多臟器功能衰竭

關(guān)于多臟器功能衰竭第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

多器官功能障礙(multipleorgandysfunction，MOD)與多器官衰竭(multipleorganfailure，MOF)是指平素健康的機體受致病因素突發(fā)性損傷后所致同一病理生理過程中兩個不同發(fā)展階段而引起的系列臨床綜合征，其預(yù)后也不盡相同。第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三將MOF者作為一種臨床綜合征始于70年代中期，在對主動脈瘤破裂術(shù)后并發(fā)癥的研究中首先描述了這個綜合征，提出了序貫性系統(tǒng)衰竭的概念。1975年Baue在此基礎(chǔ)上提出了多系統(tǒng)器官衰竭的命名建議，并為醫(yī)學(xué)界所采納。

第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三定義：

MOF是指疾病發(fā)生發(fā)展過程中短時間內(nèi)(〉24h)同時或序貫地出現(xiàn)兩個及兩個以上系統(tǒng)或器官功能的急性衰竭。早期臨床特征常被原發(fā)病所掩蓋，一旦明確多數(shù)病人已進入疾病晚期，死亡率極高。目前臨床資料顯示病變過程所波及的器官越多，死亡率越高，2個器官功能衰竭死亡率為50~60%，3個器官功能衰竭的死亡率達85%，而4個以上器官功能衰竭的死亡率幾乎達100%.第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

近年來隨著對MOF的研究深入和認識提高，1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會在芝加哥會議上共同倡議將MOF改名為多器官功能障礙綜合征(MODS)。從MOF到MODS的提出，不但是概念更新的過程，更主要的是對其病理生理認識的提高，使臨床更有時機、更加積極參與治療。目前MODS的概念已被更多的臨床工作者所接納。第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunction

syndrome，MODS)是指在某些疾病過程中某個正常器官不能維持自身的特定功能，短時間內(nèi)(〉24h)使多個器官功能受損，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種病理狀態(tài)。第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三MODS與MOF的區(qū)別在于受損器官功能的可逆性，dysfunction能較精確的反映器官功能、潛力逆轉(zhuǎn)及病變進展的性質(zhì)，在此階段，隨著臨床治療性干預(yù)，臟器功能的支持與調(diào)整，病情可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受損器官的功能可望得以恢復(fù)；failure為靜態(tài)概念，表現(xiàn)為量上的終結(jié)及程度上的不可逆性，即隨著病程的延長和病情的加重，MODS可發(fā)展為MOF。第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三病因

第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三一、感染

是引起MODS或MOF的最主要的病因，特別是全身性或局灶性的重癥感染，如菌血癥、敗血癥、腹腔膿腫、肺部感染、急性壞死性胰腺炎等。

二、嚴重的組織損傷或壞死

如嚴重的創(chuàng)傷、大型手術(shù)、病理產(chǎn)科、大面積燒傷等。

三、休克

某些類型休克是MODS或MOF的最常見病因，如感染性休克、失血性休克等。

四、ARDS或某些器官急性功能不全

五、缺血-再灌注損傷

心跳呼吸驟停復(fù)蘇后引起的“再灌注”損傷。

六、醫(yī)源性因素

某些疾病救治過程的措施不當，如大量輸液或輸血、不必要的高濃度吸氧、縮血管藥物的不準確使用、機械通氣方式的錯誤選擇、血液透析過程造成的不均衡綜合征等。第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

發(fā)病機理

一、缺血.再灌注損傷

二、炎性介質(zhì)的作用

三、微循環(huán)及細胞代謝障礙

第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三一、缺血.再灌注損傷

1、心臟呼吸驟停或多種因素所致的休克------心臟泵功能衰竭或有效循環(huán)血容量不足----心排量下降-----重要生命器官微循環(huán)灌注不良（機體可通過交感-腎上腺系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)致使血液中兒茶酚胺含量升高，引起末梢血管收縮，以利于血液再分布）---機體重要臟器的低灌注狀態(tài)-----組織發(fā)生缺血、缺氧、酸中毒、代謝障礙和能量產(chǎn)生不足-----組織細胞的功能受損------器官功能發(fā)生障礙或衰竭。

