靜脈溶栓出血病因分析

溶栓后出血分析

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內科

李琳本文檔共54頁；當前第1頁；編輯于星期二\21點47分姓名：張XX性別：男年齡：67歲民族：漢族籍貫：河南省鄭州市一般情況本文檔共54頁；當前第2頁；編輯于星期二\21點47分主訴主

訴:言語不利伴右側肢體無力140分鐘。本文檔共54頁；當前第3頁；編輯于星期二\21點47分

家屬訴140分鐘前（2017.08.06.7:30）患者晨起買菜后于家中突發(fā)言語不能，伴口角歪斜，右側流涎，雙眼左側凝視，行走右側偏斜，休息后癥狀未見明顯緩解，無意識障礙，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無肢體抽搐，為求診治，家人急送至本院，發(fā)病以來，患者神志清，二便未排，體重無明顯變化。

現(xiàn)病史本文檔共54頁；當前第4頁；編輯于星期二\21點47分既往史:“高血壓”病史10年余，最高190/110mmHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不詳；“心房顫動”病史10年余，未服用“抗凝藥物”治療，2016年因“冠心病、心絞痛”于“鄭州大學第一附屬醫(yī)院”行“冠狀動脈支架植入術”，目前應用“阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀、倍他樂克、螺內酯”治療；發(fā)現(xiàn)“糖耐量受損”1年余，飲食控制，血糖控制欠佳；否認“乙肝、結核”病史，否認外傷史，否認藥物食物過敏史。個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史無明顯異常。既往史及其他本文檔共54頁；當前第5頁；編輯于星期二\21點47分T:36.1℃P:80次/分R:19次/分BP:135/90mmHg；雙肺呼吸音清，無明顯干濕性羅音，心率平均92次/分，律不齊，心音強弱不等，未聞及雜音。神志清，精神差，運動性失語；雙眼向左側凝視，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，額紋對稱，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌張力正常，左側肢體肌力Ⅴ級，右側肢體肌力Ⅴ-級，右側偏身感覺減退，左側巴氏征陰性，右側巴氏征陽性。NIHSS評分6；洼田飲水試驗1級。體格檢查本文檔共54頁；當前第6頁；編輯于星期二\21點47分NIHSS評分6分

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意識凝視視野面癱左上右上左下右下共濟感覺語言構音忽視

0+0+0+1+0+1+0+1+0+1+0+1+1+0+0溶栓前評分本文檔共54頁；當前第7頁；編輯于星期二\21點47分1.定位診斷：左側大腦中動脈供血區(qū)：依據(jù)：運動性失語，定位于左側大腦半球額中回后部；右側中樞性面舌癱，右側肢體肌力5-級，右側巴氏征陽性，定位左側皮質脊髓束及皮質核束；右側偏身痛覺減退，定位于左側脊髓丘腦側束丘腦上輻射傳導通路；綜合定位于左側大腦中動脈供血區(qū)域。2.定性診斷：缺血性：老年男性，急性起病，既往有“高血壓、房顫、糖耐量異?！辈∈?，主要表現(xiàn)為言語不能伴口角歪斜，右側肢體麻木無力，呈持續(xù)性，頭顱CT未見顱內出血，考慮缺血性腦血管病診斷。診斷依據(jù)本文檔共54頁；當前第8頁；編輯于星期二\21點47分1.腦梗死心源性栓塞性？2.高血壓3級極高危組

3.心律失常心房顫動4.糖耐量受損

5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠脈支架植入術后初步診斷本文檔共54頁；當前第9頁；編輯于星期二\21點47分頭顱CT檢查本文檔共54頁；當前第10頁；編輯于星期二\21點47分CT（08.06）：

1.雙側基底節(jié)區(qū)、右側額葉腔隙性腦梗塞；2.左側篩竇少許炎癥；

建議結合臨床必要時高場MR檢查；3.雙肺CT平掃未見明顯異常；4.主動脈及冠狀動脈硬化；5.符合男乳發(fā)育。影像學檢查報告本文檔共54頁；當前第11頁；編輯于星期二\21點47分實驗室及心電圖檢查血常規(guī)：血小板142X109/L，余正常范圍；凝血四項：D二聚體5.27mg/L,余正常范圍；血糖（隨機）：8.4mmol/L,糖化血紅蛋白：6.8%；同型半胱氨酸：17.7umol/L；余實驗室檢查正常范圍；心電圖：1.心房顫動，平均心室率:92次/分，2.前間壁異常Q波(請結合臨床)，3.ST-T輕度改變，4.建議動態(tài)心電圖檢查。。本文檔共54頁；當前第12頁；編輯于星期二\21點47分07:30發(fā)病

