口服降糖藥物選擇

關(guān)于口服降糖藥物選擇第1頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第2頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三口服藥物的應(yīng)用對象和時機（一）

什麼時候應(yīng)用口服降血糖藥物？

1）2型糖尿病患者在飲食控制和運動治療4-6周效果不好時使用(約有20%可良好控制）

2）初次發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病如果血糖超過11.1mmol/L?？稍陲嬍澈瓦\動的配合下立即開始使用口服藥物（近來也建議胰島素治療）

3）1型糖尿病在飲食、運動和胰島素治療的情況下，血糖仍控制不理想或有波動時第3頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三口服藥物的應(yīng)用對象和時機（二）

什麼情況下不用口服藥治療？

1）1型糖尿?。▎斡茫?/p>

2）2型糖尿病口服藥物無法控制血糖時

3）2型糖尿病并發(fā)嚴重腎病、視網(wǎng)膜病變等

4）糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、嚴重感染等

5）糖尿病患者中等以上手術(shù)

6）糖尿病妊娠、分娩。

第4頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三口服藥物種類（一）

口服降糖藥物主要有五個不同的類型：

＊磺脲類降糖藥物

＊雙胍類降糖藥物

＊餐時血糖調(diào)節(jié)劑-諾和龍、唐力

＊a-葡萄糖苷酶抑制劑

＊胰島素增敏劑現(xiàn)在在臨床上根據(jù)不同藥物對血糖水平的影響，以及產(chǎn)生低血糖的危險性，這些藥又可以被分為"降糖藥物"及"抗高血糖藥物"第5頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類降糖藥物的作用機制、適應(yīng)證、禁忌證或不適應(yīng)證作用機制：刺激體內(nèi)胰島素分泌，增加身體內(nèi)其他組織對胰島素作用的反應(yīng)(GluT4)。適應(yīng)證：2型糖尿病用飲食和運動治療血糖控制不理想者。第6頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類降糖藥物的禁忌癥或不適應(yīng)證：1.1型糖尿??；2.2型糖尿病細胞功能衰竭者；3.2型糖尿病合并急性嚴重代謝紊亂（如酮癥酸中毒或高滲性昏迷）；4.2型糖尿病病人伴應(yīng)急狀態(tài)者（如嚴重感染、急性心肌梗死、嚴重創(chuàng)傷及手術(shù)期間和妊娠及哺乳期；5.已有明顯心、肝、腦、腎、眼部并發(fā)癥者；6.對磺脲類藥物過敏或有嚴重不良反應(yīng)者。第7頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物的種類第一代—甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其作用時間長，副作用大、目前已很少選用。第二代—格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）、格列齊特（達美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平）第三代—格列美脲（迪北、亞莫利）第8頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類降糖藥物的主要特點及應(yīng)用名稱片劑量（mg）劑量范圍（mg）服藥次數(shù)每天作用時間（h）腎臟排泄（%）第一代

D860500500-30002-36-12100%

氯磺丙脲250100-500160

第二代

優(yōu)降糖2.5-51.25-201-216-2450美吡達52.5-301-212-2489達美康8040-2401-212-2480格列喹酮3030-1801-25第三代格列美脲11-8110-2060第9頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物作用強弱比較

常見的磺脲類降糖藥物的強弱比較依次為亞莫利：格列美脲優(yōu)降糖：格列苯脲美吡達：格列吡嗪，迪沙片等達美康：格列齊特糖適平：格列喹酮

D860：

第10頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺酰脲類的選擇：

要考慮藥物的作用強度、作用時間長短、代謝及排泄途徑、不良反應(yīng)、病人年齡、活動強度等。

長效：優(yōu)降糖（作用最強）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易寧、格列美脲。

中效：達美康、克糖利、糖適平（對腎臟影響較輕）。

短效：D860、美吡達第11頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物的降糖特點

適合比較消瘦的2型糖尿病患者。降糖作用相對較強，容易發(fā)生低血糖?？梢园l(fā)生失效?？梢猿霈F(xiàn)過敏現(xiàn)象。第12頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物的失效

