頸部淋巴結(jié)結(jié)核的影像診斷

患者何XX，女，47歲，患者入院前2+月無(wú)明顯原因出現(xiàn)左側(cè)頸部包塊,無(wú)紅腫疼痛，無(wú)頭昏痛，無(wú)咳嗽、咳痰及聲嘶，無(wú)鼻阻、流涕及涕血，無(wú)咽痛、牙痛及發(fā)熱，無(wú)潮熱盜汗，無(wú)耳痛流膿；無(wú)胸悶氣促。患者未引起重視。2+月前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分入院診斷考慮為：左側(cè)頸部包塊性質(zhì)待診。擬診討論：1.慢性淋巴結(jié)炎？患者起病緩，病程長(zhǎng)，左側(cè)頸部包塊無(wú)疼痛，考慮炎性包塊可能；2.淋巴結(jié)結(jié)核？患者起病隱匿，左側(cè)頸部包塊，CT提示多發(fā)性結(jié)節(jié)，但無(wú)潮熱盜汗，可能性較小。3.淋巴瘤？患者左側(cè)頸部包塊多個(gè)融合成團(tuán)，近期有增大去趨勢(shì)，不排除。4.轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，患者左側(cè)頸部包塊多個(gè)融合成團(tuán)，近期有增大去趨勢(shì)，左側(cè)咽隱窩飽滿，不排除。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分1.鼻咽部軟組織稍增厚，左側(cè)稍明顯，右側(cè)咽隱窩欠規(guī)則，口咽部軟組織增厚，增強(qiáng)掃描有所強(qiáng)化，鄰近氣道稍顯受壓，鼻咽部咽旁間隙尚清晰，上述改變，性質(zhì)待定：占位性病變？炎性病變？其它？請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。2.左側(cè)胸鎖乳突肌下方見多個(gè)軟組織密度結(jié)節(jié)影，最大直徑約14mm，增強(qiáng)掃描有所強(qiáng)化，提示：腫大淋巴結(jié)可能性大，不排除其它，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。3.左側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔向右側(cè)偏曲。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分病理結(jié)果：左頸部淋巴結(jié)：肉芽腫性炎伴壞死，考慮結(jié)核。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分淋巴結(jié)結(jié)核本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分基本資料：淋巴結(jié)結(jié)核是一種肺外結(jié)核，它既是全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，也是局部感染的結(jié)果。病原菌是人型或牛型結(jié)核分支桿菌本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分基本資料：發(fā)病年齡:以小兒及青壯年發(fā)病較多，成年人中發(fā)病高峰年齡在25-45歲之間發(fā)病性別：女性稍多本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分基本資料：發(fā)病部位：全身淋巴結(jié)均可受累，以頸部、縱膈、腋窩及腹股溝較多見，其中頸部最為常見，約占75%。臨床癥狀：肺結(jié)核伴淋巴結(jié)結(jié)核者多以肺結(jié)核癥狀為主：起病緩慢，主要癥狀為發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳血、胸痛、體重減輕。頸部淋巴結(jié)結(jié)核多以頸部包塊就診本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分基本資料：頸部淋巴結(jié)感染途徑：上頸部淋巴結(jié)結(jié)核多由口腔、扁桃體等處結(jié)核桿菌的感染引起，而下頸及鎖骨上的結(jié)核灶多由肺部感染所致，一般在抵抗力強(qiáng)時(shí)不易發(fā)病，只有人體抵抗力下降時(shí)，由原發(fā)感染部位通過淋巴管或由胸內(nèi)結(jié)核病變累及縱隔、氣管旁淋巴結(jié)，向上蔓延至頸部淋巴結(jié)引起頸部淋巴結(jié)結(jié)核，只有極少數(shù)由血行感染。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分分型的CT表現(xiàn)：頸部淋巴結(jié)結(jié)核按照病例學(xué)變化可分為4型，不同的類型其CT表現(xiàn)不同。I型為結(jié)節(jié)型或肉芽腫型，表現(xiàn)為單一或散在的密度均勻的軟組織結(jié)節(jié)影與周圍組織分界清晰，CT增強(qiáng)掃描呈輕度均勻強(qiáng)化。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分分型的CT表現(xiàn)：Ⅱ型：淋巴結(jié)干酪樣壞死，淋巴結(jié)包膜未壞死，與周邊尚無(wú)粘連。