第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

2、當心肺復(fù)蘇術(shù)成功或休克被控制后血流動力學(xué)得以改善，遭受一定時間缺血的組織細胞恢復(fù)血流發(fā)生再灌注，大量Ca離子內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣超載，引起氧自由基大量生成和釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞腫脹，毛細血管管腔進一步狹窄或閉塞，剛剛重新獲得血液再灌注的組織細胞轉(zhuǎn)而又形成了少灌注或無灌注狀態(tài)，從而使組織損傷程度迅速增劇形成再灌注損傷。

氧自由基還能裂解及活化補體，激活吞噬細胞，促進炎性介質(zhì)的釋放，形成自身損傷性炎癥反應(yīng)綜合征，過度的全身炎癥反應(yīng)可造成遠距離的多器官功能障礙或衰竭。第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三ATP→ADP→AMP

缺↓血腺嘌呤核苷黃嘌呤脫氫酶（XD)期↓↓Ca2+次黃嘌呤核苷黃嘌呤氧化酶(XO）↓↓次黃嘌呤黃嘌呤+O2++H2O2

O2O2

黃嘌呤氧化酶再灌注期

尿酸+O2++H2O2OH-第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

炎性介質(zhì)的作用

機體多種內(nèi)源性炎性介質(zhì)的過度生成和釋放引起嚴重全身性炎癥反應(yīng)是MODS和MOF發(fā)生、發(fā)展過程中的最終的共同途徑，而這些炎性介質(zhì)依其發(fā)生作用的不同可分為兩類。

1.氧自由基和溶酶體酶這些物質(zhì)對細胞和細胞膜具有強烈的損傷作用，是直接引起全身性炎癥反應(yīng)和器官功能衰竭的物質(zhì)。2.細胞因子

第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

2.細胞因子包括腫瘤壞死因子-α，白細胞介素，干擾素、血小板活化因子、粒細胞-巨噬細胞集落剌激因子。細胞因子的大量釋放、相互作用血管內(nèi)皮細胞強烈炎性反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶過程機體重要器官的微血管內(nèi)形成廣泛的微血栓，導(dǎo)致血流分布異常和組織細胞通透性改變器官功能障礙，一旦某個器官的損害達到一定程度即可發(fā)生功能衰竭。這些介質(zhì)的激動和釋放不但加重了參與反應(yīng)的不同介質(zhì)的相互作用，并形成了一個呈失控狀態(tài)、逐級放大的連鎖反應(yīng)，造成遠距離組織細胞的進一步損害而形成了MODS或MOF。第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三三、微循環(huán)及細胞代謝障礙

1、從細胞和亞細胞水平研究發(fā)現(xiàn)，組織的低灌流、再灌注損傷及炎性介質(zhì)反應(yīng)都要嚴重影響和破壞細胞結(jié)構(gòu)，而其結(jié)果則使線粒體受損，影響氧化磷酸化過程，致使ATP生成減少，組織器官供能不足，引起功能障礙或衰竭。

2、在創(chuàng)傷或感染等病理狀態(tài)下，由于機體應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)活動亢進，加上炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng)導(dǎo)致機體處于一種特殊的高代謝活動中，因此機體分解代謝加強，消耗增加，從而也促進了器官功能的障礙和衰竭。第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三總之，MODS或MOF的形成往往是多因素的，炎癥反應(yīng)可以是激動的開始，也可能是最終的結(jié)果，各種炎性介質(zhì)在整個病理改變過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)二、受累器官的臨床表現(xiàn)三、MODS或MOF的某些共同特征第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