原發(fā)性失效：初次使用就沒效。繼發(fā)性失效：起初有效，后來漸漸沒效。失效后怎麼辦？聯(lián)用其他藥。換更強的磺脲藥。胰島素治療！第13頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物的臨床應(yīng)用（一）目前臨床上應(yīng)用的絕大多數(shù)是第二代磺脲類藥物，其特點為：1）降糖強度是第一代磺脲類的數(shù)十倍乃至數(shù)百倍，因而劑量減少。2）毒副作用明顯降低。3）作用時間均為中長效，每天用藥1-2次。4）較少受其他藥物影響而引起低血糖。5）失效率低于第一代。6）具有降血糖以外的作用：調(diào)節(jié)血脂、減少血小板的粘附與聚集、降低血液粘稠度、逆轉(zhuǎn)糖尿病病人血管基底膜的增厚等。第14頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物的臨床應(yīng)用（二）從理論上說各種藥物的降糖機制基本一致，雖存在作用強度的差別（格列美脲最強），但作用強的片劑量較小，作用弱的片劑量較大，因而相同片數(shù)的各種磺脲類藥物臨床效能大致相同，各種磺脲類藥物最大劑量時降糖作用也大致一樣。建議從小劑量開始，早餐前半小時一次服用，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，劑量大時改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達到良好控制。第15頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物的臨床應(yīng)用（三）雖然一般參考書均列出了各種磺脲類藥物每天的劑量范圍，但一般每天劑量用到4片，若血糖控制仍不理想則宜加用其他口服降血糖藥及/或胰島素，進一步增加磺脲類藥物的劑量往往降糖作用不一定增加，反而容易出現(xiàn)繼發(fā)失效。第16頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物的臨床應(yīng)用（四）各種第二代磺脲類藥物大同小異。一般來說，格列本脲作用強、價廉，但容易引起低血糖，老年人及肝腎心腦功能不好者慎用；格列吡嗪、格列齊特、格列波脲和格列喹酮作用溫和，較適用于老年人；輕度腎功能減退（肌酐清除率60ml/min）幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減退（肌酐清除率30-60ml/min）宜選用格列喹酮，重度腎功能減退（肌酐清除率30ml/min）格列喹酮也不宜選用。第17頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三其他藥物對磺脲類藥物作用的影響增強磺脲類藥物降糖作用的藥物：水楊酸制劑、消炎痛、磺胺類、青霉素、氯霉素、酒精、雷尼替丁、西米替丁、抗凝藥物、丙磺舒、別嘌呤醇、安妥明、受體阻滯劑、利血平、呱已啶、可樂寧等。降低磺脲類降血糖作用的藥物：苯巴比妥、利福平、噻嗪類利尿劑、呋塞咪、糖皮質(zhì)激素等第18頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三雙胍類藥物作用機理

(1)抑制腸吸收葡萄糖?？诜堤庆`后可改善口服葡萄糖耐量，但對靜脈葡萄糖耐量試驗無影響，且口服后血漿胰島素濃度不高，故非刺激胰島素釋放所致，可能是抑制腸對葡萄糖的吸收。2)增加周圍組織利用葡萄糖。雙胍類降糖藥可增高肌細胞膜對葡萄糖的通透性，加強胰島素與受體結(jié)合后進入細胞的作用。增加周圍組織對胰島素的敏感性。(3)抑制肝糖異生，抑制肝糖輸出。(4)對肥胖患者有一定的減肥作用。第19頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三雙胍類藥物作用特點

降糖作用相對緩和。低血糖發(fā)生少。胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。乳酸酸中毒。（一種嚴重的藥物急性并發(fā)癥，需醫(yī)院緊急搶救，直接威脅生命。）第20頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三雙胍類藥物種類

苯乙雙胍——降糖靈，價格便宜；容易產(chǎn)生嚴重的乳酸酸中毒；國外已經(jīng)徹底禁用；國內(nèi)因其價格便宜仍在使用；對肝、腎功能不好者年老體衰者應(yīng)禁用；25mg/片，每日最大劑量3片二甲雙胍——降糖片，進口藥物有美迪康和迪化糖錠，格華止。降糖片0.25g/片，最大劑量6片/日。美迪康0.5g/片，最大劑量3片/日。迪化糖錠0.5/片，最大劑量3片/日。有一定胃腸反應(yīng)，多數(shù)患者1-2周后反應(yīng)消失。乳酸酸中毒的發(fā)生少，比較安全。價格較高。服用方法：進餐中間服用或餐后立即服用。第21頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三雙胍類藥物的適應(yīng)證