09:50入院10:15入科無血液疾病、出血素質及凝血障礙，近期無手術、外傷、活動性內出血及抗凝劑使用史；查血常規(guī)、隨機血糖、凝血功能、腎功能、電解質無明顯異常，入院測血壓135/90mmHg；患者家屬知情同意10:30—11:30溶栓體重88kg，79.2mg阿替普酶7.92mgiv，阿替普酶針71.28mg靜點;60min內滴完；治療計劃本文檔共54頁；當前第13頁；編輯于星期二\21點47分患者溶栓后可發(fā)單音節(jié)詞語，伸舌右偏明顯改善，右側肢體無力明顯好轉；查體：神志清，精神差，運動性失語；雙眼向左側凝視，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，額紋對稱，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌張力正常，左側肢體肌力Ⅴ級，右側偏身感覺減退，左側巴氏征陰性，右側巴氏征陽性。NIHSS評分3分，洼田飲水試驗1級。請介入科會診，建議患者完善血管相關檢查，患者既往心臟留置金屬支架，（咨詢當時管床醫(yī)師）無法行核磁共振檢查，積極完善頭頸部64排CTA，繼續(xù)觀察病情變化。溶栓后查體本文檔共54頁；當前第14頁；編輯于星期二\21點47分腦血管CTA檢查本文檔共54頁；當前第15頁；編輯于星期二\21點47分CTA（08.06）：1.頸部動脈粥樣硬化；2.雙側上頜竇及篩竇少許炎癥；建議結合臨床。本文檔共54頁；當前第16頁；編輯于星期二\21點47分患者右側肢體力量明顯下降，右側感覺減退加重，言語含糊；神經(jīng)系統(tǒng)查體示:神志清，精神差，運動性失語，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，額紋對稱，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射正常，左側肌張力正常，右側肌張力下降，左側肢體肌力5級，右側肢體肌力2+級，右側偏身感覺減退，左側巴氏征陰性，右側巴氏征陽性；NIHSS評分12分。08.0618:20病情變化本文檔共54頁；當前第17頁；編輯于星期二\21點47分08.0618:20病情變化本文檔共54頁；當前第18頁；編輯于星期二\21點47分頭顱CT(08:0618:38):1.左側額頂葉團片狀高密度影，右側枕部顱骨內板下、縱裂池、雙側外側裂池、額葉、左側額顳葉部分腦溝內高密度，結合考慮：出血、其內部分造影劑滯留，建議結合臨床并復查。2.雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；3.雙側側腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；4.左側篩竇炎癥；建議結合臨床必要時高場MR檢查。本文檔共54頁；當前第19頁；編輯于星期二\21點47分08.0709:50復查CT本文檔共54頁；當前第20頁；編輯于星期二\21點47分頭顱CT：1.左側額顳頂葉腦出血，較前進展；2.雙側側腦室積血，較前新發(fā)；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前進展；4.雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；5.雙側側腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；6.左側篩竇炎癥；建議結合臨床復查。7.雙肺背側墜積性肺炎；8.雙側胸膜增厚；9.心臟體積增大，冠脈支架術后，主動脈硬化；10.膽囊壁明顯增厚，建議腹部檢查。本文檔共54頁；當前第21頁；編輯于星期二\21點47分患者嗜睡，神經(jīng)外科會診，診斷:腦出血破入側腦室，建議:患者血腫過多，中線偏移，建議手術，患者家屬商量后同意轉科手術治療。08.08轉科手術治療本文檔共54頁；當前第22頁；編輯于星期二\21點47分08.0811：04術后復查CT本文檔共54頁；當前第23頁；編輯于星期二\21點47分頭顱CT：1.左側額顳頂葉腦出血術后復查，范圍較前增大，其內積氣；2.雙側側腦室積血，較前相仿；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前相仿；4.雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；5.雙側側腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；6.左側篩竇炎癥；建議結合臨床復查；7.頸部CT平掃未見明顯異常8.右肺背側墜積性肺炎；9.雙側胸膜增厚；10.心臟體積增大，冠脈支架術后，主動脈硬化；11.膽囊壁明顯增厚，建議腹部檢查。本文檔共54頁；當前第24頁；編輯于星期二\21點47分發(fā)病入院入科開始溶栓溶栓結束發(fā)現(xiàn)出血轉出手術07:3009:5010：1510:3011:3018:20140min165min11:20180min51h50min患者病情過程時間節(jié)點240min10h50min08.08.08.06.本文檔共54頁；當前第25頁；編輯于星期二\21點47分問題11.OTT180min,DNT40min;2.無溶栓禁忌癥；3.