MODS或MOF的早期主要是以原發(fā)病為臨床表現(xiàn)，如果原發(fā)病來勢兇猛或者創(chuàng)傷較為嚴重時，常使MODS的早期癥狀和體征受掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)。因此，在有能誘發(fā)MODS的病因存在時，即應(yīng)高度警惕有發(fā)生MODS的可能。在治療過程中要注

意保護重要器官的功能。

第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

二.受累器官表現(xiàn)出的相應(yīng)改變

1、MODS最早受累及的臟器一般認為是肺，臨床上表現(xiàn)為發(fā)紺，并逐漸出現(xiàn)ARDS的癥狀和體征，外科患者易發(fā)生在術(shù)后2~3天。

2、其他受損臟器依次表現(xiàn)為肝臟和胃腸道，臨床上可出現(xiàn)黃疸、肝昏迷、嘔血或嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，出現(xiàn)黑便。隨后出現(xiàn)腎功能改變，臨床上表現(xiàn)為少尿、血尿或無尿，當其發(fā)生后病情常明顯惡化或急劇進展，在以休克為原發(fā)病時，腎功改變亦可能為最早期表現(xiàn)。

3、皮膚、粘膜有出血傾向或出現(xiàn)鼻衄，嚴重時常伴有DIC的改變。

4、影響腦功能者可出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷。部分病人可因心血管系統(tǒng)受影響而出現(xiàn)休克或心功能不全。

第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三三、MODS或MOF的某些共同特征

1.器官功能障礙或衰竭一般不是由于該器官的原發(fā)性損傷所引起。

原始病因→應(yīng)激→免疫預(yù)激→SIRS→感染→敗血癥→MODS→MOF。

2.在原發(fā)病變與器官功能障礙或衰竭發(fā)生之間常有數(shù)天的時間間隔。

3.MODS或MOF與創(chuàng)傷、失血、休克、感染等因素有特別密切的相關(guān)性。

4.全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)所致的MODS或MOF并不都有細菌學(xué)的證據(jù)，另外治療那些已存在的明確感染，并不一定能改善MOF的生存率.第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三SIRS的概念和定義：一、SIRS是由嚴重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床表現(xiàn)。二、符合下列2項或２項以上臨床表現(xiàn)者可診斷為SIRS:1、體溫>３８攝氏度或<３６攝氏度．２、心率>９０次/分。３、呼吸頻率>２０次/分或PaCO2<4.3KPa4、白細胞計數(shù)>１２×109

/L或<４×109

/L。三、在臨床上SIRS包括２種情況：１、由細菌感染引發(fā)的SIRS，確切的稱之為全身感染。２、非細菌感染病因如多發(fā)傷、組織損傷、燒傷、低血容量性休克、急性壞死性胰腺炎也同樣形成SIRS，其病原體不限于細菌。第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

細菌內(nèi)毒素易位定義：腸道細菌及內(nèi)毒素透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)（門靜脈循環(huán)及體循環(huán)）抵達遠隔器官的過程稱細菌及內(nèi)毒素易位。第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三易位必須具備的兩個病理條件：①腸道粘膜屏障功能的損害。②肝臟枯否氏細胞清除功能被阻斷。第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

5、持續(xù)的高代謝狀態(tài)使機體嚴重消耗，特別表現(xiàn)為蛋白營養(yǎng)不良及對外源性供能利用差。

“釋放依賴性氧消耗”第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷

第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三MOF的診斷標準是以各個單器官功能衰竭為依據(jù)的。

1.以3~5天通氣支持治療作為診斷呼吸衰竭的指標，其目的就在于排除那些急性損傷或大手術(shù)后通常只需要臨時性通氣支持的患者。

2.診斷肝功能衰竭，要求有高膽紅質(zhì)血癥與血清酶學(xué)增高兩者同時并存。目的在于排除有鈍性肝損傷所引起的短暫性血清酶學(xué)增高，以及有紅細胞溶解或血腫吸收等可能引起的短暫性膽紅質(zhì)增多。