(1)2型糖尿病患者，特別是偏肥胖而不能通過飲食控制及運動治療控制的高血糖患者。(2)已用磺脲類藥物或已經(jīng)運動治療失效者。(3)對1型糖尿病者波動較大，可試用雙胍類而減少胰島素劑量，減少血糖波動性。(4)對采用較小劑量胰島素(每日20U以下)治療的病人，需采用口服藥治療，而對磺脲類有過敏反應(yīng)或失效時可試用。(5)對胰島素抗藥性病人，用雙胍類可減少劑量或防止高血糖及酮癥。(6)對2型糖尿病肥胖者可與磺脲類降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，以減輕體重；治療IGT第22頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三雙胍類降糖藥物的禁忌證或不適應(yīng)證1型糖尿病不宜單獨使用本藥；如肝、腎、心、肺功能減退及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營養(yǎng)不良、消瘦者不宜使用本藥。2型糖尿病合并急性嚴重代謝紊亂、嚴重感染、外傷、大手術(shù)和妊娠等；對藥物過敏或有嚴重不良反應(yīng)者以及活動性潰瘍病者。第23頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機制、

禁忌證或不適應(yīng)證作用機制：抑制小腸粘膜的-葡萄糖苷酶，從而抑制小腸淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收，推遲碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。禁忌證或不適應(yīng)證：1）不能單獨應(yīng)用治療1型糖尿病和重型2型糖尿??；2）慢性腹瀉、慢性胰腺炎、消化性潰瘍、嚴重胃腸功能紊亂者、；3）妊娠和哺乳期婦女慎用、兒童青少年禁用；4）糖尿病酮癥酸中毒。第24頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三-葡萄糖苷酶抑制劑的適應(yīng)證適應(yīng)證：1）2型糖尿?。簡为殤?yīng)用治療輕型、空腹血糖正常、餐后血糖增高的病人；與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療較重型或磺脲類、雙胍類藥物繼發(fā)失效的病人。2）1型糖尿?。号c胰島素聯(lián)合應(yīng)用可改善血糖控制，并可減少低血糖癥（特別是夜間低血糖癥）的發(fā)生。3）治療IGT：預(yù)防其向糖尿病發(fā)展；4）反應(yīng)性低血糖癥：如胃排空過快、IGT或功能性低血糖癥等。第25頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三-葡萄糖苷酶抑制劑的種類目前在臨床上應(yīng)用的有阿卡波糖（拜糖蘋，卡博平，是一種假性四糖，不影響磺脲類藥物、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的吸收，膽酸樹脂、抗酸藥、粘膜吸附劑和消化酶制劑可降低其作用）、伏格利波糖（倍欣，是一種選擇性雙糖水解酶抑制劑）和米格列醇。第26頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三-葡萄糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用阿卡波糖：每片50mg，每天3次，每次1-2片。伏格列波糖：每片0.2mg，每天3次，每次1片。米格列醇：每片50mg，每天3次，每次1-2片。本類藥物主要作用部位在小腸，均應(yīng)在開始進餐時服用（吃第一口飯的同時，嚼碎藥物咽下）；從小劑量開始，觀察血糖控制及胃腸反應(yīng)逐漸增加劑量；膳食中碳水化合物含量超過50%時藥物療效較好。第27頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三非磺酰脲類胰島素促分泌劑

的作用機制及特點主要作用部位在胰腺；快進快出，刺激胰腺分泌更多的胰島素，有效降低血糖水平，模擬生理性胰島素分泌；進餐服藥，不進餐不服藥，提供糖尿病患者靈活方便的服藥方式。第28頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三非磺酰脲類胰島素促分泌劑的種類氯茴苯酸類：瑞格列奈（諾和龍、孚來迪），餐前10分鐘內(nèi)服用。劑量范圍是0.5-16mg/日。苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐前5-10分鐘內(nèi)服用。第29頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三非磺酰脲類胰島素促分泌劑的適應(yīng)證、