腫大的淋巴結(jié)中心呈低密度，但淋巴結(jié)周圍的脂肪間隙尚能分辨，CT增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化，中心低密度影更加清晰。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分分型的CT表現(xiàn)：Ⅲ型為浸潤(rùn)型，有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連，移動(dòng)受限，平掃表現(xiàn)為多發(fā)中心低密度區(qū)，增強(qiáng)后邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，其周圍脂肪間隙消失。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分分型的CT表現(xiàn)：Ⅳ型為膿腫型，腫大的淋巴結(jié)中心軟化，病變相互融合成較大的低密度區(qū)，邊緣厚且不規(guī)則的環(huán)狀強(qiáng)化，周圍脂肪間隙消失。膿腫破或切開引流，創(chuàng)口經(jīng)久不愈形成竇道。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分事實(shí)上上述各型?；旌洗嬖?，結(jié)核性淋巴結(jié)增大在增強(qiáng)前后的密度改變具有一定的特征性，尤其環(huán)狀強(qiáng)化和間隔狀強(qiáng)化有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分MRI表現(xiàn)：MR影像上，在T1序列上中央壞死顯示中度強(qiáng)度的信號(hào)，T2序列上呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。周邊的肉芽組織，由于炎性的富血供和血管通透性的增高，導(dǎo)致在T2序列上顯示為明顯的高信號(hào)。腫大的淋巴結(jié)可能表現(xiàn)為多房狀，表面粗糙，無(wú)論是影像上還是臨床上都類似于轉(zhuǎn)移性的病變。慢性或術(shù)后的淋巴有纖維化或鈣化的成分，這在CT上可以很好的被鑒別。在MRI上，治療后的淋巴結(jié)結(jié)核無(wú)論是T1或T2序列上都表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)，而且沒有強(qiáng)化。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分鑒別診斷：1.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多數(shù)年齡較大，有原發(fā)腫瘤，尤其是頭頸部原發(fā)腫瘤病史，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)于上頸部，多表現(xiàn)邊緣強(qiáng)化及中央低密度。一般認(rèn)為淋巴結(jié)厚環(huán)強(qiáng)化（強(qiáng)化環(huán)的厚度大于淋巴結(jié)直徑的20%)，結(jié)核的可能性比轉(zhuǎn)移瘤大一倍，且前者的環(huán)狀影比后者更不規(guī)則。結(jié)核性淋巴結(jié)易融合成團(tuán)，與鄰近肌肉粘連，常引起皮下脂肪層呈魚網(wǎng)狀改變，局部皮膚增厚或破潰，此征象少見于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤。一般認(rèn)為形態(tài)不規(guī)則的花環(huán)樣邊緣強(qiáng)化病變，失去淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為大單房，伴有周圍肌肉膿腫，周圍脂肪密度增高、脂肪層不清晰或閉塞、消失，鄰近肌肉增厚腫脹、皮膚增厚，與病灶分界不清，為結(jié)核的特征性表現(xiàn)。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分轉(zhuǎn)移瘤本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分鑒別診斷：2.淋巴瘤：頸部淋巴瘤多為雙側(cè)淋巴結(jié)腫塊，病變內(nèi)多無(wú)液化壞死，CT增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分淋巴瘤本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分淋巴瘤本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分淋巴瘤本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分鑒別診斷：3.炎癥頸部淋巴結(jié)炎Ⅰ型淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴結(jié)炎鑒別有一定困難，因?yàn)閮烧哂跋裆媳憩F(xiàn)相似。鑒別困難頸部化膿性炎癥頸部的化膿性炎癥多有明顯臨床癥狀。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\22點(diǎn)30分總結(jié)總之：青年女性、單側(cè)、多個(gè)、多區(qū)域淋