3.應(yīng)激性胃腸道出血時，如果沒有可能按常規(guī)做內(nèi)窺鏡檢查，則應(yīng)激性潰蕩診斷多為推測性。

4.腎功能衰竭以血肌酐濃度為指標，無論創(chuàng)傷或感染者伴有血肌酐濃度增高者，即使尿量正常或出現(xiàn)多尿，亦可診斷為腎功能衰竭。第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三器官/系統(tǒng)MODSMOF肺低氧血癥、需機械通氣維持72h以上進行性加重的ARDS，并需要PEEP〉1000Pa，F(xiàn)iO2〉0.50

肝血膽紅素≥2-3mg或轉(zhuǎn)氨酶增高，超過正常一倍以上臨床出現(xiàn)黃疸，膽紅素≥8~10mg腎尿量〈500ml/d，或肌酐〉2~3mg需腎透析治療腸道腹脹，不能耐受進食5天以上;應(yīng)激性潰瘍出血，24h需輸血400ml以上上消化道出血，需輸血〉1000ml/24h，或內(nèi)鏡檢查/或手術(shù)證實有應(yīng)激性潰瘍心無心梗而致的低血壓或心臟指數(shù)〈2.oL/min.m2，或出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征低動力循環(huán)，對強心治療效果不佳，難以做出反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，譫妄昏迷血液系統(tǒng)PT，PTT延長25%以上，F(xiàn)DP陽性，Plt數(shù)〈50×109/LDICMODS與MOF的診斷標準第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

治療第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

目前臨床還缺乏對MODS和MOF的有效治療手段，重點強調(diào)預(yù)防為主的防治原則，在危重病人救治過程中高度警惕發(fā)生MODS的可能，對已發(fā)生功能障礙的器官給予必要治療干預(yù)或功能支持。對診斷明確的病人治療上要有整體觀念，對診斷不明確又需緊急處理的病人，治療上要盡可能考慮周全。在對局部病變進行治療時，要注意到對整體的影響，防止顧此失彼，避免醫(yī)源性因素造成不利影響。

第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三一、加強危重病人管理

要重視對危重病人的管理，對有發(fā)生MODS的高危病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)入ICU病房，給予必要監(jiān)測。注意各項監(jiān)測指標的變化，及時、有效地調(diào)整與治療任何一個首先發(fā)生功能障礙或衰竭的器官，盡量改善其功能狀態(tài)，阻止病理的連鎖反應(yīng)。

對于實施輔助呼吸、循環(huán)或者血透、血濾的危重病人要加強相關(guān)指標的監(jiān)測和處理，及時調(diào)整有關(guān)治療參數(shù)，注意輔助治療產(chǎn)生的副損傷。

第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、積極治療原發(fā)病和控制感染

積極治療原發(fā)病，去除病因，控制或預(yù)防感染，及時終止有可能造成MODS的觸發(fā)因素，有效預(yù)防及控制可能發(fā)生的并發(fā)癥。對合并感染的危重病人要首選廣譜有效抗生素，必要時可以聯(lián)合用藥，以擴大抗菌譜，可不必按正規(guī)抗生素使用原則逐步升級用藥，但應(yīng)注意預(yù)防二重感染。

對嚴重創(chuàng)傷或感染所致壞死組織要及時徹底清創(chuàng)，對腹腔感染性病變有手術(shù)指征時應(yīng)及早實施手術(shù)治療。

第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三三、合理的營養(yǎng)支持

危重病人的合理營養(yǎng)支持是疾病恢復(fù)的必要條件，尤其MODS、MOF病人獨特的代謝模式，使其對營養(yǎng)支持有特殊的要求。

由于此類病人常常存在胰島素拮抗和外源性胰島素利用障礙，使糖不能被充分利用，發(fā)生高糖血癥，因此，在供能營養(yǎng)比例上應(yīng)注意不要以碳水化合物為主要熱量來源，適當增加脂類的供給及氮的比例，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)的比例大致為4:3:3。這既保證熱量供給，也有利于促進機體蛋白質(zhì)的合成和補充。對條件