禁忌證或不適應(yīng)證適應(yīng)證：2型糖尿病經(jīng)過飲食、運動不能滿意控制者禁忌證或不適應(yīng)證：1）已知對瑞格列奈或那格列奈中的任何賦型劑過敏的患者；2）1型糖尿?。?）糖尿病酮癥酸中毒；4）妊娠或哺乳婦女；5）12歲以下的兒童；6）嚴重腎功能或肝功能不全的患者等。第30頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三胰島素增敏劑的種類、作用機制（一）種類：有環(huán)格列酮、吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）、恩格列酮、曲格列酮、羅格列酮（文迪雅）等，現(xiàn)臨床上主要有羅格列酮、吡格列酮。作用機制：改善胰島素抵抗，發(fā)揮降糖、降脂的作用。第31頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三胰島素增敏劑的種類、作用機制（二）在2型糖尿病和肥胖患者，它們能促進胰島素刺激的葡萄糖利用。沒有胰島素存在時，它們不具有降血糖的作用，在非糖尿病人中不會引起低血糖。它們與胰島素和或雙胍類合用時，能進一步改善2型糖尿病病人地血糖控制。噻唑烷二酮類藥物能使糖耐量異常者恢復(fù)正常，因此，它們可能具有延緩糖尿病發(fā)展的作用。還有抗氧化作用及抑制血管平滑肌細胞生長和內(nèi)膜增殖，有益于防治動脈粥樣硬化和大血管病變。第32頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三胰島素增敏劑作用“一石多鳥”

胰島素抵抗是既是2型糖尿病的根本病因，又是心、腦血管疾病的共同根源。胰島素增敏劑既可通過改善血糖控制減少微血管病變，還可通過改善胰島素抵抗而減少心、腦大血管病變，達到“一石多鳥”的效果。第35頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三胰島素增敏劑的適應(yīng)證2型糖尿病：單獨或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用對肥胖病人和嚴重胰島素抵抗的病人效果較好；對體內(nèi)胰島素分泌量極少的病人往往原發(fā)治療無效，大約占20%-30%。與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可減少1型糖尿病和需用胰島素的2型糖尿病患者的胰島素劑量。治療IGT，預(yù)防其向糖尿病進展。非糖尿病胰島素抵抗狀態(tài)，如肥胖、高血壓、多囊卵巢綜合征等。第36頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三胰島素增敏劑的禁忌證或不適應(yīng)證不能單獨應(yīng)用治療1型糖尿??；在肝臟代謝，主要從膽汁排出，肝病者慎用；血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高者（高出正常水平上限的2.5倍，應(yīng)停藥）；對本品及其輔助成分過敏者禁用。不能用于糖尿病酮癥酸中毒的治療；心功能不全者慎用；妊婦、哺乳婦女、18歲以下病人；第37頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三胰島素增敏劑的臨床應(yīng)用羅格列酮（文迪雅）：每片4mg，每天一次，如治療需要，每天劑量可增至8mg?？崭够蜻M餐時（餐前餐后）均可服用。吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）：每片15mg，每天15-30mg（不宜超過45mg），一日一次即可發(fā)揮最佳療效，且與進食無關(guān)。第38頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三口服藥物的聯(lián)用

磺脲類+雙胍類磺脲類+胰島素磺脲類+-葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類+雙胍類+-葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類+胰島素增敏劑雙胍類+-葡萄糖苷酶抑制劑雙胍類+胰島素增敏劑（腎損時例外）雙胍類+非磺酰脲類胰島素促分泌劑雙胍類+胰島素非磺酰脲類胰島素促分泌劑+-葡萄糖苷酶抑制劑-葡萄糖苷酶抑制劑+胰島素增敏劑-葡萄糖苷酶抑制劑+胰島素胰島素增敏劑+胰島素

第40頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)體型選擇藥物

對于超重和肥胖的2型糖尿病患者來說，應(yīng)首先考慮選用雙胍類藥物，如二甲雙胍（格華止）。在英國進行的一項長達30余年的大型臨床研究支持。對于體型正常的患者來說，控制體重同樣重要。二甲雙胍（格華止）較其它降糖藥在這方面的作用更為突出。因此，對于正常體重的糖尿病患者來說，二甲雙胍（格華止）也不失為一種好的選擇。由于磺脲類藥物和胰島素能促進血糖的轉(zhuǎn)化吸收，有一定的增加體重的功效，因此體型偏瘦的患者可選用磺脲類藥物或其它降糖藥合用胰島素進行治療。第41頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三正確使用藥物，防止低血糖的發(fā)生

