn)黏膜面細(xì)微的異常改變，如小結(jié)節(jié)、胃黏膜中斷、腔內(nèi)潰瘍及環(huán)堤征等惡性腫瘤征象。

胃周圍早期腫瘤浸潤(rùn)的顯示對(duì)圖像質(zhì)量要求較高。當(dāng)判定癌腫是否侵犯周圍器官時(shí)，一般認(rèn)為脂肪間隙消失、接觸面形態(tài)或密度改變?yōu)猷徑鞴僦苯邮芮终飨?，往往判斷過度。因此，對(duì)疑為腫瘤全層浸潤(rùn)的病例要進(jìn)行多平面薄層重建，并根據(jù)需要加大窗寬，增加顯示圖像灰度，注意觀察漿膜面是否光整，相鄰脂肪間隙內(nèi)密度有無增高。對(duì)于明顯消瘦的患者，要觀察胃周脂肪間隙比較困難，因此了解靜脈期增強(qiáng)掃描時(shí)胃癌病變區(qū)強(qiáng)化深度具有重要價(jià)值，如增厚的胃壁漿膜層沒有明顯強(qiáng)化，即使胃壁和周圍之間的脂肪層消失也不能認(rèn)為腫瘤向壁外浸潤(rùn)。

胃癌病例胃周及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)是否腫大對(duì)術(shù)前分期具有重要意義，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)一直頗具爭(zhēng)議。研究表明不同部位的正常淋巴結(jié)的大小不同，如膈腳后為6mm而賁門旁僅8mm，而炎性反應(yīng)造成的淋巴結(jié)增大時(shí)直徑亦可＞10mm，因此淋巴結(jié)CT的檢測(cè)有其局限性。如將淋巴結(jié)＞8mm或＞5mm者判定為轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，則檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性雖然較高，但敏感性卻較低［5］。要鑒別腹部血管斷面抑或淋巴結(jié)，靜脈期增強(qiáng)掃描則是關(guān)鍵。由于習(xí)慣于橫斷面圖像中對(duì)淋巴結(jié)前后徑、左右徑的測(cè)量，常會(huì)忽略上下徑及斜徑增大的淋巴結(jié)，成為淋巴結(jié)腫瘤大漏診的主要原因之一。各向同性的16層螺旋CT，可通過多平面圖像重建清晰顯示淋巴結(jié)的大小，明顯減少了漏診機(jī)會(huì)。采用三期掃描，減少層厚并加大掃描范圍，能清晰顯示出臨床頗具意義的N2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這主要是血管的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與淋巴結(jié)產(chǎn)生良好的對(duì)比，另外三期的不同表現(xiàn)提示了淋巴結(jié)的變化過程，有利于區(qū)分不同N分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是曾一度被認(rèn)為較難區(qū)別的靠近癌腫的淋巴結(jié)，也有一定的檢出率。

總之，只要檢查方法適當(dāng)，CT不僅能發(fā)現(xiàn)各種原因所引起的胃壁增厚，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期胃癌，而且對(duì)進(jìn)展期胃癌和胃周浸潤(rùn)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷十分可靠，從而對(duì)胃癌的診斷正確性明顯提高［6］，因此它不僅是一種無創(chuàng)傷性、易為患者接受的篩選方法和胃鏡檢查的輔助手段，更是臨床術(shù)前分期的一個(gè)重要依據(jù)。

［參考文獻(xiàn)］

1李健丁，孫華平，張躍珍，等.胃癌的CT與內(nèi)鏡對(duì)照研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18：530.

2王錫明，武樂斌，王濤，等.多層螺旋CT成像技術(shù)在胃癌診治中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19：1362-1363.

3楊曉鵬.進(jìn)展期與早期胃癌螺旋CT三期增強(qiáng)的