標準劑量阿替普酶；怎么來預測出血可能的風險呢？溶栓后出現(xiàn)癥狀性腦出血本文檔共54頁；當前第26頁；編輯于星期二\21點47分本文檔共54頁；當前第27頁；編輯于星期二\21點47分溶栓后出血預測相關研究1.MSS:MulticenterStrokeSurvey;2.HAT:HemorrhageAfterThrombolysis;3.SEDAN:bloodSugar,Earlyinfarctsigns,(hyper)Densecerebralarterysign,Age,NIHstrokescale;4.GRASPS:Glucoseatpresentation,Race(asian),Sex(male),systolicbloodPressureatpresentation,Severityofstrokeatpresentation(NIHStrokescale);5.SITS-MOST:SafeimplementationofThrombolysisinStroke-MonitoringStudy;6.SPAN:StrokePrognosticationusingAgeandNIHStrokeScale;本文檔共54頁；當前第28頁；編輯于星期二\21點47分本文檔共54頁；當前第29頁；編輯于星期二\21點47分本文檔共54頁；當前第30頁；編輯于星期二\21點47分本文檔共54頁；當前第31頁；編輯于星期二\21點47分本文檔共54頁；當前第32頁；編輯于星期二\21點47分所有SEDAN評分的參數(shù)和房顫對于癥狀性腦出血能做出明顯的預測。本文檔共54頁；當前第33頁；編輯于星期二\21點47分國內相關報道房顫史，腦白質疏松性改變，大面積腦梗死是溶栓后繼發(fā)HT的危險因素。本文檔共54頁；當前第34頁；編輯于星期二\21點47分討論--預測溶栓后出血的相關因素1.根本性腦實質損害，微血管病變（年齡，高血壓和糖尿病史-血糖為標準）；2.急性腦實質損傷程度（CT顯示及達到相應程度，NIHSS評分和OTT）；3.凝血過程相關（血小板計數(shù)，使用抗血小板聚集劑，患者體重及應用阿替普酶劑量；4.體檢因素（收縮壓）；5.性別和種族;6.房顫本文檔共54頁；當前第35頁；編輯于星期二\21點47分問題2上述風險預測是否適用于中國人？NINDS和ECASS都是歐美研究本文檔共54頁；當前第36頁；編輯于星期二\21點47分本文檔共54頁；當前第37頁；編輯于星期二\21點47分年齡：67ys11，NIHSS：627，血糖；151mg/ml8，血壓：135mmHg14，種族：亞裔9，性別：男4，總分73該患者GRASPS評分本文檔共54頁；當前第38頁；編輯于星期二\21點47分預測出血風險，約為10%（基于NINDS標準）約為10%（基于ECASS標準）約為5%（基于SITS標準）本文檔共54頁；當前第39頁；編輯于星期二\21點47分年齡：67ys1，NIHSS：60，血糖：8.41，血小板計數(shù)：1421；總分3該患者MSS評分本文檔共54頁；當前第40頁；編輯于星期二\21點47分預測出血風險，超過10%（基于NINDS標準）接近10%（基于ECASS標準）約為5-10%（基于SITS標準）本文檔共54頁；當前第41頁；編輯于星期二\21點47分GRASPS和MSS對中國人預測溶栓后出血風險價值較高；MSS針對NINDS和ECASS標準更為適用，GRASPS則對于STIS-MOST概念有更好的預測價值?；谏鲜鲈u分系統(tǒng)分析，預測該患者出血風險高于平均rt-PA溶栓后出血風險的3%。討論本文檔共54頁；當前第42頁；編輯于星期二\21點47分問題3如果風險預測提示有較高出血風險，是否要更改溶栓治療計劃？本文檔共54頁；當前第43頁；編輯于星期二\21點47分同時，我們必須承認溶栓后出血預測評分的局限性，目前沒有證據(jù)支持針對高出血風險的住院患者放棄溶栓治療，因為溶栓治療證實有效。通過深入調控危險因素，如血糖、血壓，和對溶栓后管理的警示，那些有高出血風險的患者也能最大程度獲益。本文檔共54頁；當前第44頁；編輯于星期二\21點47分目前，這些確定的因素并不能阻止醫(yī)師依據(jù)現(xiàn)有指南采取溶栓治療，這些可能是高危風險預測因素，而不是與腦出血相關的因果條件。本文檔共54頁；當前第45頁；編輯于星期二\21點47分急性缺血性卒中靜脈溶栓出血轉化科學聲明本文檔共54頁；當前第46頁；編輯于星期二\21點47分通過得分預測腦出血絕對風險上升，并不能說明放棄溶栓是合理的?；谠u分系統(tǒng)預測腦出血高?；颊咭廊豢赡軓娜芩ㄖ蝎@益。然而，腦出血預測評分系統(tǒng)也是值得商榷的，不能用于選擇溶栓患者。本文檔共54頁；當前第47頁；編輯于星期二\21點47分雖然靜脈rt-PA溶栓可增加嚴重出血風險，但整體不增加死亡率，反而可明顯降低死亡和殘疾比例。目前不建議作為排除溶栓或事后評價某個患者是否應該溶栓的工具。中國急性卒中溶栓專家共識本文檔共54頁；當前第48頁；編輯于星期二\21點47分討論1.目前sICH風險預測評分具有相似的預測值，但對評分預測絕對sICH風險高的患者如果不進行溶栓治療，患者可能會獲得很差的預后。2.多組指南認為，sICH評分為高危的患者仍可能從阿替普酶治療中獲益。3.sICH預測評分不能用于選擇溶栓患者，僅適用于評估患者預后、幫助指導患者及家庭成員的期望值、判斷阿替普酶