磺脲類是胰島素刺激劑，故有低血糖反應(yīng)；一般地說，短中效磺脲類（D860）較少并發(fā)低血糖，即使發(fā)作，病情也較輕，持續(xù)時間也較短；長效磺脲類如格列本脲（優(yōu)降糖）、氯磺丙脲較易并發(fā)低血糖，所以各磺脲類藥物均應(yīng)從小劑量開始治療，逐步增加劑量。不要同時使用兩種磺脲類藥物，因為這不僅不會提高療效，反而會使藥物在體內(nèi)蓄積，引起低血糖。磺脲類（達美康、瑞易寧等）與二甲雙胍（格華止）或阿卡波糖（拜唐蘋）聯(lián)合應(yīng)用時，要及時降低劑量，以防出現(xiàn)低血糖。肝、腎功能不全的糖尿病患者易并發(fā)低血糖，可考慮使用格列本脲、糖適平，但同時應(yīng)用其他藥物時，如水楊酸類、普萘洛爾（心得安）、磺胺類、保泰松等，能增加格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）的作用。雙胍類（格華止）及葡萄糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）單獨應(yīng)用一般不會引起低血糖。第42頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)空腹血糖的測定結(jié)果來選擇藥物（一）

根據(jù)空腹血糖的測定結(jié)果來選擇降糖藥是一種簡便易行的方法。若空腹血糖小于7.8mmol/L，首先選用不致低血糖的藥物：二甲雙胍（格華止）、阿卡波糖（拜唐蘋）。如果您以餐后高血糖為主，更適合服用阿卡波糖（拜唐蘋）。在治療之初，可采用中等劑量：二甲雙胍（格華止）每次250－500mg一日3次，或阿卡波糖（拜唐蘋）每次50mg一日3次。第43頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)空腹血糖的測定結(jié)果來選擇藥物（二）

若空腹血糖在7.8－11.1mmol/L之間，如果體型正?；蛳?，您可選用小劑量的磺脲類降糖藥，如格列吡嗪（瑞易寧）控釋片5mg或格列美脲0.5－2mg每日1次，或格列齊特（達美康）每次40mg或美吡達每次2.5mg或優(yōu)降糖每次1.25mg，每日2次；如果您嚴重肥胖，適宜選用二甲雙胍（格華止），每天1500－2500mg，分三次服用。第44頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)空腹血糖的測定結(jié)果來選擇藥物（三）

若您的空腹血糖超過11.1mmol/L，選擇藥物同上面一樣，但劑量需要加大：格列吡嗪（瑞易寧）控釋片每日5－10mg、或格列美脲每日4mg、或格列齊特（達美康）每日160mg或優(yōu)降糖每日5mg、或二甲雙胍（格華止）每天1500－2500mg。在選用磺脲類降糖藥物時，要警惕發(fā)生低血糖反應(yīng)。如果血糖更高，則應(yīng)該首選注射胰島素。第45頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三糖尿病人不宜用哪些藥

（一）除掌握適應(yīng)癥外，聯(lián)合用藥也不能掉以輕心，否則會降效、失效，甚至使病情加劇惡化。某些藥物本身具有升高血糖的作用，例如潑尼松、去炎松和醋酸可的松，氫化可的松及地塞米松、培他米松等，均能增加肝糖元，促使血糖升高。如果將它們與降糖藥合用，即可產(chǎn)生對抗作用，使療效降低。又如速尿、利尿酸、氯噻酮、雙氫氯噻嗪等，能抑制胰島素的分泌，使血糖升高，甚至發(fā)生昏迷。再如氯丙酸、非那根、泰爾登、奮乃靜、三氟拉嗪，以及甲碘安、促甲狀腺激素等，也有類似情況，故不宜合用第46頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三糖尿病人不宜用哪些藥

（二）本育齡婦女應(yīng)用雌激素、黃體酮口服避孕藥，對降糖藥也有降效作用，需改用其它避孕藥。另有一些藥物與口服降糖藥或胰島素合用，能相互干擾，影響療效，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

糖尿病人患肺結(jié)核時，若將甲糖寧（D860）與異煙肼、利福平合用，后者會促使肝臟分泌較多藥酶，加速甲糖寧的代謝與排泄，使糖尿病惡化，可導(dǎo)致昏迷，故需改用鏈霉素、氮硫脲，對氨基水楊酸鈉治療結(jié)核病。糖尿病人因腸道感染使用氯霉素，后者能抑制肝內(nèi)藥酶的活性，使口服降糖藥代謝減慢，易引起低血糖四環(huán)素、土霉素、慶大霉素，卡那霉素等與降糖靈合用，可產(chǎn)生大量乳酸，釀成酸中毒，甚至有生命危險，故需改用其他抗菌藥物治療。

第47頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三糖尿病人不宜用哪些藥

（三）本糖尿病人患風(fēng)濕熱時，若將阿司匹林與優(yōu)降糖、甲糖寧、氯磺丙脲等聯(lián)用，阿斯匹林既能置換口服降糖藥，使血藥濃度增大，又能減慢降糖藥的代謝與排泄，再則阿司匹林本身也有降糖作用，以致發(fā)生低血糖昏迷，故宜改用萘普生治療風(fēng)濕病。糖尿病人患血栓性靜脈炎時，若將甲糖寧與雙香豆素同服，甲糖寧可置換后者，使其濃度增大，引起出血；而雙香豆素又能抑制甲糖寧的代謝與排泄，使其半衰期由原來的5小時延長到18小時，易發(fā)生低血糖。優(yōu)降糖、氯磺丙脲與雙香豆素聯(lián)用也有類似情況，故不宜合用。糖尿病兼支氣管炎的病人，若將甲糖寧與磺胺藥新諾明合并應(yīng)用，會使血中降糖藥濃度增加，可出現(xiàn)低血糖，故二藥應(yīng)間隔使用第48頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三糖尿病病人用藥期間不宜飲酒糖尿病人在用藥期間，飲酒極為有害，酗酒會抑制肝內(nèi)藥酶的活性，使胰島素與口服降糖藥引起嚴重的低血糠，甚至死亡；少量多次飲酒卻能促使藥酶分泌，使降糖藥加速代謝，降低療效。同時酒精的中間代謝產(chǎn)物如乙醛的氧化受到降糖藥的影響，能使血液中乙醛濃度增高，產(chǎn)生毒性反應(yīng)，如搏動性頭痛、惡心嘔吐、出汗口渴、心動過速、呼吸急促、血壓下降等，甚至休克，因此必須禁酒。

第49頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三口服藥物的服用時間

磺脲類：餐前20-30分鐘雙胍類：進餐中或吃飯后緊接著服糖苷酶抑制劑：吃第一口飯時嚼服促胰島素分泌劑：餐前15分鐘或餐前即時服第50頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三口服降糖尿病藥的合理使用1.了解病情

1）了解禁忌癥，如：肝、腎功能損害、妊娠等，掌握適應(yīng)證。

2）注意特殊情況：妊娠、老年或少年、活動強度、飲酒史、體重等。

3）注意慢性并發(fā)癥或夾雜癥及治療。2.了解飲食習(xí)慣，包括總熱量、比例和分配。3.了解藥物特性，正確用藥。4.血糖監(jiān)測不要忽視凌晨和睡前時相。

1）低血糖；2）反應(yīng)性高血糖；3）黎明高血糖現(xiàn)象第51頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三水能載舟，亦能覆舟

—不容忽視的藥物副作用

第52頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類降糖藥物的副作用（一）消化系統(tǒng)癥狀：一些病友可出現(xiàn)便秘、腹瀉、燒心飽脹、食欲減退、惡心或痙攣性腹痛等癥狀。這些副作用都比較輕微，通常會在長期服用后消失。偶見肝功能損害、膽汁淤積性黃疸。皮膚過敏反應(yīng)：磺脲類藥物可引起皮疹、瘙癢和尋麻疹等輕微的皮膚反應(yīng)。常在服藥幾周后消失。如果有嚴重、持續(xù)的皮膚反應(yīng)，需與醫(yī)生聯(lián)系。另外，可能會對陽光敏感，可用防曬霜防皮膚被曬傷。第53頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類降糖藥物的副作用（二）酒精不耐受：任何一種磺脲類藥物都可發(fā)生酒精不耐受，服用氯磺丙脲或甲磺丁脲時尤為敏感。一些病友在飲用含酒精飲料或藥物，甚至極少量的酒精（比如，半杯葡萄酒）后10-30分鐘內(nèi)就會出現(xiàn)頭疼、顏面潮紅或麻刺感，他們也可能出現(xiàn)惡心、頭暈。這些癥狀有時會持續(xù)1小時。格列苯脲或格列美脲少有此類反應(yīng)。為了預(yù)防這種反應(yīng)，最簡單的就是避免飲酒。第54頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類降糖藥物的副作用（三）體重增加：對于某些應(yīng)用胰島素治療的病友，同時服用磺脲類藥物面臨的重要問題就是體重增加。避免體重增加的最好辦法是堅持嚴格的均衡、低脂飲食和規(guī)律的適當運動。第55頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類降糖藥物的副作用（四）低血糖反應(yīng)：是磺脲類藥物最常見而重要的副作用，常發(fā)生于老年病人或肝腎功能不全者，藥物劑量過大、體力活動過度、進食不規(guī)則、飲含酒精的飲料等為常見誘因糖尿病病人雖病程延長和自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對低血糖的對抗調(diào)節(jié)能力越來越差，低血糖的癥狀也越來越不明顯、越來越不易被察覺。第56頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類降糖藥物的副作用（五）低血糖反應(yīng)：嚴重低血糖反應(yīng)可誘發(fā)冠心病患者心絞痛或心肌梗死，也可誘發(fā)腦血管意外；反復(fù)或持續(xù)的低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷、甚至昏迷和死亡，應(yīng)予避免。格列本脲由于半衰期長，以及代謝產(chǎn)物也有降糖作用，較易引起低血糖，而且低血糖持續(xù)時間長、停藥后仍可反復(fù)發(fā)作，急診處理時應(yīng)足夠重視。格列美脲過量時低血糖反應(yīng)也可持續(xù)72小時，急診處理時應(yīng)予同樣重視。第57頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三磺脲類降糖藥物的副作用（六）血液系統(tǒng)：第一代磺脲類偶可引起白細胞減少、粒細胞缺乏、再生障礙性貧血、血小板減少、溶血性貧血等，第二代磺脲類極少引起血液系統(tǒng)毒性。心血管系統(tǒng)：正在受到醫(yī)學(xué)界的極大關(guān)注，目前比較公認的是格列本脲可降低心肌對抗缺血的能力，故老年人及有冠心病的病人應(yīng)慎用。第58頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三雙胍類降糖藥物的副作用（一）消化道反應(yīng)：口苦、金屬味、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，從小劑量開始，進餐時服藥，逐漸增加劑量可減少消化道不良反應(yīng)；皮膚過敏反應(yīng)：紅斑、尋麻疹等；第59頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三雙胍類降糖藥物的副作用（二）乳酸性酸中毒：為最嚴重的副作用，苯乙雙胍用量較大或老年病人、肝腎心肺功能不好及缺氧等患者易發(fā)生，國內(nèi)報道較少，與用藥較慎重，劑量較小有關(guān)。國外發(fā)生率為1/33000。二甲雙胍極少引起乳酸性酸中毒，但須注意嚴格按照推薦用法。乳酸性酸中毒的癥狀：極度虛弱、疲勞、無法解釋的肌肉疼痛、呼吸困難、上腹不適、周身發(fā)冷、頭昏、頭暈或心律不齊等。第60頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用消化道反應(yīng)：是其主要的副作用，由于碳水化合物吸收不良，被腸道菌叢代謝而引起腸鳴、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等，長期用藥或減少藥量可使之減輕。低血糖反應(yīng)：單獨應(yīng)用本類藥物很少發(fā)生，與其他降糖藥合用時可能發(fā)生，如發(fā)生低血糖反應(yīng)，必須靜脈注射葡萄糖治療，口服蔗糖溶液或進食復(fù)合碳水化合物不易糾正低血糖。其他如肝功能損害、皮膚過敏、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等極罕見。第61頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三瑞格列奈的副作用瑞格列奈易于耐受，在其一些藥物研究中，一些病友可出現(xiàn)輕微的流感樣癥狀或鼻腔分泌物增多，但是否由瑞格列奈引起，并不確切。由于瑞格列奈是一種新藥，服用的病友也比較少，副作用并未被完全了解。第62頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三噻唑烷二酮衍生物的副作用可出現(xiàn)輕度肝功能異常，用藥期間每1-2個月可復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶。有報道曲格列酮偶致嚴重肝功能損害，現(xiàn)臨床上已停用。單獨用本藥時不發(fā)生低血糖反應(yīng)，而與其他降糖藥合用時則可能發(fā)生，需密切觀察，及時調(diào)整藥物劑量。單獨使用或與其他降糖藥合用時，